五指疼痛評(píng)估法在老年帶狀皰疹患者疼痛評(píng)估中的應(yīng)用

楊建強(qiáng) 張菊英 羅浩杰 連煒煒 郝陽(yáng)陽(yáng) 孫 慧

疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的“第五生命體征”，準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛程度對(duì)于采取適當(dāng)措施緩解疼痛至關(guān)重要。尋找一種簡(jiǎn)單、易被患者接受疼痛評(píng)估工具是正確評(píng)估疼痛的前提。帶狀皰疹在老年患者中伴發(fā)神經(jīng)痛及后遺神經(jīng)痛屬于周圍神經(jīng)病理性疼痛，多表現(xiàn)為針刺痛、灼痛、電擊痛等，程度重、病程長(zhǎng)，難于忍受的神經(jīng)痛極大地影響患者的生活質(zhì)量[1，2]。本研究采用五指疼痛評(píng)分法評(píng)估帶狀皰疹患者的疼痛水平，并為患者的疼痛處理提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史和臨床癥狀明確診斷為帶狀皰疹的患者，年齡≥60歲，受試者本人或家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病或存在思維障礙和認(rèn)知障礙，溝通困難的患者。

2017年1～10月，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集在本院皮膚科就診的符合條件的老年帶狀皰疹患者60例，男22例，女38例，年齡60～92歲(71.6±9.8歲)。文化程度：大專及以上11例，中學(xué)24例，小學(xué)及以下25例。帶狀皰疹發(fā)病部位：頭面部6例，頸肩部及上肢11例，胸腹部29例，下肢14例。病程：≤2周29例，2～5周26例，≥6周5例。

1.2 疼痛強(qiáng)度評(píng)估工具與方法

1.2.1 “五指疼痛評(píng)分法”的設(shè)計(jì) 本研究團(tuán)隊(duì)曾將五指疼痛評(píng)分法(簡(jiǎn)稱五指法)應(yīng)用于外科手術(shù)患者的疼痛評(píng)估，收到了良好的效果[3]。為進(jìn)一步探討五指法在老年帶狀皰疹患者中的疼痛評(píng)估和管理，采用該五指法評(píng)估老年帶狀皰疹患者的疼痛程度。以各手指代表疼痛分?jǐn)?shù)和程度語(yǔ)言描述，即大拇指代表5分，代表無(wú)法忍受的劇痛，嚴(yán)重影響休息和睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位，需要及時(shí)采取麻醉止痛；食指代表4分，說(shuō)明疼痛較劇烈，影響睡眠較重，可伴有其他癥狀，需要采取麻醉止痛；中指代表3分，意指中度疼痛，影響睡眠，需要止痛藥；無(wú)名指為2分，代表輕度疼痛，影響睡眠程度較輕，但不需要止痛藥；小拇指為1分，代表可以忍受或忽略的輕微疼痛，正常生活、睡眠不受影響，無(wú)需止痛藥?；颊吆歪t(yī)生根據(jù)疼痛程度指出所對(duì)應(yīng)的疼痛分?jǐn)?shù)，借此模型評(píng)估老年帶狀皰疹患者的疼痛程度，并根據(jù)疼痛程度予以相應(yīng)的疼痛干預(yù)。

1.2.2 研究方法 對(duì)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使執(zhí)行疼痛評(píng)估的皮膚科醫(yī)師能夠熟練運(yùn)用規(guī)范的方法。在皮膚科門診，接診老年帶狀皰疹患者，并向患者及家屬說(shuō)明進(jìn)行疼痛評(píng)分的目的，并利用五指疼痛評(píng)分法和NRS、VAS評(píng)分量表簡(jiǎn)要介紹評(píng)分方法，讓患者理解評(píng)分內(nèi)容，盡可能保證評(píng)分結(jié)果的客觀性。

所有患者均在診室內(nèi)采用直接詢問(wèn)的方式，讓患者反饋其在就診前24小時(shí)內(nèi)感受到的最強(qiáng)烈的疼痛程度，并完成NRS、VAS和五指法評(píng)估方法和量表。觀察并記錄患者完成五指法和NRS、VAS的時(shí)間，由患者確定首選應(yīng)用于其自身疼痛程度評(píng)估的方法。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。評(píng)估量表的選擇偏好以患者對(duì)疼痛評(píng)估量表的首選率的百分比(%)表示。五指法的應(yīng)答效度評(píng)價(jià)以NRS、VAS為效度標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)相關(guān)系數(shù)(spearman相關(guān)系數(shù))分析五指法與NRS、VAS評(píng)分的相關(guān)程度，進(jìn)而分析五指疼痛評(píng)分法的效度。效度相關(guān)系數(shù)r≥0.7為高度相關(guān)，≤0.4為低度相關(guān)，而0.4～0.69為中度相關(guān)。疼痛評(píng)估量表的完成時(shí)間的組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 五指疼痛評(píng)分法的效度 五指法和NRS、VAS的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)顯示，三種方法對(duì)患者就診前24小時(shí)內(nèi)的最疼痛體會(huì)和評(píng)分結(jié)果分別為5.94±1.64、5.65±1.22、6.02±1.46，為高度相關(guān)，分別為r=0.90(NRS)和r=0.92(VAS)，見(jiàn)表1。說(shuō)明五指法與NRS、VAS相比，具有良好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)度。

表1 五指疼痛評(píng)分法與NRS、VAS的測(cè)試結(jié)果的相關(guān)性

2.2 疼痛評(píng)估量表的完成時(shí)間 在接診醫(yī)生向患者充分說(shuō)明評(píng)分方法后開(kāi)始計(jì)時(shí)，觀察患者明確展示的疼痛程度評(píng)分的時(shí)間，五指法的評(píng)分時(shí)間(42±12.8)s較VAS的評(píng)分時(shí)間(67±16.2)s更短，P<0.05，兩種方法的評(píng)分時(shí)間差異具有顯著性。與NRS的評(píng)分時(shí)間(38±9.2)s，P>0.05，無(wú)顯著性差異。

2.3 疼痛評(píng)估量表的選擇偏好 在量表的問(wèn)卷最后，患者對(duì)于五指法、NRS、VAS疼痛評(píng)估方法的首選率分別為52%、28%和20%，說(shuō)明老年帶狀皰疹患者更傾向于選擇五指法評(píng)估方法。

3 討論

“五指疼痛評(píng)分法[3]”是利用五個(gè)手指，不需要借助任何其他工具，簡(jiǎn)單地以每個(gè)手指展示相應(yīng)的疼痛程度，最終向醫(yī)生反饋其所經(jīng)歷和遭受的疼痛程度，因而，客觀的評(píng)估疼痛有利于采取正確的疼痛處理方法，減輕疼痛感受，加速病情恢復(fù)。

帶狀皰疹好發(fā)于中老年人群，尤其是一些免疫力受損的高齡患者，其表達(dá)和交流能力往往欠佳[4]。在美國(guó)，每年約有一百萬(wàn)帶狀皰疹患者發(fā)生，在我國(guó)，尚無(wú)明確的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)?？傮w而言，約三分之一的患者可伴發(fā)明顯的帶狀皰疹神經(jīng)痛，早期的疼痛干預(yù)可防止嚴(yán)重的后遺神經(jīng)痛[5]。五指疼痛評(píng)分法利用簡(jiǎn)單的五指對(duì)應(yīng)相應(yīng)的疼痛評(píng)分，向醫(yī)生展示患者的疼痛感受，患者在與醫(yī)生的交流過(guò)程中，能快速掌握五指法的應(yīng)用，與NRS、VAS比較顯示其更為直觀，更易被患者接受(五指法首選率為52%)，有助于醫(yī)生采取相應(yīng)的疼痛干預(yù)措施。

在本研究的老年人群中，可能由于患者的人口學(xué)特征及相關(guān)的受教育程度、認(rèn)知水平等因素，更多的患者傾向于選擇簡(jiǎn)捷的五指法?；颊叩纳硇臓顟B(tài)也可影響患者的疼痛評(píng)估[6]。且在評(píng)分時(shí)間上，五指法的評(píng)估時(shí)間較NRS稍長(zhǎng)，但差異無(wú)顯著性；較VAS方法更短，差異具有顯著性?；颊咄ㄟ^(guò)自己的右手，向醫(yī)生展示和描述其正遭受的疼痛，增進(jìn)了醫(yī)患之間的親切接觸和交流。

效度是指與公認(rèn)的測(cè)量方法(或稱為金標(biāo)準(zhǔn))比較，評(píng)價(jià)新的測(cè)量工具的有效性和正確性，常以所得結(jié)果的關(guān)聯(lián)程度來(lái)評(píng)價(jià)[7，8]。在本研究中以患者評(píng)估就診前“24小時(shí)內(nèi)最疼痛的強(qiáng)度”來(lái)完成兩疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表的測(cè)試。NRS是美國(guó)老年協(xié)會(huì)建議在進(jìn)行老年人疼痛評(píng)估時(shí)的常用工具[9]，VAS的基本原理與NRS相同，但其借助一條標(biāo)注0～10的直線或直尺，比NRS更為直觀，是臨床常用的疼痛評(píng)估方法[10]。故而本研究以NRS、VAS為校標(biāo)準(zhǔn)。研究結(jié)果顯示，五指法與NRS、VAS之間相關(guān)性較高(r=0.90，r=0.92，P<0.05)。因而，五指疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法在老年帶狀皰疹患者疼痛評(píng)估中顯示出良好的同時(shí)效度，且是較受歡迎的疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法。

本研究結(jié)果還提示，五指疼痛評(píng)分法在老年帶狀皰疹疼痛評(píng)估中顯示出較好的實(shí)用性和可行性，為醫(yī)生和患者提供了一種既簡(jiǎn)單、又被醫(yī)患雙方接受的較為客觀的疼痛評(píng)估工具，適用于老年帶狀皰疹疼痛患者的疼痛評(píng)估。