不同手術(shù)入路及鋼板放置位置治療外踝骨折的臨床研究

熊宏林，周述清，張孝華

踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%[1-2],外踝是最易累及的部位[3]。手術(shù)治療要求恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，而外踝的復(fù)位與固定是手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵[4]。以往外踝骨折手術(shù)多選擇外側(cè)入路，鋼板放置于外側(cè)，存在占位大、手術(shù)切口愈合不良等并發(fā)癥。近年來，不少學(xué)者采用腓骨后側(cè)入路顯露外踝，于腓骨后側(cè)放置鋼板固定骨折。為了評估兩種手術(shù)入路及鋼板放置位置治療外踝骨折的臨床效果，筆者設(shè)計了一個前瞻性、隨機對照試驗，將筆者醫(yī)院2014年1月—2016年1月收治的52例累及外踝的踝關(guān)節(jié)骨折患者，采取不同的手術(shù)方式，觀察術(shù)后并發(fā)癥等，評估踝關(guān)節(jié)功能，探討兩種手術(shù)方式的適應(yīng)證及優(yōu)缺點。

臨床資料

1 一般資料

符合納入標準的累及外踝的踝關(guān)節(jié)骨折患者共52例。腓骨外側(cè)入路組共29例，其中男性13例，女性16例；平均(39.8±14.2)歲；左側(cè)13例，右側(cè)16例；致傷原因：摔傷17例，高處墜落傷6例，道路交通傷6例；采用踝關(guān)節(jié)AO分型：A型4例，B型18例，C型7例。腓骨后側(cè)入路組共23例，其中男性9例，女性14例；平均(38.1±12.7)歲；左側(cè)11例，右側(cè)12例；致傷原因：摔傷14例，高處墜落傷5例，道路交通傷4例；采用踝關(guān)節(jié)AO分型：A型4例，B型14例，C型5例。

納入標準：單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折并累及外踝；患者對治療及試驗方案知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：(1)既往有踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史者；(2)既往有痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎病史者；(3)開放性損傷以及多發(fā)傷患者。

2 治療方法

2.1術(shù)前處理 完善踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及踝關(guān)節(jié)CT平掃、3D-CT重建，考慮合并韌帶斷裂時可完善踝關(guān)節(jié)MRI協(xié)助診斷。骨折移位不明顯的患者予以石膏托固定制動，移位明顯者則行患肢跟骨牽引，傷后早期冰敷，并抬高患肢以利于消腫，待患肢皮膚出現(xiàn)皺褶后行內(nèi)固定手術(shù)。綜合考慮患者骨折類型、全身情況等因素，擬定手術(shù)方案。均采用腰硬聯(lián)合麻醉。兩組患者手術(shù)均由高年資的醫(yī)師主刀完成。

2.2修復(fù)方法 (1)腓骨外側(cè)入路組：患肢上止血帶，取仰臥位或側(cè)臥位，先取腓骨外側(cè)直行切口，分離皮下，顯露復(fù)位骨折后，用腓骨外側(cè)解剖鋼板或1/3管狀鋼板固定；若合并后踝骨折，從腓骨與跟腱之間取小切口，撬撥復(fù)位后踝骨折塊，或閉合復(fù)位后踝骨折，并以1～2枚空心釘固定后踝；若合并內(nèi)踝骨折，可取內(nèi)踝直形或弧形切口復(fù)位骨折，以2～3枚空心釘固定；合并下脛腓聯(lián)合損傷，可在踝關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3cm處的腓骨外側(cè)鋼板上以拉力螺釘固定。(2)腓骨后側(cè)入路組：患肢上止血帶，取漂浮體位，患側(cè)在上，沿跟腱外側(cè)緣取縱行切口，逐層分離，保護小隱靜脈、腓腸神經(jīng)，將腓骨長短肌腱和踇長屈肌向后牽拉，顯露骨折斷端并復(fù)位，選用腓骨后側(cè)重建鋼板或1/3管狀鋼板放置在腓骨后方進行固定。將腓骨肌腱與踇長屈肌鈍性分離，顯露后踝骨折及下脛腓后韌帶，復(fù)位骨折塊并以空心釘或重建鋼板固定。合并內(nèi)踝骨折可屈膝，小腿內(nèi)收、外旋位再行內(nèi)踝切口，固定內(nèi)踝骨折。合并下脛腓聯(lián)合損傷，可在踝關(guān)節(jié)面近側(cè)2～4cm處由腓骨后外側(cè)向脛骨前內(nèi)側(cè)擰入1～2枚松質(zhì)骨螺釘[5]。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后24h內(nèi)予以冰敷，抬高患肢消腫，攝X線片了解內(nèi)固定物情況，術(shù)后第1天開始行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后第3天開始行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后1個月逐步患肢部分負重行走，術(shù)后3個月根據(jù)骨折愈合情況考慮完全負重行走。下脛腓聯(lián)合螺釘在患肢下地負重前取出?；颊咝g(shù)后1、2、3、6、12、18個月于門診隨訪攝片，了解內(nèi)固定位置及骨折愈合情況，并指導(dǎo)患者進行正確的康復(fù)訓(xùn)練。

3 評價指標

主要觀察指標：骨折愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后12個月時的踝關(guān)節(jié)功能。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分系統(tǒng)[6]，從患者的疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、步態(tài)、踝關(guān)節(jié)活動范圍、踝-后足穩(wěn)定性、足部對線等方面評估術(shù)后12個月時的功能恢復(fù)情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料兩組間比較先檢驗其是否滿足正態(tài)性及方差齊性，滿足則用t檢驗，不滿足則采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基礎(chǔ)資料比較

所有患者分別獲得12～18個月的隨訪，平均13.4個月?；颊呷朐旱绞中g(shù)治療的時間為4～7d，平均5.4d。兩組病例在性別構(gòu)成、年齡、致傷原因等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

2 骨折愈合時間

外側(cè)入路組(29例)及后側(cè)入路組(23例)骨折多數(shù)在治療后3個月左右愈合，其余患者骨折愈合時間為6個月內(nèi)，兩組典型病例手術(shù)前后X線片見圖1、2。

a b

圖1 腓骨外側(cè)入路組：患者女性，47歲，摔傷，右側(cè)三踝骨折。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后X線片

a b

圖2 腓骨后側(cè)入路組：患者女性，56歲，摔傷，左側(cè)三踝骨折。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后X線片

3 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者中分別有1例于術(shù)后2d出現(xiàn)手術(shù)切口紅腫，考慮淺表感染，經(jīng)抗感染、換藥治療后切口愈合。外側(cè)入路組中1例于術(shù)后5d出現(xiàn)傷口皮緣淺表壞死、發(fā)黑，鋼板外露，經(jīng)再次手術(shù)轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋后切口愈合，有5例螺釘尾端突出于皮下引起不適。后側(cè)入路組1例術(shù)后出現(xiàn)足外側(cè)皮膚感覺麻木，隨訪期間癥狀有好轉(zhuǎn)但未完全恢復(fù)正常；有2例術(shù)區(qū)疼痛，考慮并發(fā)腓骨肌腱腱鞘炎，于術(shù)后12個月左右取出內(nèi)固定。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.752)。

4 踝關(guān)節(jié)功能AOFAS踝與后足評分

治療后12個月時外側(cè)入路組評分為(84.83±7.26)分，其中優(yōu)9例，良15例，可5例，差0例，優(yōu)良率為83%；后側(cè)入路組評分為(84.26±6.44)分，其中優(yōu)7例，良13例，可3例，差0例，優(yōu)良率為87%。兩組病例踝關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 治療后12個月兩組患者踝關(guān)節(jié)功能AOFAS踝與后足評分

討 論

1 踝關(guān)節(jié)骨折對外踝骨折復(fù)位及固定要求

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨遠端和距骨構(gòu)成，踝穴則是由脛骨下關(guān)節(jié)面、腓骨下關(guān)節(jié)面構(gòu)成，AO組織[7]觀點認為踝穴的穩(wěn)定依賴于脛腓骨遠端的解剖關(guān)系、腓骨的正常長度以及下脛腓聯(lián)合的完整性。外踝骨折后，腓骨短縮旋轉(zhuǎn)畸形，踝穴變寬，距骨在踝穴內(nèi)失去穩(wěn)定，很容易發(fā)生傾斜和移位。因此，在治療踝關(guān)節(jié)骨折時，應(yīng)恢復(fù)腓骨解剖長度及其準確的解剖位置[8]。

2 兩種手術(shù)入路優(yōu)缺點比較

踝關(guān)節(jié)骨折中，Danis-Weber分型A型、Lauge-Hansen分型旋后-內(nèi)收型等骨折線位于下脛腓聯(lián)合下方的骨折類型，如果鋼板放置于腓骨外側(cè)，鉆孔時容易穿過兩層骨皮質(zhì)，損傷外踝甚至距骨的關(guān)節(jié)軟骨，骨屑落入關(guān)節(jié)腔，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率，往往只能進行1～2枚單層皮質(zhì)螺釘固定。腓骨遠端參與構(gòu)成踝關(guān)節(jié)，治療上要求解剖復(fù)位并堅強固定。若腓骨遠端固定不夠牢靠，術(shù)后可能需石膏固定制動，而石膏固定時間過長又易導(dǎo)致切口感染及關(guān)節(jié)僵硬[9]。解剖上，腓骨遠端后側(cè)較平整，放置鋼板更貼服[10]，且后側(cè)有腓骨長短肌的保護，降低了切口壞死、感染、鋼板外露的發(fā)生率。后側(cè)鋼板在腓骨遠端矢狀面可行雙皮質(zhì)固定，較單皮質(zhì)固定更穩(wěn)定，術(shù)后可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉。此類骨折，筆者更傾向于選擇后側(cè)切口將鋼板放置于后側(cè)，但此入路中涉及小隱靜脈、腓腸神經(jīng)以及腓動脈的末支，術(shù)中需注意保護。

對于Danis-Weber分型B型、Lauge-Hansen分型旋后-外旋型骨折臨床上最多見[11]，且常累及后踝。有文章報道，后踝骨折塊關(guān)節(jié)面≥10%脛骨遠端關(guān)節(jié)面，和/或垂直移位>2mm時，應(yīng)切開復(fù)位固定后踝骨折[12]。既往處理外踝、后踝骨折時，需行腓骨外側(cè)和踝關(guān)節(jié)后側(cè)切口進行手術(shù)。因兩切口間距較小，對軟組織的血供破壞嚴重，增加了切口皮膚壞死和感染的風(fēng)險，不利于術(shù)后恢復(fù)及早期康復(fù)訓(xùn)練。而腓骨后側(cè)入路可以輕松暴露后踝骨塊和下脛腓后韌帶，通過一個切口顯露并固定外踝與后踝，手術(shù)時間短，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，旋后-外旋型骨折的腓骨骨折線多從前下延伸到后上方，腓骨鋼板放置在后方，螺釘固定時還能對骨折斷端加壓，提供足夠的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合。建議對于同時累及外踝、后踝的踝關(guān)節(jié)骨折首選后側(cè)入路。

Danis-Weber分型C型、Lauge-Hansen分型旋前-外展型外踝骨折線多位于下脛腓聯(lián)合平面上1cm左右，骨折線呈短斜行或橫行，常有一蝶形骨塊位于腓骨外側(cè)，Lauge-Hansen分型旋前-外旋型骨折，外踝骨折線多位于下脛腓聯(lián)合平面上6～10cm。這類骨折因骨折線較高，有較多肌肉覆蓋，外側(cè)切口較后側(cè)切口更易顯露骨折斷端，手術(shù)時間短，鋼板放置于外側(cè)更容易固定，且放置于腓骨的張力側(cè)，從生物力學(xué)角度講更加穩(wěn)定，也更利于骨折愈合，亦不會影響遠端關(guān)節(jié)面。

復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折，尤其是Danis-Weber B、C型骨折常常合并下脛腓聯(lián)合損傷，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)評估檢測下脛腓分離，術(shù)中可根據(jù)“拉鉤試驗”判斷其穩(wěn)定性。下脛腓聯(lián)合由腓骨遠端內(nèi)側(cè)和脛骨的腓骨切跡構(gòu)成，向后成角25°～30°，固定下脛腓聯(lián)合時采用1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定3～4層骨皮質(zhì)，進釘位置為關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3cm，進釘方向需平行于關(guān)節(jié)面，向前傾斜25°～30°[13]。在手術(shù)操作中，筆者發(fā)現(xiàn)，將鋼板放置于外側(cè)，再通過在鋼板上用皮質(zhì)骨螺釘橫向固定下脛腓聯(lián)合更易操作，加壓及固定效果更好；若將鋼板放置于后側(cè)，固定下脛腓聯(lián)合時可于鋼板外置入螺釘，必要時可加用墊片。

局部軟組織條件是手術(shù)切口選擇的重要參考因素，踝關(guān)節(jié)骨折后患肢腫脹往往非常明顯，尤其術(shù)中置入鋼板后，縫合時皮膚張力較高，影響術(shù)后切口愈合。本研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)，外側(cè)入路組有1例患者發(fā)生術(shù)后切口感染，1例傷口壞死，鋼板外露。因此術(shù)前評估局部軟組織條件非常重要。Matson等[14]關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后切口并發(fā)癥與體質(zhì)量指數(shù)間關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，肥胖患者切口并發(fā)癥發(fā)生率為11.7% ，而對照組為25.4%。對于肥胖患者，筆者亦偏向于外側(cè)入路，有利于顯露，減少手術(shù)時間，而對于外側(cè)軟組織覆蓋薄弱的患者，選擇后側(cè)入路則能明顯減少術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥。

術(shù)中操作時，使用外踝外側(cè)切口，手術(shù)操作簡單、骨折線暴露充分，手術(shù)時間短。外踝后側(cè)入路涉及小隱靜脈、腓腸神經(jīng)以及腓動脈的末支，有潛在損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險[15-16]。本次研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)，后側(cè)入路組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)足外側(cè)皮膚感覺麻木，考慮腓腸神經(jīng)損傷。Jowett等[17]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)大多數(shù)人體腓腸神經(jīng)、小隱靜脈在后側(cè)入路中分別于距腓骨遠端平面56.7mm、61.0mm處穿行。Lidder等[18]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)腓動脈往往在距踝關(guān)節(jié)平面41mm處發(fā)出末端分支。筆者術(shù)中顯露腓骨遠端后側(cè)時，將腓骨長短肌向后牽開，注意保護肌腱、腱膜血運；顯露后踝骨折時在保護血管神經(jīng)的前提下，切開腓骨肌支持帶，將腓骨肌牽向前方，顯露踇長屈肌并縱行切開部分肌纖維，必要時可切斷并結(jié)扎腓動脈分支，顯露后踝。

遠期并發(fā)癥中，后側(cè)組鋼板放置于腓骨后側(cè)，對腓骨肌腱而言是異物，有造成腓骨肌腱炎可能[19]。本研究中后側(cè)入路組有2例術(shù)區(qū)疼痛，考慮并發(fā)腓骨肌腱腱鞘炎，而外側(cè)入路組有5例鋼板上的螺釘尾端突出于皮下，給患者帶來不適感。以上患者均在術(shù)后12個月左右將內(nèi)固定取出，內(nèi)固定取出后疼痛癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)中應(yīng)避免粗暴操作，注意保護肌腱、腱膜，減少對肌腱的牽拉和肌腱鞘膜的損傷。

3 結(jié)論

外踝外側(cè)入路有操作簡單、骨折線暴露充分、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，但其存在切口不愈、內(nèi)固定物外露等皮膚并發(fā)癥，外側(cè)鋼板遠端行單皮質(zhì)固定亦會影響鋼板固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性。相比而言，后側(cè)入路具有的優(yōu)勢包括軟組織條件好、固定牢固以及利于早期康復(fù)鍛煉。但因后側(cè)入路解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，術(shù)中可能會損傷腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，亦存在腓骨肌腱腱鞘炎等遠期并發(fā)癥。筆者結(jié)合手術(shù)操作，認為兩種手術(shù)入路的選擇應(yīng)綜合考慮骨折類型、局部軟組織條件等因素，針對患者具體情況，采取個體化方案治療。