宮腔粘連的診治現(xiàn)狀

黃寧

【摘 要】宮腔粘連在臨床上多表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)過少，還可表現(xiàn)為不孕，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)，主要通過宮腔鏡診斷及處理，治療難點(diǎn)是如何預(yù)防術(shù)后再次粘連，目前術(shù)后采取綜合方法預(yù)防術(shù)后宮腔粘連，預(yù)防宮腔粘連發(fā)生就是掌握好宮腔手術(shù)適應(yīng)癥，減少不必要宮腔操作，術(shù)中有預(yù)防宮腔粘連理念。

【關(guān)鍵詞】宮腔粘連；宮腔鏡；預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R713.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）04--01

宮腔黏連（intrauterine adhesion，IUA）是宮頸管或（和）宮腔壁全部或部分出現(xiàn)閉鎖的情況，與子宮手術(shù)及宮腔感染有關(guān)[1]。其臨床表現(xiàn)主要為閉經(jīng)、月經(jīng)過少，小部分患者存在月經(jīng)未改變。宮腔黏連常見并發(fā)癥為稽留流產(chǎn)及復(fù)發(fā)性流程[2]。因?qū)m腔粘連而導(dǎo)致子宮性閉經(jīng)，稱為Asherman綜合癥。IUA臨床表現(xiàn)與宮腔粘連的部位、面積及程度有一定關(guān)系，也可表現(xiàn)不完全一致。

一.宮腔粘連的病因

病因主要為：1.宮腔操作創(chuàng)傷，任何子宮手術(shù)都有可能導(dǎo)致宮腔粘連形成[3]，如：人流術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、中隔子宮宮腔鏡電切術(shù)等。文獻(xiàn)報(bào)道，流產(chǎn)后刮宮導(dǎo)致的IUA發(fā)生率高達(dá)93%[4]；2.感染因素，如：子宮內(nèi)膜結(jié)核菌感染或各種病原體感染破壞子宮內(nèi)膜；3. 醫(yī)源性，如：產(chǎn)后出血行子宮動(dòng)脈栓塞、B-lynch縫合、惡性腫瘤行盆腔放療術(shù)、宮腔粘連分離術(shù)后再次粘連等；4.其他，如：苗勒氏管發(fā)育異常，個(gè)體差異和自身免疫因素。

二.宮腔粘連的診斷

IUA的診斷主要通過病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷，病史有宮腔操作史，出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)減少、不孕、流產(chǎn)等臨床癥狀，結(jié)合輔助檢查，如：1.子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG ） 根據(jù)宮腔形態(tài)判斷宮腔封閉程度，比較直觀描述宮腔粘連程度，但其不足為病變性質(zhì)無法判斷，對(duì)于內(nèi)膜碎片、氣泡以及息肉皆可全部進(jìn)行充盈缺損顯示，假陽性率偏高[5]；2.陰道超聲檢查（transvaginal ultrasonography，TVS），其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)為無創(chuàng)、簡(jiǎn)單及經(jīng)濟(jì)等，相對(duì)特異性改變：子宮內(nèi)膜相對(duì)偏薄，內(nèi)膜連續(xù)性中斷，內(nèi)膜缺損、內(nèi)膜致密回聲或散在液性暗區(qū)等，但受主觀因素影響較大，若宮腔存在子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下肌瘤時(shí)有一定假陽性率，隨著三維超聲技術(shù)發(fā)展，確診敏感度和特異性不斷升高；3.宮腔鏡檢查 公認(rèn)是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于黏連的程度、范圍和部分都可進(jìn)行更直觀和準(zhǔn)確的的判斷，另外，還可與治療同時(shí)進(jìn)行；4.其他：如子宮探針檢查及磁共振（MRI），受準(zhǔn)確性及器械限制，目前臨床應(yīng)用少。

三.宮腔粘連的分類及分級(jí)

1.按粘連發(fā)生部位分類：①宮頸管粘連； ②宮腔粘連；③宮頸管合并宮腔粘連。發(fā)生在宮腔的IUA根據(jù)發(fā)生部位又可分為中央型、周圍型及混合型。

2.組織學(xué)分型：①纖維肌性黏連；②內(nèi)模性黏連；③結(jié)締組織性粘連。

3.臨床分級(jí)方案：目前分級(jí)方案較多，尚無統(tǒng)一分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。①M(fèi)arch分類 1978年，美國(guó)南加州大學(xué)March提出宮腔鏡分類法，根據(jù)宮腔鏡所見和粘連性質(zhì)分類，可分為輕度、中度及重度，該分類法簡(jiǎn)單，也是目前應(yīng)用最多的分類方法，但對(duì)愈后無指導(dǎo)作用。②中國(guó)分類 2015年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)參考美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS）及歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）評(píng)分量表，結(jié)合IUA診療效果及影響因素，納入與診療結(jié)局相關(guān)指標(biāo)，提出我國(guó)的分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。0-8分為輕度；9-18分為中度；19-28分為重度，該分類法目前仍未廣泛使用。

四.宮腔粘連的治療

月經(jīng)恢復(fù)正常，疼痛得到緩解，生育率被提高以及疾病得到改善都是治療的目的?；颊呤欠裥枰M(jìn)行手術(shù)，可根據(jù)《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》進(jìn)行判斷：IUA患者對(duì)于生育無要求且并未出現(xiàn)臨床癥狀的無需手術(shù)治療；患者對(duì)于生育無要求，月經(jīng)量少，未表現(xiàn)出痛經(jīng)、宮腔積的無需手術(shù)治療；患者對(duì)生育有要求，月經(jīng)量少且反復(fù)流產(chǎn)以及不孕的需手術(shù)治療。

傳統(tǒng)手術(shù)包括：探針和擴(kuò)條等在B超或者盲視的監(jiān)護(hù)下對(duì)宮腔黏連進(jìn)行分離的方式很有可對(duì)造成子宮穿孔或者假道的形成，其適用于輕度膜狀黏連患者。在內(nèi)鏡技術(shù)被普及的今天，該技術(shù)已經(jīng)很少被使用。

目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）作為IUA治療的標(biāo)準(zhǔn)方式，其優(yōu)點(diǎn)主要為止血效果好，可利用激光、環(huán)形電極及針狀電極在直視的情況下進(jìn)行操作。但其目前還存在一定的不足，子宮內(nèi)膜及其周圍的組織常常會(huì)受到熱損害，隨著子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。為了避免或降低術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔，可在B超監(jiān)護(hù)下或腹腔鏡輔助下施行手術(shù)。為避免宮腔鏡電切操作對(duì)殘存內(nèi)膜熱損傷，也有學(xué)者在宮腔鏡下使用微型剪刀做機(jī)械分離粘連，評(píng)價(jià)與電切分離效果相當(dāng)，中度粘連以上增加手術(shù)時(shí)間及出血量，但中度粘連患者能改善宮腔粘連評(píng)分，術(shù)后妊娠機(jī)會(huì)無差別。

五.宮腔粘連的預(yù)防

IUA 分離術(shù)治療重點(diǎn)就是預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再次粘連，文獻(xiàn)報(bào)道IUA分離術(shù)后復(fù)發(fā)率是3.1-23.5%，其中20.0-62.5%為重度粘連，宮腔再粘連者的妊娠結(jié)局明顯差于沒有再粘連者[11]。因此，預(yù)防術(shù)后再粘連是最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。目前在國(guó)內(nèi)外有很多關(guān)于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的報(bào)道，但是統(tǒng)一、理想的方案還是沒有，多數(shù)學(xué)者傾向于屏障治療及雌激素修復(fù)內(nèi)膜綜合治療方法。

1.使用抗菌素：有文獻(xiàn)報(bào)道，炎癥反應(yīng)程度和炎癥介質(zhì)釋放在創(chuàng)傷修復(fù)中與組織修復(fù)結(jié)局有著密切的關(guān)系，同時(shí)感染也是IUA的致病因素，因此常規(guī)應(yīng)用抗生素治療已經(jīng)成為了國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者針對(duì)分離術(shù)后所提出的建議。亦有報(bào)道認(rèn)為IUA術(shù)后使用抗菌素治療可以改善IUA復(fù)發(fā)率及妊娠結(jié)局。2017年美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAGL）發(fā)布IUA臨床指南指出：并沒有正確可以支持或反駁在IUA圍術(shù)期或術(shù)前術(shù)后對(duì)其使用抗菌素的利弊[13]，另外美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）也曾明確表明采用宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療或診斷時(shí)，并不推薦應(yīng)用抗菌素。故使用抗菌素預(yù)防IUA復(fù)發(fā)作用效果仍需進(jìn)一步觀察。

2.雌激素：多數(shù)學(xué)者觀察表明，雌激素與殘存的子宮內(nèi)膜雌激素受體可以結(jié)合，對(duì)殘存子宮內(nèi)膜起到促進(jìn)再生的效果，使其覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，避免粘連形成新的黏連。因IUA分離術(shù)后子宮內(nèi)膜基底層不同程度受損，對(duì)常規(guī)劑量雌激素反應(yīng)不良，部分學(xué)者傾向于使用大劑量雌激素預(yù)防再粘連發(fā)生，但有研究發(fā)現(xiàn)高雌激素環(huán)境能促進(jìn)粘連形成，亦有部分學(xué)者認(rèn)為生理劑量雌激素可預(yù)防IUA。然而，目前雌激素用量仍以臨床醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)為主，大劑量雌激素仍有使用。

3.宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）：TCRA術(shù)后放置節(jié)育器于1966年至今一直被廣泛使用，并根據(jù)不同粘連部位選擇不同類型節(jié)育器。目前我國(guó)使用最多為圓型環(huán)或?qū)m形環(huán)。文獻(xiàn)報(bào)道單純放置IUD效果不如宮腔分離術(shù)后放置IUD+雌孕激素周期療效。

4.Foley球囊導(dǎo)尿管：球囊導(dǎo)尿管在宮腔內(nèi)起到屏障作用，并在術(shù)后宮腔起到支撐作用，可以壓迫止血，使內(nèi)膜沿球面生長(zhǎng)，充分引流宮腔內(nèi)積液，有利于內(nèi)膜生長(zhǎng)，防止宮腔粘連。但球囊導(dǎo)尿管仍有以下缺點(diǎn)：放置時(shí)間過長(zhǎng)可能導(dǎo)致宮腔感染，球囊壓力增加子宮內(nèi)膜缺血性損傷風(fēng)險(xiǎn)，且球囊與宮腔形態(tài)不合適，很難完全阻擋隔面相互貼附。

5.Cook球囊子宮支架：其外形具有一定優(yōu)勢(shì)，可與宮強(qiáng)內(nèi)壁較好的貼合，起到抗黏連的效果，但目前在臨床中Cook球囊療效仍需要大量數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

6.透明質(zhì)酸鈉、醫(yī)用幾丁糖等醫(yī)用防粘連生物材料：該類材料多在盆腔、腹腔術(shù)后粘連預(yù)防中使用，亦有學(xué)者用于宮腔預(yù)防術(shù)后粘連，但引起為凝膠狀物，宮腔屬于潛在閉合腔隙，將凝膠注入宮腔后難免會(huì)出現(xiàn)外流的情況，實(shí)際殘留在宮強(qiáng)的藥物相對(duì)較少。有文獻(xiàn)在Mate分析中指出抗粘連凝膠能有效降低宮腔鏡術(shù)后再次粘，但目前尚無證據(jù)表明抗粘連凝膠可以提高妊娠率或活產(chǎn)率。

7.可吸收防粘連膜：廣泛用于各種外科、婦產(chǎn)科手術(shù)中，以預(yù)防盆腹腔、胸腔、新生陰道等部位的術(shù)后粘連。有學(xué)者將其纏繞在圓形IUD后置入宮腔預(yù)防再次粘連，并取得良好效果，但對(duì)妊娠率及活產(chǎn)率無改善，故使用效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

8.羊膜移植：羊膜是一種無血管、淋巴管和神經(jīng)的組織，由滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來，不具備抗原性，不引起排斥反應(yīng)，可以抑制炎癥反應(yīng)，阻止新生血管形成并可具有機(jī)械屏障功能。但因羊膜來源于異體，有潛在攜帶疾病的風(fēng)險(xiǎn)，限制了臨床應(yīng)用。

9.子宮內(nèi)膜干細(xì)胞移植：移植骨髓間質(zhì)干細(xì)胞廣泛用于各種難治性疾病。干細(xì)胞技術(shù)運(yùn)用于臨床仍是探索階段，但這在重度宮腔粘連患者內(nèi)膜再生及功能恢復(fù)上具有里程牌意義。

綜上所述，隨著人工流產(chǎn)、宮腔電切等各種宮腔操作手術(shù)率增加，宮腔粘連發(fā)生率日益增加，而內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展亦為宮腔粘連提供良好處理方案，但宮腔粘連發(fā)病機(jī)理仍未完全明確，重度IUA治療及預(yù)防術(shù)后再次粘連仍是重點(diǎn)及難點(diǎn)，目前仍無理想治療方法，大量文獻(xiàn)報(bào)道綜合治療明顯優(yōu)于單一治療方法。預(yù)防宮腔粘連顯然比治療宮腔更有意義，需要嚴(yán)格掌握宮腔操作適應(yīng)癥，減少不必要的流產(chǎn)刮宮手術(shù)，對(duì)于降低IUA發(fā)生率有重要意義，在實(shí)施宮腔手術(shù)時(shí)要有預(yù)防宮腔粘連理念，做好宮腔粘連預(yù)防措施，從源頭上減少宮腔粘連的發(fā)生。

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