精準(zhǔn)化治療，輕松“降”痛風(fēng)

□重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科碩士/主任醫(yī)師 朱豐林/吳 斌

近年來(lái)，我們科周末門診80%患者患的都是“痛風(fēng)”。其中有中學(xué)生，也有老大爺、老太太，但“中堅(jiān)力量”絕對(duì)是忙碌的“上班族”壯漢們，其中不乏120急救車送來(lái)的“壯漢”。

面對(duì)痛風(fēng)發(fā)作的患者，我總是絞盡腦汁想盡一切辦法幫他們快速緩解疼痛，并反復(fù)囑咐他們關(guān)節(jié)腫痛緩解后務(wù)必復(fù)查尿酸，行降尿酸治療。然而，壯漢們都像商量好似的，一個(gè)個(gè)好了傷疤忘了痛，完全無(wú)視我們醫(yī)生的“苦口婆心”。最后，結(jié)局都是一樣的——再次因關(guān)節(jié)腫痛而就診。并不是我給下了“迷魂藥”，而是病根——尿酸尚未控制。

與痛風(fēng)患者打交道多了，慢慢了解到未及時(shí)復(fù)診原因有三：

◎高尿酸血癥認(rèn)識(shí)不夠，誤認(rèn)為痛風(fēng)是急性病、不痛就萬(wàn)事大吉。

◎工作太忙，請(qǐng)假困難；醫(yī)院人多，時(shí)間不夠。

◎服了藥不知道該監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)；更不知道坐在家就可隨時(shí)監(jiān)測(cè)痛風(fēng)病情。

本文，我將從一個(gè)患者視角出發(fā)，著手解決以上困境。

高尿酸血癥與痛風(fēng)

先說(shuō)高尿酸血癥（HUA），這是由于人體嘌呤代謝紊亂所致的疾病。但并非所有高尿酸血癥患者均為痛風(fēng)，僅有5%～12%最終形成痛風(fēng)。此外，它可直接破壞腎小球?qū)е侣阅I病，也可破壞胰腺β細(xì)胞功能而誘發(fā)糖尿病。

國(guó)際上將高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為男性血尿酸水平＞420μmol/L（7mg/dl），女性＞357μmol/L（6mg/dl），無(wú)痛風(fēng)發(fā)作的高尿酸血癥稱為無(wú)癥狀高尿酸血癥。

那么血尿酸與痛風(fēng)發(fā)作、痛風(fēng)石、腎結(jié)石具體存在什么樣的關(guān)系呢？咱們先看幾個(gè)重要數(shù)據(jù)，如下圖：

根據(jù)上圖提示，我們可以了解：①血液中尿酸鹽最大飽和度約為416.5μmol/L，超過(guò)此值可能發(fā)生痛風(fēng)。②血尿酸達(dá)535.5μmol/L時(shí)，5%患者有痛風(fēng)石形成，提示超過(guò)此值有痛風(fēng)石形成風(fēng)險(xiǎn)。③血尿酸到714μmol/L時(shí)，50%患者有腎結(jié)石，提示達(dá)到此水平的尿酸發(fā)生泌尿道結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)非常高。④血尿酸溶解度380.3μmol/L，提示痛風(fēng)石是有可能被消散；若您有痛風(fēng)石并計(jì)劃溶解，無(wú)論是關(guān)節(jié)還是內(nèi)臟，需要把尿酸控制在此水平以下。

掌握以上原理可以有效指導(dǎo)用藥及篩查并發(fā)癥。

可為什么有些患者平常血尿酸高診斷痛風(fēng)，可有時(shí)關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作時(shí)查血尿酸反而正常？

這是因?yàn)檠蛩崾浅什▌?dòng)性的，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有30%痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)血尿酸反而表現(xiàn)為正常。人體在劇烈疼痛情況下應(yīng)激反應(yīng)促使腎上腺激素高水平分泌，后者進(jìn)一步促進(jìn)血尿酸排泄，從而出現(xiàn)低水平血尿酸。所以，血尿酸1次正常不能否定痛風(fēng)的診斷。

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規(guī)律治療，為何還會(huì)復(fù)發(fā)？

規(guī)律降尿酸治療，為何還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛？

痛風(fēng)之所以會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)急性紅腫疼痛，是因?yàn)槟蛩岵▌?dòng)太大，持續(xù)血尿酸上升會(huì)發(fā)作，同理降尿酸幅度太大也會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)。但尿酸下降過(guò)程出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫痛是向好轉(zhuǎn)方向發(fā)展，是沉積在關(guān)節(jié)、肌腱等組織溶解的一個(gè)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程需堅(jiān)持前方案，必要時(shí)可復(fù)診，根據(jù)情況調(diào)整治療方案。

精準(zhǔn)化降尿酸

如何方便及時(shí)、省錢省事、經(jīng)濟(jì)有效地控制尿酸，盡量長(zhǎng)時(shí)間控制痛風(fēng)？

答案只有一個(gè)：控制尿酸、維持尿酸穩(wěn)定。

這就需要像控制血壓、血糖一樣，定期監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整降尿酸藥物劑量，以保證血尿酸水平達(dá)標(biāo)，防止痛風(fēng)石、腎衰竭等并發(fā)癥出現(xiàn)。

可不少痛風(fēng)患者無(wú)法做到定期抽空腹血、留晨尿這些定期檢測(cè)。這時(shí)利用現(xiàn)代科技、網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)在家中即可便捷定期監(jiān)測(cè)、精準(zhǔn)化治療痛風(fēng)。

精準(zhǔn)化降尿酸，主要目標(biāo)是以最經(jīng)濟(jì)、最有效、副作用最小、因人而定的個(gè)性化方案精細(xì)而準(zhǔn)確地調(diào)控痛風(fēng)患者血尿酸水平、防止并發(fā)癥出現(xiàn)。血尿酸、尿pH是指導(dǎo)精準(zhǔn)化降尿酸最有效指標(biāo)。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的痛風(fēng)患者，臨床醫(yī)生主要也關(guān)注這兩個(gè)指標(biāo)。

對(duì)于有些人來(lái)說(shuō)，定期到醫(yī)院監(jiān)測(cè)是一個(gè)不現(xiàn)實(shí)的事情，若有一個(gè)簡(jiǎn)單監(jiān)測(cè)儀器能像監(jiān)測(cè)血壓、血糖那樣坐在家監(jiān)測(cè)該多方便——這可能是眾多痛風(fēng)患者心聲。稍微調(diào)研了一下，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有多款適合“偷懶”的產(chǎn)品，比如血尿酸儀、pH測(cè)試筆、pH試紙及智能疾病管理系統(tǒng)APP。

其中，pH試紙已經(jīng)達(dá)到使用簡(jiǎn)單、測(cè)量精準(zhǔn)、價(jià)格實(shí)惠；“某寶”上搜索“pH試紙”，可見(jiàn)到多個(gè)種類，以選擇適合自己為最佳。

而家用型尿酸監(jiān)測(cè)儀市面上主要有兩類：一類是一機(jī)兩用型，可同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血尿酸或同時(shí)監(jiān)測(cè)血脂、血尿酸；另一類就是單純監(jiān)測(cè)血尿酸的。同樣，“某寶”上搜索“尿酸監(jiān)測(cè)儀”，也可見(jiàn)到多個(gè)種類，以選擇適合自己為最佳。

關(guān)于監(jiān)測(cè)頻率，目前還沒(méi)有統(tǒng)一要求，每個(gè)醫(yī)生也有不同要求。我一般建議痛風(fēng)患者在保證穩(wěn)定飲食結(jié)構(gòu)情況下，服藥前3個(gè)月，每5～7天監(jiān)測(cè)一次尿pH、血尿酸；當(dāng)飲食結(jié)構(gòu)變化尤其是進(jìn)食高嘌呤飲食時(shí)的第2天空腹補(bǔ)測(cè)一次。平均每月監(jiān)測(cè)一次肝腎功能。

此外，醫(yī)院檢驗(yàn)單及個(gè)人監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)常常容易丟失且無(wú)連續(xù)性，若有一個(gè)能動(dòng)態(tài)顯示血尿酸趨勢(shì)及用藥效果數(shù)據(jù)分析圖該多好——是不是又是眾多痛風(fēng)患者心聲？其實(shí)也是?？漆t(yī)生心聲，復(fù)診時(shí)醫(yī)生一目了然，從而找到最適合該患者的藥物及劑量、達(dá)到個(gè)性化、精準(zhǔn)化治療?，F(xiàn)在很多智能疾病管理系統(tǒng)APP都能解決這個(gè)問(wèn)題，大家也可以根據(jù)自己喜好自行選擇。