PICC置管送入困難原因分析與對策

袁會平　李茂恒　翟思敏　李文娟

【摘 要】目的：探討外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）送入導(dǎo)管困難原因及對策。方法：我科自2015年2月～2017年5月共行經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)患者80例，對出現(xiàn)導(dǎo)管送入困難并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析。結(jié)果：發(fā)生導(dǎo)管送入困難 10 例，其中到達(dá)上腔靜脈 4 例，異位 5 例，失敗1例。結(jié)論：血管選擇不當(dāng)、體位的影響、情緒緊張、評估欠充分是導(dǎo)管送入困難的原因，護(hù)理對策重點在于充分評估血管條件及選擇合適的血管。現(xiàn)對其原因進(jìn)行分析，具體報告如下。

【關(guān)鍵詞】PICC置管；送入困難；對策

【中圖分類號】R575.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）04--01

目前，化療仍然是癌癥治療的重要手段之一?；熢谘娱L患者生存期、改善病人的生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用。但是化療藥物對血管的損傷破壞，化療周期長，加之化療藥物外滲，局部組織變性壞死時有發(fā)生，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)60%～78%，這些都是影響腫瘤化療的一個重要問題。為此外周中心靜脈置入插管（PICC），應(yīng)運而生。與傳統(tǒng)的靜脈給藥和鎖骨下深靜脈置管術(shù)相比，外周中心靜脈導(dǎo)管因具有安全、可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點而在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但是，并不是每次置管都能成功，本文就PICC送入困難及對策討論分析。并提出相應(yīng)的護(hù)理對策，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 惡性腫瘤患者行PICC置管80例。其中男60例，女20例，年齡42-83歲，平均52歲。導(dǎo)管置入位置右側(cè)肢體置入50例，左側(cè)肢體置入30例，經(jīng)貴要靜脈置入70例，經(jīng)頭經(jīng)脈置入10例，導(dǎo)管異位5例，失敗1例。

1.2 方法 選用美國巴德三向瓣膜式單腔導(dǎo)管，型號為4Fr，全長60cm，按常規(guī)方法置管，對PICC置管過程中出現(xiàn)的導(dǎo)管送入困難并發(fā)癥進(jìn)行觀察和記錄。導(dǎo)管送入困難標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管送入時阻力大，并有回退現(xiàn)象。

2 結(jié)果

本組患者置管過程中出現(xiàn)導(dǎo)管送入困難10例，其中1例穿刺成功后經(jīng)多次送入導(dǎo)管均未達(dá)到所需長度，予拔管重新找靜脈穿刺處理；其余病例經(jīng)多次送管后均能到達(dá)所測量長度，予X線照射顯示導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈4例，導(dǎo)管異位5例，其中導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈4例，異位至腋下靜脈1例。

3 原因分析

3. 1 血管選擇因素 頭靜脈走行先粗后細(xì)，且進(jìn)入無名靜脈時角度較小，高低起伏，導(dǎo)管易反折，增加置管難度；頭靜脈靜脈瓣分布多，導(dǎo)管尖端接觸靜脈瓣也可導(dǎo)致送導(dǎo)管困難。本組10例為選擇頭靜脈置管，發(fā)生送導(dǎo)管困難并發(fā)癥均為頭靜脈，并且異位發(fā)生率高，有4例。

3. 2 體位影響 正常情況下患者應(yīng)取平臥位，穿刺側(cè)上肢外展 90°穿刺置管。由于經(jīng)驗不足、操作欠熟練，穿刺時肢體無外展，穿刺后有2例發(fā)生導(dǎo)管送入困難，后經(jīng)調(diào)整患者肢體位置，外展穿刺側(cè)肢體約90°后送管，能順利到達(dá)預(yù)測位置。

3. 3 情緒緊張 患者緊張、肌肉收縮、穿刺刺激引起血管收縮或痙攣，導(dǎo)致送導(dǎo)管不順暢或送導(dǎo)管困難。本組女性患者的平均年齡在34歲左右，文化程度在初中以上占30%，年齡差異，文化差異明顯，女性患者更容易在導(dǎo)管置入中出現(xiàn)緊張，口干，肌肉收縮，穿刺時害怕的情緒因素引起血管收縮，或痙攣，從而引起導(dǎo)管送入困難或?qū)Ч軣o法送入。

3. 4 血管畸形、瘢痕或狹窄 先天性血管畸形、以往血栓形成病史、曾經(jīng)穿刺置管至血管損傷及瘢痕形成、腫瘤壓迫該處血管等均可影響導(dǎo)管正常置入。本組 1 例患者肺癌左側(cè)頸部轉(zhuǎn)移，穿刺后送導(dǎo)管至35cm處時阻力大，無法通過，予X線照射示導(dǎo)管末端于鎖骨頭方向上行 1. 3 cm后反折1cm，無法送管，系腫瘤壓迫所致，給予更換對側(cè)肢體后，置管成功。

4 對策

4. 1 置管前的評估

4. 1. 1 評估相關(guān)信息 插管側(cè)上肢有無外傷及手術(shù)史；胸膜內(nèi)是否有腫瘤或腫塊；已有的血管內(nèi)有無留置器材；避免已有靜脈炎的血管；避免插管側(cè)有接受放療、局部有外傷史的靜脈插管，因淺靜脈接受過化療會出現(xiàn)硬化、彈性消失。

4. 1. 2 選擇合適的血管 血管選擇是PICC置管成功的關(guān)鍵，盡量選擇粗而直的血管，注意血管的彈性和顯露性，首選是選擇肘部的貴要靜脈，因貴要靜脈管徑粗且在置管體位下為導(dǎo)管頭部到位最直、最短的途徑[1]，其次為肘正中靜脈和頭靜脈。嚴(yán)格選擇適宜置管的血管，不要給患者帶來肉體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的損失。

4. 2 置管中的處理

穿刺成功后送管時動作要輕柔、勻速緩慢，不可過快及過猛，遇送入導(dǎo)管困難時不要強行用力送管，可以：①暫停片刻，略用力持管，以讓導(dǎo)管隨血流緩慢進(jìn)入，再進(jìn)行下一次送入動作；②撤出導(dǎo)管少許，重新調(diào)整穿刺鞘位置，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管送入；③讓患者穿刺一側(cè)的手握溫度較高的物體，如熱水袋，或?qū)崴庞诖┐虃?cè)上臂下，使肢體放松、血管充盈，也可囑咐患者握拳、松拳；④調(diào)整體位及穿刺肢體角度后再次送管；⑤導(dǎo)管末端連接注射器邊沖生理鹽水邊推進(jìn)，起到引導(dǎo)作用，推進(jìn)時動作必須輕柔；⑥耐心與患者溝通，分散其對穿刺引致疼痛的注意力，并幫助患者保持舒適的體位；⑦ 導(dǎo)絲撤出4-5厘米，讓導(dǎo)管頭端自然飄入上腔靜脈；⑧有條件的可以借助血管擴張器、超聲、放射顯影等方法進(jìn)行送管。9經(jīng)上述處理仍無法送導(dǎo)管，可重新選擇靜脈穿刺。

4. 3 置管后的處理

插管過程中如遇到送導(dǎo)管困難，或置管后送導(dǎo)管有阻力，經(jīng)處理后能將導(dǎo)管送到所需長度情況時，最好不要撤出導(dǎo)絲，待X線照片后顯示位置正確再撤導(dǎo)絲或有異常情況時方便進(jìn)行調(diào)整。有條件者可在 B 超引導(dǎo)下處理[2]。

5 小結(jié)

PICC置管術(shù)為腫瘤患者提供了一種減輕穿刺痛苦的治療途徑，對保證患者配合治療，完成化療計劃起到積極作用。我科開展此項技術(shù)以來，不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗，通過對80例惡性腫瘤患者 PICC置管送入困難并發(fā)癥的分析，認(rèn)為選擇合適的血管是減少此并發(fā)癥的關(guān)鍵。同時也體會到提高操作者的技術(shù)、經(jīng)驗也是減少并發(fā)癥發(fā)生的因素之一。

參考文獻(xiàn)

東文霞，喬愛珍，李新華，等.PIVCC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應(yīng)用比較[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（1）∶31-33.

胡夢娟，周雙俊.人體解剖學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)和出版社，1995∶8.

姜珍，徐旭娟，謝玉娟.B超引導(dǎo)下處理PICC導(dǎo)管回折腋靜脈1例[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（7）∶68.