橋腦中央髓鞘溶解癥及其預(yù)防和治療

付朝江　朱建潛　肖茗耀

【中圖分類號(hào)】R742 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）06-03--01

滲透性脫髓鞘綜合征

腦橋中央髓鞘溶解癥（，CPM）是臨床罕見(jiàn)的代謝性脫髓鞘疾病。它是以腦橋基底部對(duì)稱性脫髓鞘為病理特征的可致死性疾病，Adams在1950年的首例，一年輕慢性酒精中毒者酒精戒除成為四肢癱瘓與假性延髓性麻痹，并很快死亡。病理學(xué)上表現(xiàn)為髓鞘脫失不伴炎癥反應(yīng)。該疾病最顯著特點(diǎn)表現(xiàn)在病理解剖的改變。在腦干水平切面可見(jiàn)腦橋基底部中央灰色，呈細(xì)顆粒狀的病灶。病灶大小不等，但在病灶與腦橋間有正常髓鞘存在。病灶從背部可至內(nèi)側(cè)丘系，非常嚴(yán)重時(shí)可延至其他被蓋部結(jié)構(gòu)。極少見(jiàn)病灶可擴(kuò)展至中腦，但從未牽涉到延髓。1962年人們發(fā)現(xiàn)脫髓鞘病變尚可累計(jì)腦橋外其他部位，如下丘腦、丘腦、內(nèi)囊、紋狀體、皮質(zhì)下白質(zhì)，發(fā)現(xiàn)對(duì)稱分布的脫髓鞘區(qū)，稱之為腦橋外髓鞘溶解（ EPM），ODS 分為CPM和EPM。

通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了ODS的主要原因是慢性低鈉綜合征，腦細(xì)胞適應(yīng)了低滲壓狀態(tài)，快速補(bǔ)鈉之后，滲透壓迅速升高，引起腦組織脫水和血-腦脊液屏障破壞，有害物質(zhì)透過(guò)血-腦脊液屏障可導(dǎo)致髓鞘脫失，繼發(fā)脫髓鞘改變及臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為腦橋中央髓鞘溶解癥，腦橋外髓鞘溶解癥，或同時(shí)伴有兩者。也會(huì)伴骨皮質(zhì)硬化或脊髓損傷。Kim J，SM，newellkl，報(bào)道發(fā)生率為0.1-0.5%。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高和有效的防治措施，死亡率降低了。既往研究生動(dòng)物模型[ 1 ]證實(shí)；慢性低鈉血癥速度大于 8 - 1 0 mmo1。導(dǎo)致血漿滲透壓增加明顯，破壞上述調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致脫髓鞘發(fā)生。人類也存在這種現(xiàn)象。低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清鈉<136 mmol/L，當(dāng)血清鈉<120 mmol/L的時(shí)候容易發(fā)生。病變典型的組織學(xué)表現(xiàn)是髓鞘的病變，這涉及到所有傳導(dǎo)光束的對(duì)稱性，紐厄爾（2）等認(rèn)為病變可以是急性病變、活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變。急性病變不明顯?；顒?dòng)病變有巨噬細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞。非活動(dòng)性病變主要有膠質(zhì)細(xì)胞，無(wú)巨噬細(xì)胞。

2011-2015年云南省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治了三個(gè)CPM病例，下面將三個(gè)病例情況詳述如下：

臨床病例1：女，52歲，1月前結(jié)腸消化道出血、出血性休克歷史，治療在醫(yī)院出院后在醫(yī)院接受手術(shù)，近一個(gè)星期的右下腹痛，不良的飲食習(xí)慣，沒(méi)有入院后第二天當(dāng)水行CT檢查時(shí)喝水1000毫升，19時(shí)檢查結(jié)束頭暈弱回到病房檢查：血壓80/60mmHg。血鈉115MMOL/ L，補(bǔ)鈉和鉀10分鐘后，發(fā)作后經(jīng)過(guò)短暫的昏迷和給氧改善，沒(méi)有明顯的異常在22日再次昏迷，血鈉鉀130MMOL/ L，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療。7天恢復(fù)嗜睡，15天清醒，但語(yǔ)言障礙，四肢無(wú)力。對(duì)顱骨CT的復(fù)查顯示，腦橋上有一個(gè)不均勻的低密度影。CT值為18-20Hu。雙側(cè)腦室前側(cè)和后角的對(duì)稱半帽和低密度影，在中央腦橋、雙側(cè)小腦半球、丘腦、周室區(qū)和半卵形圈，有零散的長(zhǎng)T信號(hào)。治療后，沒(méi)有明顯的變化，家庭成員被要求自動(dòng)出院。低鈉血癥過(guò)快、過(guò)度地糾是可能引起的原因。

臨床病例2：男，72 歲，因直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)一月，惡心嘔吐一周，入我院大腸癌中心治療。近2月來(lái)飲食差，近一周來(lái)惡心嘔吐每天數(shù)次，四肢乏力，神志淡漠，查血鈉 115mmol/L，予補(bǔ)充鹽水糾正低鈉，次日晨神志模糊，復(fù)查血鈉上升至 123mmol/L，頭顱 CT未見(jiàn)異常，次日下午但病情無(wú)好轉(zhuǎn)，神志不清，轉(zhuǎn)入ICU，血鈉128mmol/L， 昏迷。MRI 示：顳葉下部及腦橋脫髓鞘改變。后合并肺部感染死亡，可能為低鈉血癥與過(guò)度地糾引起。

臨床病例3：女，64歲，因面部惡性黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)一月，惡心嘔吐一周，進(jìn)入內(nèi)科治療。近在一月，不良的飲食習(xí)慣，素食主義者，一天幾次近一周，四肢無(wú)力，他的冷漠的惡心和嘔吐，檢查血鈉103 mmol/L的趨勢(shì)，補(bǔ)充生理鹽水，高滲鹽水糾正低鈉，次日神志不清，四肢抽搐，下午18點(diǎn)到ICU，血清鈉為128/L，后昏迷植物生存狀態(tài)。MRI表現(xiàn)：雙側(cè)基底節(jié)、丘腦、和腦橋脫髓鞘病變。這家人在放棄治療后死亡。與低鈉血癥過(guò)快糾正密切相關(guān)。

CPM臨床表現(xiàn)：1.本病兒童少見(jiàn)。本病或?yàn)槁跃凭卸就砥?，或常伴?yán)重威脅生命的疾病。慢性酒精中毒癥的后期伴有Wernicke腦病和多發(fā)性周圍性神經(jīng)炎。其他疾病還有：敗血癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，精神性煩渴，肝功能衰竭；淋巴瘤及癌癥；惡病質(zhì)；嚴(yán)重感染；電解質(zhì)紊亂等。2.僅有少數(shù)患者，能在生前被診斷腦橋中央髓鞘溶解癥。輕者無(wú)癥狀，重者昏迷，CPM主要表現(xiàn)為原發(fā)病基礎(chǔ)上突發(fā)突發(fā)四肢弛緩性癱，咀嚼、吞咽及言語(yǔ)障礙等，偶有緘默、閉鎖綜合征，EPM表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、帕金森綜合癥及肌張力障礙等。3.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）檢查有助于確定腦橋病變，磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)腦橋基底部特征性蝙蝠翅膀樣病灶，呈對(duì)稱分布T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)。橋腦中央髓鞘，臨床少見(jiàn)，表現(xiàn)多樣，表現(xiàn)不典型，進(jìn)展迅速，死亡率高，僅就臨床表現(xiàn)難以確診，過(guò)去只能通過(guò)尸檢證實(shí)，隨著CT、MRI等相關(guān)報(bào)道的廣泛應(yīng)用。QSD常常伴有精神癥狀，如認(rèn)知和情感障礙，行為異常，興奮妄想，幻覺(jué)，常提示有額葉受損。

探討

本組中3例患者出現(xiàn)病情變化后的低鈉血癥，提示我們應(yīng)重視速度和濃度的鈉在糾正低鈉血癥的過(guò)程。其預(yù)防是積極治療原發(fā)疾病的同時(shí)，避免電解質(zhì)紊亂，尤其是低鈉血癥，在糾正低鈉血癥時(shí)血鈉24小時(shí)升高一般不超過(guò)10mmol/L。主張用生理鹽水慢速糾正，限制液體加強(qiáng)觀察，治療以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為依據(jù)，而不是以血鈉的絕對(duì)值作為依據(jù)，可以應(yīng)用丙種免疫球蛋白、皮質(zhì)醇激素，早期適量脫水，并輔以綜合支持治療，頭顱MRI是鑒別診斷脫髓鞘性脫髓鞘綜合征的最佳影像學(xué)檢查方法。但MR診斷應(yīng)與腦干膠質(zhì)瘤、腦干梗死和病毒性腦炎相鑒別。有研究認(rèn)為CPM為自限性疾病，患者若無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥并能及時(shí)有效處理，就有生存的希望，臨床醫(yī)生對(duì)CPM不能輕易放棄治療。

參考文獻(xiàn)

Kim J，Song T，Park等人患者血液透析患者小腦基底部髓鞘溶解[J]。神經(jīng)科學(xué)，2012，253：66·68

Silver SM，Schroeder BM，Sterns RH et al Mhoinositol administration改善大鼠生存和減少慢性低鈉血癥后的髓鞘溶解[J]。神經(jīng)病理學(xué)雜志，2012，65：37-44