APE1在非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移中表達(dá)特點(diǎn)及其與預(yù)后的關(guān)系*

夏 蕾，肖 何，李夢俠，楊鎮(zhèn)洲，王 東△（.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心，重慶400042；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科，重慶40000）

肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為23%～65%，約占惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移的50%，是最常見的腦轉(zhuǎn)移瘤[1]。隨著非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）診治水平的提高，NSCLC腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也得到進(jìn)一步提高，而一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其預(yù)后極差，生存期大多為2～4個(gè)月[2]?；熕幬镉捎陔y以透過血腦屏障而對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶療效有限，即使積極采取全腦放療（WBRT）、立體定向放療（SRS），或者手術(shù)切除腦單發(fā)轉(zhuǎn)移灶等都不能達(dá)到令人滿意的局控率和生存率。當(dāng)前，隨著NSCLC綜合治療的日趨完善，如何有效提高NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的生存期及改善其生活質(zhì)量已成為臨床腫瘤學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

脫嘌呤脫嘧啶核酸內(nèi)切酶1/氧化還原因子（APE1/Ref-1）是一種重要的低氧誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、壞死和氧化應(yīng)激的保護(hù)基因，具有氧化還原和DNA損傷修復(fù)雙重功能，能通過改善生物體對(duì)缺氧和氧化應(yīng)激的適應(yīng)性，可以最大限度地減輕細(xì)胞損傷[3]。APE1是DNA堿基切除修復(fù)（BER）通路中的關(guān)鍵限速酶[4]，是細(xì)胞基因毒性藥物損傷、放射性及其他氧化損傷的重要修復(fù)因子。APE1可以通過氧化還原機(jī)制調(diào)節(jié) AP-1、p53、myb、HIF-1α，NF-κB等轉(zhuǎn)錄因子的DNA結(jié)合活性，從而參與細(xì)胞的增殖與凋亡、細(xì)胞的氧化與應(yīng)激、細(xì)胞周期調(diào)控等多種關(guān)鍵的細(xì)胞反應(yīng)[5]。作者前期的研究已證實(shí)，APE1在NSCLC中呈顯著高表達(dá)[6-9]，但目前關(guān)于APE1蛋白在NSCLC腦轉(zhuǎn)移的表達(dá)水平、亞細(xì)胞定位等特征尚不清楚，也尚未明確與放、化療敏感性及預(yù)后相關(guān)性。

本研究選擇接受肺原發(fā)灶及腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，采用免疫組織化學(xué)方法檢測肺原發(fā)灶及腦轉(zhuǎn)移灶的APE1的表達(dá)狀況及亞細(xì)胞定位改變情況，進(jìn)一步闡明APE1在NSCLC肺原發(fā)病灶及腦轉(zhuǎn)移中的差異性表達(dá)與療效、預(yù)后的相關(guān)性，為改善NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的生存質(zhì)量和生存期提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2015年1月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院術(shù)后病理檢查確診為NSCLC伴腦轉(zhuǎn)移患者共11例。肺原發(fā)灶及腦轉(zhuǎn)移灶患者均經(jīng)過手術(shù)治療。其中男8例，女3例；年齡26～72歲，中位年齡58歲；鱗癌 2例（18.2%），腺癌 9例（81.8%）。

通過病歷記錄和問卷調(diào)查獲得研究對(duì)象的相關(guān)資料，包括以下方面內(nèi)容：（1）個(gè)人基本信息。年齡、性別、身高、體重、吸煙、家族史等。（2）疾病信息。病理類型、臨床分期[10-11]、美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體例狀況（PS）評(píng)分、手術(shù)情況等。（3）首次治療信息?；煼桨浮⒅芷?，放療方案、周期，療效評(píng)價(jià)，不良反應(yīng)等。（4）隨訪信息：隨訪時(shí)間、末次隨訪時(shí)間、肺部及顱內(nèi)無病生存期（DFS）、總生存期（OS）等。（5）吸煙史：吸煙小于或等于100支及從不吸煙為從不吸煙；吸煙大于100支且戒煙大于或等于1年為過去吸煙；吸煙100支且戒煙小于或等于1年或目前仍吸煙為現(xiàn)在吸煙。

1.2 方法

1.2.1 肺原發(fā)灶與腦轉(zhuǎn)移灶A(yù)PE1免疫組織化學(xué)檢測 11例肺原發(fā)灶及腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，4μm連續(xù)切片。鼠抗人APE1單克隆抗體購自NovusBiologicals公司，工作濃度為1∶100；以磷酸鹽緩沖液（PBS）替代一抗作為陰性對(duì)照。采用二步法4μm連續(xù)石蠟切片，二甲苯脫蠟，乙醇梯度水化，3%過氧化氫-甲醇溶液室溫10 min，微波抗原修復(fù)，滴加一抗，4℃過夜，PowerVi-sionTM復(fù)合物 50μL，37℃孵育30 min，DAB-H2O2顯色，蘇木素復(fù)染。以PBS代替一抗作為陰性對(duì)照。

1.2.2 APE1免疫組織化學(xué)結(jié)果判定 APE1免疫組織化學(xué)陽性信號(hào)為棕黃色細(xì)小顆粒，每張切片隨機(jī)選取5個(gè)具有代表性的視野（400×），所有病理切片由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師在沒有臨床病理資料的情況下進(jìn)行評(píng)分。若結(jié)果存在差異則被再次評(píng)估，直到達(dá)成共識(shí)。以細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核著色的細(xì)胞大于10%為癌細(xì)胞胞質(zhì)或胞核陽性表達(dá)。胞質(zhì)表達(dá)或核質(zhì)共表達(dá)統(tǒng)稱為胞質(zhì)異位表達(dá)。

1.2.3 化療及放療方案 患者接受的含鉑兩藥聯(lián)合方案如下：（1）TP 方案。紫杉醇（135 mg/m2，第 1天）+順鉑（75 mg/m2，第 1 天）；（2）DP 方案。多西他賽（75 mg/m2，第1天）+順鉑（75 mg/m2，第1天）?；颊呓邮艿陌邢蛑委煼桨溉缦拢蝴}酸厄洛替尼片150 mg/d，每天1次。替莫唑胺膠囊75 mg/m2放療同步口服?；颊呓邮艿姆暖煼桨溉缦拢喝X兩視野對(duì)穿照射DT 40 Gy/20f/4w，SRS。

1.2.4 預(yù)后及療效判定 主要觀察指標(biāo)：無病生存期（DFS）和總生存期（OS）。

1.2.4.1 次要觀察指標(biāo) 客觀有效率（ORR）、疾病控制率（DCR）。

1.2.4.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后局部出現(xiàn)病情進(jìn)展，經(jīng)常規(guī)治療以CT、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)手段對(duì)靶病灶或轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行檢查，按照2009年《1.1版實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）》進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[12]，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）。ORR=CR+PR；DCR=CR+PR+SD。

1.2.5 隨訪 前半年每個(gè)月隨訪1次，半年后每2個(gè)月隨訪1次，直至患者死亡。隨訪的同時(shí)評(píng)估患者的生存質(zhì)量、體重減輕程度等。隨訪截止時(shí)間為2016年6月1日，失訪或存活作為截尾數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析前對(duì)所有資料和數(shù)據(jù)作統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化處理。將病例資料錄入Excel表中進(jìn)行整理，并經(jīng)過反復(fù)檢查核對(duì)，再按統(tǒng)計(jì)分析格式生成代碼性數(shù)據(jù)。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。ORR、DCR和不良反應(yīng)的比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)和Fisher's精確概率檢驗(yàn)進(jìn)行分析。生存分析采用Kaplan-Meier法，各因素水平間比較用Log-rank檢驗(yàn)。Cox等比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析預(yù)后相關(guān)因素，計(jì)算每個(gè)因素的死亡相對(duì)危險(xiǎn)比（HR）及其95%置信區(qū)間（95%CI）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床資料及臨床結(jié)果 本研究11例晚期NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的肺部病灶及腦轉(zhuǎn)移病灶均先后行手術(shù)治療，其中男 8例（72.7%），女 3例（27.3%）；年齡26～72歲，中位年齡58歲。病理類型腺癌9例（81.8%），鱗癌 2例（18.2%）。其中首診分期ⅢA期患者 1例（9.1%），ⅢB期 4例（36.4%），Ⅳ期 6例（54.5%），ECOG評(píng)分均小于或等于2分。從不吸煙5例（45.4%），曾經(jīng)吸煙 3例（27.3%），正在吸煙 3例（27.3%）。4例（36.4%）患者首診即出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其余7例（63.7%）在治療過程中才出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。

采用TP方案的患者8例（72.7%），口服厄洛替尼2例（18.2%），口服替莫唑胺 1例（9.1%）?；熤芷?2～8周期，中位化療周期4周期。采用WBRT2例（18.2%），SRS4例（36.3%），SRS+WBRT1例（9.1%），腦病灶未行任何放射治療4例（36.3%）。

肺原發(fā)病灶化療療效評(píng)價(jià)：CR 3例（27.3%），PR 6例（54.5%），SD 1例（9.1%），PD 1例（9.1%）；化療 ORR 為81.8%。腦轉(zhuǎn)移病灶WBRT及SRS療效評(píng)價(jià)：CR 3例（27.3%），PR 4例（36.3%），SD 1例（9.1%），PD 3例（27.3%）；局部治療的ORR為63.6%。

隨訪終止時(shí)間為2016年6月1日，隨訪時(shí)間6～38個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為17個(gè)月，10例（90.91%）患者在此期間死亡。中位 DFSlung為 12個(gè)月（95%CI0.000～24.947），中位 DFSbrain為 7 個(gè)月（95%CI0.526～13.474），中位 OS為 20個(gè)月（95%CI 13.934～26.066）。見表1。

2.2 APE1在肺原發(fā)灶與腦轉(zhuǎn)移灶免疫組織化學(xué)結(jié)果APE1陽性產(chǎn)物呈棕黃色顆粒狀，呈細(xì)胞核表達(dá)，細(xì)胞核/漿共表達(dá)，或細(xì)胞質(zhì)表達(dá)。其中，肺原發(fā)病灶中單純細(xì)胞核表達(dá)為7例（63.6%）（圖lA），細(xì)胞核/細(xì)胞質(zhì)聯(lián)合表達(dá)2例（18.2%）（圖1B），單純性細(xì)胞質(zhì)表達(dá)為1例（9.1%）（圖1C），APE1表達(dá)陰性者為1例（9.1%）。而腦轉(zhuǎn)移灶單純細(xì)胞核表達(dá)為9例（81.8%）（圖2A），細(xì)胞核/細(xì)胞質(zhì)聯(lián)合表達(dá)1例（9.1%）（圖2B），單純性細(xì)胞質(zhì)表達(dá)為1例（9.1%）（圖2C）。

圖1 肺原發(fā)灶A(yù)PE1蛋白表達(dá)（SP，400×）

肺原發(fā)病灶及腦轉(zhuǎn)移病灶A(yù)PE1的表達(dá)強(qiáng)度也存在一定差異。肺原發(fā)灶中6例（54.5%）患者表達(dá)強(qiáng)度為+++，1例（9.1%）患者表達(dá)強(qiáng)度為++，3例（27.3%）患者表達(dá)強(qiáng)度為+；腦轉(zhuǎn)移病灶中APE1表達(dá)強(qiáng)度為+++有 8例（72.7%），表達(dá)強(qiáng)度為++有 1例（9.1%），表達(dá)強(qiáng)度為+2例（18.2%），腦轉(zhuǎn)移灶多呈APE1高表達(dá)狀態(tài)。進(jìn)一步配對(duì)分析發(fā)現(xiàn)，11例患者中肺原發(fā)病灶及腦轉(zhuǎn)移病灶A(yù)PE1的表達(dá)水平一致6例（54.5%），均為高表達(dá)；APE1的亞細(xì)胞定位一致5例（45.5%），且均為核表達(dá)。有2例患者肺原發(fā)病灶及腦轉(zhuǎn)移病灶A(yù)PE1的表達(dá)強(qiáng)度及其亞細(xì)胞定位均一致。但統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示，肺原發(fā)灶A(yù)PE1的表達(dá)強(qiáng)度及亞細(xì)胞定位與腦轉(zhuǎn)移病灶A(yù)PE1并無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

表1 影響DFS和OS的單因素分析

圖2 腦轉(zhuǎn)移灶A(yù)PE1蛋白表達(dá)（SP，400×）

2.3 生存分析 11例患者存活1例，死亡10例；生存期為6～38個(gè)月，1、2年生存率分別為72.7%、36.4%。＜60歲的患者肺部病灶中位DFS為20個(gè)月，長于大于60歲患者（20個(gè)月vs.10個(gè)月，P=0.163），OS也延長3個(gè)月（20個(gè)月vs.17個(gè)月，P=0.420）；3例女性患者DFS及OS均較8例男性患者明顯延長（肺原發(fā)病灶DFS：33個(gè)月vs.10個(gè)月，P=0.566；腦轉(zhuǎn)移病灶DFS：9個(gè)月vs.6個(gè)月，P=0.369；OS：38個(gè)月vs.17個(gè)月，P=0.252）。鱗癌、從未吸煙、單發(fā)腦轉(zhuǎn)移的患者局部無病生存率及總生存率均更好。與8例僅接受TP方案化療的患者相比，3例接受過靶向治療的患者肺原發(fā)病灶DFS明顯延長（8個(gè)月vs.28個(gè)月，P=0.406），OS也有10個(gè)月的獲益（16個(gè)月vs.26個(gè)月，P=0.608）。肺原發(fā)病灶A(yù)PE1的表達(dá)水平越高，越容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移（9個(gè)月vs.7個(gè)月，P=0.862），細(xì)胞質(zhì)異位表達(dá)者較核表達(dá)者更早出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移（9個(gè)月vs.7個(gè)月，P=0.383）。見表1。

2.4 APE1的表達(dá)特點(diǎn)與ORR、DCR、DFS和 OS的關(guān)系 4例肺原發(fā)病灶A(yù)PE1低表達(dá)者DCR達(dá)100.0%，而7例高表達(dá)者僅為85.7%。肺原發(fā)病灶A(yù)PE1低表達(dá)組術(shù)后DFS為20個(gè)月，而高表達(dá)組為10個(gè)月（Log-Rank Test，P=0.166）。其中 1例肺原發(fā)病灶 APE1陰性患者，在隨訪期間內(nèi)，肺部未出現(xiàn)局部的復(fù)發(fā)或進(jìn)展，肺部無疾病進(jìn)展期達(dá)到36個(gè)月。僅2例患者腦轉(zhuǎn)移灶A(yù)PE1為低表達(dá)，其ORR、DCR均為100.0%，腦轉(zhuǎn)移病灶DFS達(dá)10個(gè)月，反之，高表達(dá)的9例患者中ORR僅為55.5%（5/9），腦轉(zhuǎn)移病灶DFS僅為6個(gè)月。

肺原發(fā)病灶A(yù)PE1核表達(dá)者的DFS較細(xì)胞質(zhì)異位表達(dá)者延長了12個(gè)月（20個(gè)月vs.8個(gè)月，P=0.828），同時(shí)，OS也明顯優(yōu)于細(xì)胞質(zhì)異位表達(dá)者（20個(gè)月vs.16個(gè)月，P=0.875）。腦轉(zhuǎn)移病灶A(yù)PE1的亞細(xì)胞定位也呈現(xiàn)出與肺原發(fā)灶亞細(xì)胞定位一致的趨勢：核表達(dá)者DFS長于胞質(zhì)異位表達(dá)者（7個(gè)月vs.3個(gè)月，P=0.666），且OS延長了10個(gè)月（20個(gè)月vs.10個(gè)月，P=0.935）。有5例患者肺原發(fā)病灶及腦轉(zhuǎn)移病灶A(yù)PE1的亞細(xì)胞定位一致，均為細(xì)胞核表達(dá)，其中位OS甚至達(dá)到了26個(gè)月，而且該組人群T、N分期均較早，僅2例患者為N2、N3。另6例患者肺原發(fā)病灶或腦轉(zhuǎn)移病灶A(yù)PE1均出現(xiàn)了細(xì)胞質(zhì)異位表達(dá)，其中位OS僅為16個(gè)月（P=0.415），且 N 分期較晚，均為 N2、N3。見表2。

表2 APE1的表達(dá)特點(diǎn)與ORR、DCR、DFS和OS的關(guān)系

3 討 論

NSCLC一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其預(yù)后極差，生存期僅2～4個(gè)月[2]。鑒于目前即使積極采取常用的腫瘤治療手段如化療、WBRT、SRS甚至手術(shù)切除單發(fā)腦轉(zhuǎn)移病灶等都不能達(dá)到令人滿意的DCR和生存率，患者的生存質(zhì)量和預(yù)后仍較差。因此，很多學(xué)者致力于探討有關(guān)NSCLC腦轉(zhuǎn)移的新治療靶點(diǎn)和通路，嘗試新的研究策略，以提高治療效果。

APE1/Ref-1作為DNA堿基切除修復(fù)（BER）通路中的關(guān)鍵限速酶[3?4]，不但能修復(fù)輻射、烷化劑和氧化引起的DNA損傷，而且能通過氧化還原機(jī)制調(diào)節(jié)多種轉(zhuǎn)錄因子（如 AP-1、p53、myb、HIF-1α、NF-κB 等）的 DNA結(jié)合活性及下游靶基因的表達(dá)，從而參與細(xì)胞的增殖與凋亡、細(xì)胞的氧化與應(yīng)激、細(xì)胞周期調(diào)控等多種關(guān)鍵的細(xì)胞反應(yīng)[5]。KAKOLYRIS等[13]在多種腫瘤組織中均發(fā)現(xiàn)與相應(yīng)正常組織不同的APE1細(xì)胞分布形式，其中大腸癌較為典型。在正常的大腸黏膜、隱窩底部分化較低的細(xì)胞中主要APE1位于核內(nèi)，但高分化和腸上皮表面細(xì)胞則主要在胞質(zhì)；在腺瘤和癌中核內(nèi)限制型分布喪失，取而代之的是以胞質(zhì)分布為主的核-質(zhì)共分布[13]。PUGLISI等[14]在另一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌的研究中也發(fā)現(xiàn)、APE1細(xì)胞核、胞質(zhì)定位與預(yù)后差顯著相關(guān)，APE胞核、胞質(zhì)定位不依賴其他預(yù)后因素，如組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移和腫瘤大小的獨(dú)立預(yù)后因子。在卵巢癌中細(xì)胞質(zhì)表達(dá)通常是惡性的指征，與預(yù)后不良關(guān)系密切[15]。目前，已有研究證實(shí)，APE1亞細(xì)胞分布模式與腫瘤的侵襲性和預(yù)后有密切關(guān)系；核內(nèi)型總是與較好的預(yù)后特征相關(guān)，例如較好的分化狀態(tài)、低度血管生成及淋巴結(jié)陰性等[16]。反之，胞質(zhì)型和核-質(zhì)型染色狀態(tài)則與不良的預(yù)后因素相關(guān)，比如，腫瘤血管生成的同時(shí)合并淋巴結(jié)和p53陽性[17]。除亞細(xì)胞定位發(fā)生變化外，在定量研究中發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中APE1表達(dá)水平明顯改變。在宮頸癌、NSCLC、橫紋肌肉瘤和頭頸部鱗癌組織中，都能觀察到核內(nèi)APE1水平明顯上升[18-22]。本課題組前期研究分析了60例人骨肉瘤組織，發(fā)現(xiàn)其中72%的APE1表達(dá)水平較高，推測其高水平APE1可能與骨肉瘤放、化療抵抗和預(yù)后不良相關(guān)[23]。并且采用免疫組織化學(xué)的方法檢測103例手術(shù)切除的NSCLC組織中APE1的表達(dá)，APE1低表達(dá)組無疾病進(jìn)展期顯著長于APE1高表達(dá)組。該結(jié)果進(jìn)一步表明，APE1基因表達(dá)增強(qiáng)可能是導(dǎo)致NSCLC患者放、化療效果差，預(yù)后不良的重要因素[23]。有研究還發(fā)現(xiàn)，在肺癌、乳腺癌、前列腺癌、宮頸癌等多種腫瘤中發(fā)現(xiàn)APE1擴(kuò)增和（或）過表達(dá)，并與腫瘤細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化、浸潤和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[16，18-22]。因此，目前普遍認(rèn)為，APE1水平和其細(xì)胞分布的失調(diào)可作為預(yù)測腫瘤的侵襲性、腫瘤放射治療和化學(xué)治療的敏感性及預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)[4，24-25]。

本研究為回顧性小樣本研究，對(duì)11例曾接受肺原發(fā)灶及腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行了較為全面的分析，探討了肺原發(fā)病灶及腦轉(zhuǎn)移病灶A(yù)PE1的表達(dá)強(qiáng)度及其亞細(xì)胞定位與治療的ORR、DCR、DFS及OS的相關(guān)性。從DFS和OS的單因素分析可以看出，女性、鱗癌、從未吸煙、單發(fā)腦轉(zhuǎn)移的患者對(duì)治療更為敏感，療效更好，局部控制時(shí)間更長，預(yù)后較好。與僅接受化療的患者相比，接受過靶向治療的患者有效率更高，本研究的這一結(jié)果與其他研究報(bào)道的：對(duì)于EGFR突變的患者，TKI類藥物的有效率優(yōu)于含鉑雙藥方案的大約20%的客觀有效率是一致的[26-28]；除了該方法具有更好的ORR外，接受過靶向治療的肺部DFS達(dá)到了26個(gè)月，比單純化療高出18個(gè)月，與顱內(nèi)DFS兩者差別不明顯，說明化療藥物及TKIs藥物均不能有效地透過血腦屏障，對(duì)腦轉(zhuǎn)移病灶的作用有限，DFS的獲益部分轉(zhuǎn)化為最終的OS的獲益（16個(gè)月vs.26個(gè)月，P=0.608），這與 NEJGSG002、OPTIMAL 等第一代 EGFRTKIs藥物重要的隨機(jī)臨床研究結(jié)果一致[26-33]。對(duì)DFS和OS的多因素分析結(jié)果提示，性別、年齡、吸煙狀況、組織學(xué)類型、T分期、PS評(píng)分、肺部病灶A(yù)PE1的表達(dá)強(qiáng)度及亞細(xì)胞定位、發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移的時(shí)間等均與DFS、OS無明顯相關(guān)性，只有N分期和腦部病灶A(yù)PE1的表達(dá)強(qiáng)度可能是腦轉(zhuǎn)病灶DFS的獨(dú)立預(yù)后因素，N分期越晚及腦轉(zhuǎn)移病灶A(yù)PE1高表達(dá)者越容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移病灶的進(jìn)展。但是，因總例數(shù)較少，無法得出明確結(jié)論，僅能顯示一定的趨勢。

APE1在11例患者肺原發(fā)病灶及腦轉(zhuǎn)移病灶的細(xì)胞核和（或）細(xì)胞質(zhì)中均可見表達(dá)，腦轉(zhuǎn)移灶基因突變情況與原發(fā)灶不一致，腦轉(zhuǎn)移灶中存在更高的APE1表達(dá)。ASCO 會(huì)議 BARTOLOTTI等[34]、ZHANG 等[35]報(bào)道了一項(xiàng)旨在評(píng)價(jià)NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者肺原發(fā)病灶EGFR突變率及EGFR-TKI治療有效率的回顧性研究，提示腦轉(zhuǎn)移NSCLC患者肺原發(fā)病灶存在更高的EGFR突變。KLOOSTERMAN等[36]對(duì)21例結(jié)直腸癌患者的47份腫瘤原發(fā)灶及其轉(zhuǎn)移病灶標(biāo)本的1 264種癌癥相關(guān)基因進(jìn)行了測序發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)移灶中70種表達(dá)于原發(fā)病灶的單核苷酸變異（SNV）丟失，而出現(xiàn)了83種在數(shù)條關(guān)鍵通路中起作用的新變異，并且在對(duì)篩選合適的患者進(jìn)行靶向治療時(shí)，轉(zhuǎn)移病灶變異較原發(fā)病灶更能代表腫瘤基因組的完整狀。本研究結(jié)果顯示，僅有2例患者肺原發(fā)病灶及腦轉(zhuǎn)移病灶A(yù)PE1的表達(dá)強(qiáng)度及其亞細(xì)胞定位均一致，NSCLC患者腦轉(zhuǎn)移病灶存在更高的APE1表達(dá)。綜上所述，腫瘤的原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶之間的基因變異具有不一致性。因此，不能簡單地通過肺原發(fā)病灶某個(gè)基因的表達(dá)特點(diǎn)來預(yù)測腦轉(zhuǎn)移病灶中該基因的表達(dá)，且作為治療預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)。在NSCLC腦轉(zhuǎn)移的演進(jìn)過程中，是否有關(guān)鍵基因的丟失或產(chǎn)生新的基因變異，目前尚無人可以給出明確的回答，還值得進(jìn)一步深入研究。

在APE1的表達(dá)特點(diǎn)與ORR、DCR的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，APE1的高表達(dá)與放、化療抵抗，預(yù)后差相關(guān)。同樣，對(duì)于治療過程中才出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的患者，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的時(shí)間與肺原發(fā)病灶A(yù)PE1的表達(dá)強(qiáng)度及亞細(xì)胞定位存在明顯的相關(guān)性。表達(dá)強(qiáng)度越高及胞質(zhì)異位表達(dá)者，越容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，這說明APE1的擴(kuò)增或過表達(dá)與腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移相關(guān)。

最后，APE1的表達(dá)特點(diǎn)與DFS和OS的相關(guān)性是本研究的主要目標(biāo)，無論是肺原發(fā)病灶還是腦轉(zhuǎn)移病灶，APE1表達(dá)強(qiáng)度越高，越容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，肺原發(fā)病灶與腦轉(zhuǎn)移病灶A(yù)PE1核表達(dá)者的DFS優(yōu)于胞質(zhì)異位表達(dá)者。而肺原發(fā)病灶A(yù)PE1核表達(dá)者OS更長。但值得注意的是，有1例患者肺原發(fā)病灶A(yù)PE1表達(dá)陰性，腦轉(zhuǎn)移病灶表達(dá)為+，肺部病灶持續(xù)穩(wěn)定，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致其治療失敗，而OS達(dá)到了36個(gè)月；而首診時(shí)即出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的4例患者其腦轉(zhuǎn)移病灶A(yù)PE1的表達(dá)均為高表達(dá)，以上結(jié)果均提示APE1表達(dá)越高，其侵襲能力增強(qiáng)，治療敏感性下降，預(yù)后越差。此外，作者還發(fā)現(xiàn)，APE1的亞細(xì)胞定位與T、N分期相關(guān)，核表達(dá)者T、N分期均較早，而胞質(zhì)異位表達(dá)，N分期較晚，均為N2、N3，說明APE1亞細(xì)胞分布模式與腫瘤的侵襲性和預(yù)后有密切關(guān)系，核內(nèi)型總是與較早的T分期、較少的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、較好的預(yù)后相關(guān)；相反，胞質(zhì)型和核-質(zhì)型染色狀態(tài)則與不良的預(yù)后因素相關(guān)。綜上所述，無論是肺原發(fā)病灶或是腦轉(zhuǎn)移病灶，APE1表達(dá)強(qiáng)度越高，其療效越差，預(yù)后越差；而APE1表達(dá)陰性或低表達(dá)的患者生存期明顯延長；APE1的細(xì)胞質(zhì)異位表達(dá)則提示APE1隨著腫瘤病程的進(jìn)展而增強(qiáng)，表現(xiàn)為由細(xì)胞核表達(dá)向細(xì)胞質(zhì)表達(dá)過渡；當(dāng)細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)APE1強(qiáng)表達(dá)時(shí)可作為惡性生物學(xué)行為的標(biāo)志，雖然這一結(jié)果無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與作者前期352例大樣本回顧性研究已證實(shí)APE1基因的多態(tài)性與含鉑方案一線化療的晚期NSCLC的預(yù)后、不良反應(yīng)具有相關(guān)性這一結(jié)果保持了高度一致性[19]。

總之，本研究證實(shí)APE1在NSCLC肺原發(fā)病灶及腦轉(zhuǎn)移病灶中的表達(dá)水平及其細(xì)胞分布具有差異，APE1的高表達(dá)及細(xì)胞質(zhì)異位表達(dá)可降低其治療敏感性，與預(yù)后差相關(guān)。本研究的局限性在于樣本量不足，不能很好地對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分層分析。本研究已發(fā)現(xiàn)顯著的臨床趨勢，還需要通過擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步驗(yàn)證。后續(xù)的研究首選需增加樣本量，同時(shí)側(cè)重于功能的檢測，如DNA修復(fù)能力的測定將用于進(jìn)一步研究DNA堿基切除修復(fù)基因單核苷酸多態(tài)性及與治療反應(yīng)性和患者預(yù)后的關(guān)系，為基于分子變異的個(gè)體化治療這一新的治療模式提供理論依據(jù)。