探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈解剖變異與膽管損傷的關(guān)系

李莉　侯中華

【摘 要】目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈解剖變異與膽管損傷的關(guān)系。材料和方法：本試驗(yàn)獲得了成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。本試驗(yàn)回顧性評估276名非急診患者。本試驗(yàn)納入的患者因不同膽囊疾病都接受了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。所有的病人術(shù)前都進(jìn)行了超聲。結(jié)果：第I類 膽囊動(dòng)脈出現(xiàn)在膽囊三角外，本試驗(yàn)78列患者出現(xiàn)這種類型，約占28%（78/276）。第II類 為復(fù)合型，即膽囊動(dòng)脈同時(shí)出現(xiàn)在膽囊三角內(nèi)外，本試驗(yàn)26列患者出現(xiàn)這種類型，約占9%（26/276）。第III類 膽囊動(dòng)脈出現(xiàn)于膽囊三角內(nèi)，本試驗(yàn)26列患者出現(xiàn)這種類型，約占62%（172/276）。結(jié)論：本試驗(yàn)的膽囊動(dòng)脈的解剖分類將有助于減少膽管損傷。

【關(guān)鍵詞】膽囊動(dòng)脈；膽囊切除術(shù)；膽管損傷

【中圖分類號】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）04--01

背景：

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的常規(guī)手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在20世紀(jì)80年代首次開展。因?yàn)樗哂形?chuàng)性，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛發(fā)生率較開放手術(shù)少。盡管有這些優(yōu)點(diǎn)，膽管損傷仍然是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中一個(gè)潛在的并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管損傷會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，包括膽汁瘤、感染和瘺管形成。接受膽管損傷修復(fù)的患者會(huì)增加了發(fā)病率和死亡率。膽管損傷修復(fù)術(shù)后狹窄的形成和長期隨訪發(fā)生在10 %至19 %的病人，慢性肝病在膽管修復(fù)后的比率在6 %至22 %之間。盡管膽管損傷的發(fā)生率很低，從0.3 %到0.6 %不等，但僅在美國每年就要進(jìn)行大約100萬次腹腔鏡膽囊切除術(shù)。本實(shí)驗(yàn)的目的是通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈的解剖變異以了解兩者的關(guān)系。

材料和方法

本試驗(yàn)獲得了成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)?；颊咭呀?jīng)授權(quán)關(guān)于病人的信息存儲(chǔ)在醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，以及用于研究的書面知情同意書患者已簽字。從2015年6月到2017年6月，本試驗(yàn)回顧性評估276名非急診患者，男性118例，女性158例，平均年齡53..1歲（19歲-68歲）。本試驗(yàn)納入的患者因不同膽囊疾病都接受了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中膽囊炎伴膽結(jié)石130例，膽囊息肉146例。所有的病人術(shù)前都進(jìn)行了超聲。根據(jù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行全身麻醉。Calot三角形和膽囊動(dòng)脈的解剖變異被內(nèi)窺鏡下可視化記錄分別記錄。術(shù)中使用傾角為30°的腹腔鏡。該解剖結(jié)構(gòu)被三維視頻監(jiān)視器顯示。

結(jié)果

膽囊動(dòng)脈與膽管的關(guān)系：第I類 膽囊動(dòng)脈出現(xiàn)在膽囊三角外，包括三種類型：①膽囊動(dòng)脈起源于變異的肝右動(dòng)脈，變異的肝右動(dòng)脈通常起源于腸系膜上動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。②膽囊動(dòng)脈直接起源于肝實(shí)質(zhì)，膽囊動(dòng)脈從肝實(shí)質(zhì)發(fā)出后經(jīng)膽囊床到達(dá)膽囊。它通常位于膽囊體和膽囊底的右外側(cè)，但是有一部分位于膽囊床中部或膽囊底的左外側(cè)。這種膽囊動(dòng)脈被發(fā)現(xiàn)的概率很低，在切除膽囊底時(shí)誤傷會(huì)導(dǎo)致出血。③膽囊動(dòng)脈起源于胃十二指腸動(dòng)脈，該類型也稱為低位膽囊動(dòng)脈。在開放式手術(shù)中，它位于膽囊管的下方，在腹腔鏡手術(shù)中它位置表淺，在膽囊管的前方，在手術(shù)中易受損傷。本試驗(yàn)78列患者出現(xiàn)這種類型，約占28%（78/276）。

第II類 為復(fù)合型，即膽囊動(dòng)脈同時(shí)出現(xiàn)在膽囊三角內(nèi)外。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)① 為2 支膽囊動(dòng)脈，1 支動(dòng)脈為典型的膽囊動(dòng)脈，另1 支動(dòng)脈位于膽囊管后方沿其走行。②為2 支膽囊動(dòng)脈，1 支動(dòng)脈為典型的膽囊動(dòng)脈，另1 支動(dòng)脈位于膽囊管的淺表。③為4 支膽囊動(dòng)脈，包括膽囊三角內(nèi)的2 支膽囊動(dòng)脈，第3 支動(dòng)脈經(jīng)膽總管前方走行，第4 支動(dòng)脈位于膽囊體和膽囊底的右側(cè)。本試驗(yàn)26列患者出現(xiàn)這種類型，約占9%（26/276）。

第III類 膽囊動(dòng)脈出現(xiàn)于膽囊三角內(nèi)，包括兩種類型：①典型的膽囊動(dòng)脈；②雙支膽囊動(dòng)脈。除了典型的膽囊動(dòng)脈外，單支膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈后從后面勾繞膽囊管重新出現(xiàn)在膽囊頸附近。膽囊動(dòng)脈也可以在肝右動(dòng)脈發(fā)出膽囊動(dòng)脈處直接分為前后支。膽囊動(dòng)脈后支先天缺如提示存在另一支膽囊動(dòng)脈。后支膽囊動(dòng)脈纖細(xì)術(shù)中易受損傷。本試驗(yàn)26列患者出現(xiàn)這種類型，約占62%（172/276）。

膽囊動(dòng)脈的起源：本試驗(yàn)中，膽囊動(dòng)脈大部分起源于肝右動(dòng)脈（87.6%）；膽囊動(dòng)脈起源于其它動(dòng)脈約為12.4%，其中14根膽囊動(dòng)脈的起源動(dòng)脈是胃十二指腸動(dòng)脈； 17根膽囊動(dòng)脈的起源動(dòng)脈是附右肝動(dòng)脈； 13根膽囊動(dòng)脈的起源動(dòng)脈是肝左動(dòng)脈。

討論

Calot三角內(nèi)及周圍（膽管及膽囊動(dòng)脈）的解剖變異比較常見，其發(fā)生率約為20%-50%[1]。所以，無論在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中及常規(guī)的膽囊切除術(shù)中，外科醫(yī)師仔細(xì)分離Calot三角解剖都是必要的。自從開展腹腔鏡膽囊術(shù)手術(shù)以來，外科醫(yī)生對膽囊血管的解剖變異很感興趣。關(guān)于這個(gè)問題很多文章已經(jīng)發(fā)表，盡管還有些解剖變異依然不清楚，因?yàn)閿?shù)據(jù)和分類的多樣性[2]。有關(guān)腹腔鏡Calot三角解剖變異的報(bào)道相對較少，特別是膽囊動(dòng)脈。

對于每個(gè)腹腔鏡外科醫(yī)生來說，術(shù)前熟悉肝外膽管和膽囊的供血?jiǎng)用}的解剖都是非常重要的[3]。外科醫(yī)師術(shù)前很難建立膽囊動(dòng)脈的解剖位置及變異。他們只在分離Calot三角和膽囊時(shí)了解這些解剖變異。熟悉腹腔鏡膽囊動(dòng)脈的解剖變異被認(rèn)為是執(zhí)行安全的腹腔鏡手術(shù)的前提。膽囊動(dòng)脈的變異常常使外科醫(yī)生認(rèn)識到一個(gè)錯(cuò)誤，導(dǎo)致他們不正確的切割，隨后導(dǎo)致出血。當(dāng)出血不能被控制，改為開腹膽囊切除術(shù)是不可避免的。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)和常規(guī)膽囊切除術(shù)中，膽囊動(dòng)脈的位置有所不同原因如下[4]。（1）在腹腔鏡下，膽囊底被牽拉，肝臟向上移動(dòng)，從而打開肝下間隙；（2）拉動(dòng)Hartmans袋向下，使得Calot三角的前面呈現(xiàn)在手術(shù)視野中。相反，通過拉動(dòng)拉動(dòng)Hartmans袋向上，使得Calot三角的后面呈現(xiàn)在手術(shù)視野中；（3）更好的透明度和可視化在腹腔鏡下有助于外科醫(yī)師識別膽囊動(dòng)脈。

以前的研究很少關(guān)于腹腔鏡的膽囊動(dòng)脈分型。有些研究將膽囊動(dòng)脈分成低位囊性動(dòng)脈和起源于變異的右肝動(dòng)脈的膽囊動(dòng)脈。Balija將膽囊動(dòng)脈的變異分為兩組[5]。第一組：包括五種變化的膽囊動(dòng)脈在肝膽三角內(nèi)：（a）正常位置；（b）前部膽囊動(dòng)脈； （c）背面膽囊動(dòng)脈；（d）多根膽囊動(dòng)脈； 和（e）短段膽囊動(dòng)脈（起源于變異的肝右動(dòng)脈）。第二組：由膽囊動(dòng)脈的變異組成，其在肝膽三角外進(jìn)入膽囊：（a）低位膽囊動(dòng)脈；（b）經(jīng)肝的膽囊動(dòng)脈 及（c）多根膽囊動(dòng)脈。在微創(chuàng)手術(shù)中，Ignjatovic把膽囊動(dòng)脈分成了三種類型：第1類為正常解剖； 第2類為在Calot的三角形出現(xiàn)超過1根的膽囊動(dòng)脈； 第3類為在Calot的三角形沒有出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈[4]。但是，這些分類都不符合腹腔鏡手術(shù)的實(shí)際需要?；谖覀兊慕?jīng)驗(yàn)，膽囊動(dòng)脈的解剖變異可以分為三組。第1組具有變異膽囊動(dòng)脈不僅位于Calot's三角形內(nèi)，而且位于Calot's三角外。第2組為膽囊動(dòng)脈位于Calot's三角外。該組包括三種類型：（1）膽囊動(dòng)脈起源于胃十二指腸動(dòng)脈，（2）膽囊起源于變異的肝右動(dòng)脈，（3）膽囊動(dòng)脈直接起源于肝實(shí)質(zhì)，觀察15例（2.5%）。第3組為為膽囊動(dòng)脈穿過Calot三角內(nèi)。它包括兩種類型：單根膽囊動(dòng)脈，和2根囊性動(dòng)脈，這種膽囊動(dòng)脈分類可以幫助外科醫(yī)生更徹底地了解膽囊動(dòng)脈，會(huì)在實(shí)際操作中更實(shí)用。因?yàn)槟懩覄?dòng)脈變異是非常復(fù)雜的，外科醫(yī)師在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的過程中一定要謹(jǐn)慎。我們的腹腔鏡分類膽囊動(dòng)脈對外科醫(yī)師了解Calot三角解剖變異非常有用，它可以減少不可控的膽囊動(dòng)脈出血，并可能有利于避免肝外膽管損傷。

結(jié)論：本試驗(yàn)的膽囊動(dòng)脈的解剖分類將有助于減少膽管損傷。

參考文獻(xiàn)

1. Saia M， Mantoan D， Buja A， Bertoncello C， Baldovin T， Callegaro G， Baldo V （2013） Time trend and variability of open versus laparoscopic cholecystectomy in patients with symptomatic gallstone disease. Surg Endosc 27：3254–3261

2. Shakeri A， Pourisa M， Deldar A， Goldust M （2013） Anatomic variations of aortic arch branches and relationship with diameterof aortic arch by 64-row CT angiography. Pak J Biol Sci16：496–500

3. Sicklick JK， Camp MS， Lillemoe KD， Melton GB， Yeo CJ，Campbell KA， Talamini MA， Pitt HA， Coleman J， Sauter PA，Cameron JL （2005） Surgical management of bile duct injuriessustained during laparoscopic cholecystectomy： perioperative results in 200 patients. Ann Surg 241：786–795