大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并狼瘡腎炎一例

陶 榮 耿 研 冉夢龍 王 昱 涂 平 張卓莉

臨床資料患者，女，29歲。因脫發(fā)2年，水腫伴皮疹1個月余就診。2年前開始患者自覺脫發(fā)增多，1個月余前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，鼻孔周圍出現(xiàn)水皰，自訴水皰壁厚，液體清亮，不易破潰，無周圍皮膚紅腫。隨后出現(xiàn)口腔無痛性潰瘍，皮疹加重，逐漸發(fā)展至面頸部、軀干及四肢，且皮損部位瘙癢、脹痛，抓搔或擠壓后水皰破潰伴清液流出，隨后局部皮膚糜爛，可見黃色渾濁滲液。患者自行使用百多邦涂抹患處后水皰可吸收，皮膚干燥結(jié)痂。而后患者水腫逐漸加重，累及顏面部及四肢。患者發(fā)病以來自覺尿色加深。既往體健，無藥物食物過敏史。其姐姐有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史。入院查體：T 37.2℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 127/83 mmHg。心、肺及腹部無明顯異常，面、頸部、軀干及四肢大面積皮膚糜爛破潰，表面黃色渾濁滲液，部分干燥結(jié)痂，邊界清楚，皮損邊緣多個丘皰疹，散在分布，壁厚、透明，內(nèi)部液體清亮，尼氏征(-)(圖1～4)。雙側(cè)脛前、足背輕度可凹性水腫，右側(cè)為著。

輔助檢查：血常規(guī)正常，尿潛血2+，血白蛋白19.9 g/L↓，24小時尿蛋白4.29 g↑，自身抗體譜：ANA 1∶10000(S)，抗ds-DNA 1∶10(IIF)，361 IU/mL(ELISA)，抗ENA譜：抗Sm(+)，抗nRNP(+)。免疫球蛋白：IgG 21.8 g/L↑，補體：C3 0.292 g/L↓,C4 0.037 g/L↓。皮膚組織病理示：(右腰腹部皮損皮膚組織)表皮下水皰形成，真皮乳頭明顯嗜中性細胞浸潤，真皮中層血管周圍灶狀淋巴細胞浸潤(圖5)，皮膚直接免疫熒光法見IgG陽性基底膜帶(圖6)。Dsg1抗體、Dsg3抗體、BP180抗體均為陰性。

診斷：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(活動期);2.大皰性紅斑狼瘡;3.狼瘡性腎炎(增殖性狼瘡腎炎可能性大)

治療經(jīng)過：起始予甲潑尼龍80 mg日一次靜脈點滴以及環(huán)磷酰胺0.4 g靜脈點滴一次，同時應(yīng)用硫酸羥氯喹0.2日2次，以及秋水仙堿0.5 mg日3次口服，抑制中性粒細胞趨化，皮疹有所減輕,尿蛋白減少；一周后甲潑尼龍減量為60 mg日一次,患者出現(xiàn)低熱(37.3℃～37.7℃)伴皮疹加重，皮疹再次逐漸累及頭皮、面部、頸部、雙掌心、腳心，皮疹基底充血樣斑丘疹，伴有大片水皰。隨后甲潑尼龍加量至80 mg日1次，并加用沙利度胺75 mg每晚1次,皮疹控制仍欠佳。再次加強治療，予甲潑尼龍250 mg×3天沖擊治療后體溫正常，皮疹稍有好轉(zhuǎn)，但仍有反復。沖擊結(jié)束后予地塞米松10 mg 日1次靜點，口服米諾環(huán)素0.1 g日2次，治療1周后新發(fā)皮疹逐漸減少，陳舊皮損逐漸愈合(圖7～9)。復查血常規(guī)正常,24h尿蛋白1.12 g，抗ds-DNA陰性(IIF),162 IU/mL(ELISA)，C3：0.473 g/L↓,C4:0.101 g/L↓, SLEDA評分8分，病情得到控制。3個月后門診隨訪，無發(fā)熱及新發(fā)皮疹，血常規(guī)正常，24 h尿蛋白0.09 g，抗dsDNA(-),C3:0.9 g/L,C4:0.174 g/L(正常)。甲潑尼龍減量至24 mg 日1次,CTX累積6.2 g(0.8 g每月一次),羥氯喹0.2 g日2次，米諾環(huán)素0.1 mg日一次，病情穩(wěn)定。

圖1～3 頭頸部及軀干多發(fā)大小不等水腫型紅斑及水皰，皰液清，尼氏征陰性

圖4 雙上肢遠端見多發(fā)大小不等水腫型紅斑及水皰，皰液清，尼氏征陰性 圖5 表皮下水皰形成，真皮乳頭明顯中性細胞浸潤，真皮中層血管周圍灶狀淋巴細胞浸潤(HE,×40) 圖6 皮膚組織DIF見IgG陽性基底膜帶(免疫熒光×100)

圖7～9 頭頸部及雙上肢遠端原有丘皰疹明顯好轉(zhuǎn)

討論本例患者為青年女性，口腔無痛性潰瘍，血尿、蛋白尿，ANA(+)，抗dsDNA、抗Sm、抗nRNP均(+)，補體降低，SLE，狼瘡性腎炎診斷明確?；颊咂ふ畋憩F(xiàn)突出，為大皰樣皮疹，與SLE的活動性相關(guān)。皮膚病理示表皮下皰，真皮中層血管周圍灶狀淋巴細胞浸潤；直接免疫熒光法見IgG陽性基底膜帶。根據(jù)1995年Yell等[1]修訂了BSLE的診斷標準，符合以下3項條件即可診斷為BSLE：①符合美國風濕病協(xié)會要求的SLE的診斷標準；②并發(fā)表皮下水皰或大皰；③免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgG和(或)IgM、IgA沉積或結(jié)合于表皮基底膜帶(BMZ)。本例的臨床表現(xiàn)、病理和免疫病理改變均符合BSLE的診斷標準，BSLE診斷成立。

由于該病少見，極易誤診，診斷過程中應(yīng)注意與皰疹樣皮炎、天皰瘡、線狀I(lǐng)gA大皰性皮病、類天皰瘡、獲得性大皰性表皮松解癥等以水皰、大皰為主要表現(xiàn)的皮膚病鑒別。是否符合SLE的診斷標準是BSLE與其他大皰性疾病的主要區(qū)別，診斷應(yīng)結(jié)合SLE特異性的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查綜合判斷，皮損的組織病理學特點也可為鑒別診斷提供重要依據(jù)。

大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡(BSLE)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的一個亞型，臨床少見，僅占SLE發(fā)病率的1%[2]，好發(fā)于年輕女性，其臨床表現(xiàn)為SLE患者發(fā)生獲得性表皮下皰，可見于曝光部位或非曝光部位，表現(xiàn)為紅斑、水皰和大皰等，瘙癢輕微。疾病特點上，文獻報道BSLE患者常常合并狼瘡性腎炎[3,4]，研究認為可能與VII型膠原的自身免疫有關(guān)[5,6]。VII型膠原存在于基膜致密板及其下方的錨纖維內(nèi)[7]是大皰性LE的抗原。BSLE大皰性皮損可發(fā)生于 SLE 病程任何階段，Burrows 等[7]報道 4 例 BSLE 患者在SLE初發(fā)癥狀發(fā)生后8個月～6年內(nèi)出現(xiàn)水皰、大皰性皮損。目前認為大皰性皮損的出現(xiàn)與病情活動度和嚴重的內(nèi)臟損害有關(guān)[8]。該患者大皰樣皮疹與狼瘡性腎炎同時發(fā)生，24 h尿蛋白定量為3～5 g/24 h，皮疹較重，抗dsDNA陽性，補體明顯降低，SLEDAI評分>15分，屬于重度活動?；颊呒诐娔猃?～2 mg/kg治療病情控制不佳，考慮患者疾病活動度高，予糖皮質(zhì)激素沖擊治療，而后皮疹控制仍不理想，考慮患者可能對甲潑尼龍敏感性差，換成等量地塞米松，以增強其抗炎作用，同時加用鹽酸米諾環(huán)素，之后病情得到控制，皮疹逐漸好轉(zhuǎn)。鹽酸米諾環(huán)素[9]作為第二代四環(huán)素類藥物，不僅有抗炎作用，同時研究發(fā)現(xiàn)它具有抗細胞凋亡、抑制蛋白水解及血管再生的作用，可應(yīng)用于大皰類疾病的治療抑制中性粒細胞炎癥反應(yīng)，在本例患者中與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用取得了良好的治療效果。

通過此病例我們認識到，在診斷方面，對于臨床上遇到以大皰性皮疹為主要表現(xiàn)的青年女性，需警惕系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，積極進行自身抗體譜以及免疫球蛋白、補體的篩查，以免誤診，延誤病情。在護理方面，因大皰破裂會有創(chuàng)面，另加上糖皮質(zhì)激素的治療使得患者更易發(fā)生感染，治療中應(yīng)密切監(jiān)測患者體溫，加強大皰樣皮疹局部護理及治療，預(yù)防皮膚感染?；颊咂つw滲液及腎臟病變均造成大量蛋白丟失，故飲食以清淡高蛋白飲食為主。治療方面由于SLE的大皰性皮損的嚴重程度與病情活動度相關(guān)，需客觀評價患者整體疾病活動情況，除外感染后，考慮加強糖皮質(zhì)激素及其他方式的抗炎治療。目前認為氨苯砜、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑是常用的治療BSLE的藥物[1]，而在本病例中，常規(guī)治療方案效果不佳，在進行糖皮質(zhì)激素沖擊治療后，變換了糖皮質(zhì)激素的類型并加用了鹽酸米諾環(huán)素后取得較好的治療效果，此前無類似治療報道，此病例的報道希望能為同類患者的治療提供借鑒。