品管圈對乙型肝炎患者口服抗病毒治療依從性的影響

董丹丹，嚴佑琴，楊丹琳（武漢市七醫(yī)院肝病科，湖北430071）

我國是乙型肝炎發(fā)病大國，抗病毒藥物核苷（酸）類似物是目前臨床治療慢性乙型肝炎的常用抗病毒藥物。相關(guān)研究結(jié)果顯示，患者的依從性將極大地影響治療效果，因此需要密切關(guān)注患者的治療依從性問題[1]。品管圈是指在同一工作場所的個人，為了解決問題，提高工作效益，自發(fā)組成一個小團體，持續(xù)不斷地對工作現(xiàn)場進行改善和管理[2]。2015年1—8月，作者針對本科乙型肝炎出院患者口服抗病毒藥物依從性低的問題，運用品管圈手法，提高患者口服藥物依從性，取得顯著效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用電話回訪進行問卷調(diào)查本科2014年6月至2014年12月出院口服核苷（酸）類似物抗病毒藥物治療乙型肝炎患者120例作為實施品管圈前觀察對象，電話回訪2015年4—7月口服核苷（酸）類似物抗病毒藥物治療乙型肝炎患者94例作為實施品管圈后觀察對象。兩組患者在年齡、性別及服藥種類方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[3]。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 本品管圈活動以自發(fā)報名、自愿參加為原則，由圈輔導(dǎo)員1名、圈長1名、圈員6名組成，品管圈人員有醫(yī)師及護士參與。按PDCA的步驟[4]，即P階段：主題選定、活動計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、解析和對策擬定；D階段：對策實施與檢討；C階段：效果確認；A階段：檢討和改進，共10個步驟。其中輔導(dǎo)員負責對整個品管圈活動進行指導(dǎo)和監(jiān)督[4]。參照文獻[5]設(shè)計調(diào)查問卷。

1.2.2 查真因 利用魚骨圖進行要因分析，查出真因，利用柏拉圖2/8原則進行真因驗證。低真因是健康宣教不到位，未安排專人負責院外電話督導(dǎo)及護士知識不全面。

1.2.3 實施對策 （1）加強業(yè)務(wù)學習，提高責任意識：①定期組織科室護士學習口服抗病毒藥物說明書，并進行考核。②將各類抗病毒藥物說明書分類裝訂，放在指定地點，以便隨時查閱。③邀請相關(guān)專家開展溝通技巧培訓(xùn)課程，提升低年資護士的溝通能力。（2）普及抗病毒口服藥服用知識，改善宣教方法，提高宣教效果：①責任護士“一對一”為患者進行抗病毒藥物知識宣教，發(fā)放抗病毒藥物時強調(diào)藥、物定時定量的重要性，根據(jù)病情及文化程度有針對性地進行多次宣教。②制定相關(guān)疾病宣傳手冊。③每月進行1次集體講解。（3）建立規(guī)律的隨訪平臺：①出院給予愛心聯(lián)系卡。②出院時給予用藥指導(dǎo)。③實行出院患者電話遠程督導(dǎo)服藥，患者出院后15 d，1、2、3個月電話提醒患者按時服藥，按時復(fù)診檢查，飲食指導(dǎo)，并給予心理咨詢和鼓勵。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 慢性乙型肝炎患者服藥依從性差的原因 見表1。

表1 乙型肝炎患者服藥依從性差的原因（n=55）

2.2 慢性乙型肝炎患者服藥依從性差真因驗證 根據(jù)柏拉圖2/8原則得出導(dǎo)致服藥依從性差真因是健康宣教不到位、未安排專人負責院外電話督導(dǎo)及護士知識不全面。見表2。

表2 慢性乙型肝炎患者服藥依從性差的真因驗證（n=51）

2.2 慢性乙型肝炎抗病毒出院患者服藥依從性改善情況 服藥依從性由改善前的54.18%（65/120）提高為改善后的82.98%（78/94）。改善前后服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

品管圈就是由相同、相近或互補性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，或采用科學統(tǒng)計工具及品管手法來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[6]。

依從性也稱順從性、順應(yīng)性，是指患者按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的行為，習慣稱患者“合作”；反之稱為非依從性?；颊邔τ诰唧w藥物的依從性，即為該具體藥物的依從性。依從性是指患者的行為和醫(yī)務(wù)人員的建議保持一致的程度[7]，治療依從性是保證治療效果的前提[8]，

慢性乙型肝炎是我國常見的病毒性肝炎，易向肝硬化、肝癌發(fā)展，嚴重危害人類的健康。目前，我國約有9 300萬人感染乙型肝炎病毒，其中慢性乙型肝炎患者約2 000萬例[9]。根據(jù)我國乙型肝炎防治指南，慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制乙型肝炎病毒，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩或減少肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的生活質(zhì)量和延長其存活時間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗感染和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵[3]。口服抗病毒藥物核苷（酸）類似物因其服用方便、費用低、不良反應(yīng)輕、患者耐受性好等原因，是目前臨床治療慢性乙型肝炎的常用抗病毒藥物。但抗病毒藥物核苷（酸）類似物要求患者長時間、不間斷，甚至終身服用。

隨著口服核苷（酸）類似物長期應(yīng)用，不規(guī)范停藥的問題越來越突出，患者一旦出現(xiàn)服藥依從性差的問題，將直接影響患者的治療效果，造成乙型肝炎病毒病毒學的突破，從而產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致患者病情反復(fù)，甚至發(fā)展成重型肝炎而危及生命[10]。有研究報道，約59.8%的慢性乙型肝炎患者不遵從醫(yī)囑，出現(xiàn)服藥依從性差[11]，隨之出現(xiàn)肝硬化、肝癌等病情進展，加大了我國乙型肝炎防治的難度。因此，對于慢性乙型肝炎患者來說，服用核苷類藥物出現(xiàn)不依從性會帶來極大的風險。

因我國乙型肝炎患者普遍口服藥物抗病毒治療。有研究顯示，超過90%的患者渴望通過有限療程獲得安全停藥機會，63%的患者希望通過1～2年療程就安全停藥，近30%的患者誤認為，乙型肝炎病毒DNA轉(zhuǎn)陰即“治愈”而自行停藥，停藥患者中有高達96%的患者因復(fù)發(fā)等原因而不得不重新服藥治療[12]。肝硬化、肝癌的發(fā)生將會危及患者的生命，從而加重了患者的負擔，加大了公共衛(wèi)生的投入及對社會負擔的加重。所以服藥依從性對乙型肝炎抗病毒治療來說至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，運用品管圈手法，建立抗病毒藥依從一覽表及標準操作流程，把這項工作中的細微環(huán)節(jié)進行標準化、規(guī)范化，優(yōu)化了工作流程，提高了患者抗病毒治療的有效率，減少乙型肝炎抗病毒治療的耐藥率，延緩病情發(fā)展，從而達到乙型肝炎抗病毒治療的目標。所以品管圈（品管圈）活動對提高慢性乙型肝炎抗病毒治療出院患者服藥依從性有顯著效果。