CBL教學(xué)法搭建中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“從課堂到臨床”的橋梁

張麗穎　徐愿

摘要：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是構(gòu)建中醫(yī)教學(xué)從基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向臨床的骨干課程，案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL）能搭建中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“從課堂到臨床”的橋梁，有利于中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)水平的提高，CBL教學(xué)要做好典型教案庫(kù)建設(shè)，從學(xué)生預(yù)習(xí)、傳統(tǒng)授課、案例分析、案例討論、教師總結(jié)等方面做好組織實(shí)施。CBL是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的優(yōu)選方法，然因?yàn)楹臅r(shí)，并不適宜全面推廣，且需要與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、課堂教學(xué)等合理搭配使用。關(guān)鍵詞：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；CBL；案例教學(xué)法；教育中圖分類號(hào)：G642.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1674-9324（2018）20-0162-03 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐的主導(dǎo)課程，是銜接基礎(chǔ)與臨床的學(xué)科，是中醫(yī)臨床醫(yī)師從課堂走向臨床的骨干課程。該課程學(xué)習(xí)難度較大。傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)以課堂教學(xué)為中心，在學(xué)生形成批判性學(xué)習(xí)的思維方式方面略顯不足[1]。近年廣泛使用的案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL），有助于讓學(xué)生愛學(xué)、愿學(xué)、并且能學(xué)以致用，提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)水平，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果[2]。CBL教學(xué)法的運(yùn)用中還有很多要注意的問題，以利于搭建中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“從課堂到臨床”的橋梁。一、中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的難點(diǎn)分析中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是構(gòu)建中醫(yī)教學(xué)從基礎(chǔ)到臨床的橋梁，其教學(xué)難度較大，其原因是多方面的：（1）該課程是由近現(xiàn)代醫(yī)家系統(tǒng)整理總結(jié)歸納古代醫(yī)著所得，教材系統(tǒng)歸納，高度凝練，內(nèi)容系統(tǒng)而全面，但有時(shí)候也存在內(nèi)容脫離相關(guān)著作的前后文關(guān)系，增加學(xué)生理解的難度，如《素問·痹證》中從外邪性質(zhì)、五體五臟相合的關(guān)系、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的機(jī)制、痹證臨床表現(xiàn)、針灸治療、痹證轉(zhuǎn)歸、飲食調(diào)攝等方面系統(tǒng)論述，但是在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中并不能全文采用，容易給學(xué)生造成理解上的困難；（2）與基礎(chǔ)課多有重復(fù)，在病因病機(jī)、辨證分析、處方用藥等方面與中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等有重復(fù)之處，而中醫(yī)辨治的療效在可視化、客觀化、可重復(fù)性方面的教學(xué)尚有不足，造成部分學(xué)生學(xué)習(xí)興趣降低；（3）教學(xué)方法有待進(jìn)一步提升，以往一些人采用“灌輸式”、“填鴨式”教學(xué)方法，教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)甚至以考試為唯一考核標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性有待進(jìn)一步提高。一些學(xué)生基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)很好，但是面對(duì)臨床實(shí)際問題不善于運(yùn)用已學(xué)知識(shí)進(jìn)行解決，有學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)自信心不足，甚至懷疑中醫(yī)的理論和療效，缺乏理論自信。二、案例教學(xué)法（CBL）在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的價(jià)值CBL教學(xué)法的形成始于1921年美國(guó)哈佛大學(xué)，其特點(diǎn)是教師精選案例材料，學(xué)生據(jù)此進(jìn)入某種特定的事件、情境中，根據(jù)案例內(nèi)容提出具體的問題，由學(xué)生積極參與分析、討論案例，探討問題答案，再由教師對(duì)案例進(jìn)行講解，這種教學(xué)方法更容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的求知欲，使得學(xué)生可從鮮明生動(dòng)的具體案例中學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)[3]。傳統(tǒng)教學(xué)中教師是知識(shí)傳授者，而在案例教學(xué)中教師是教學(xué)任務(wù)的設(shè)計(jì)師、指導(dǎo)者，對(duì)案例中的問題不直接給出答案，而是引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，激勵(lì)學(xué)生積極討論進(jìn)而獲取答案，有利于促進(jìn)學(xué)生形成自我引導(dǎo)、臨床推理以及臨床決策的能力[4，5]。在中醫(yī)教學(xué)中也得到了相同的結(jié)果，Mata分析納入22項(xiàng)中醫(yī)CBL教學(xué)的研究，結(jié)果顯示CBL較傳統(tǒng)課堂教學(xué)能使學(xué)生自信心更強(qiáng)、取得更好的成績(jī)[6]。三、運(yùn)用CBL教學(xué)搭建中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“教室到臨床”的橋梁CBL教學(xué)有其優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中既不能棄之不用，也不能盲從，要因材施教，在具體運(yùn)用要注意以下幾個(gè)方面的問題。（一）CBL典型教案庫(kù)的建設(shè)建立典型案例庫(kù)是CBL教學(xué)的重點(diǎn)，首批10種中醫(yī)主干課程案例式教材的編寫已經(jīng)完成，其中包括中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，然仍顯不足，大學(xué)或科研機(jī)構(gòu)可成立相關(guān)課題組，一方面整合目前已有資源，另一方面進(jìn)一步完善中醫(yī)內(nèi)科學(xué)典型案例庫(kù)，供教學(xué)使用。選擇典型案例庫(kù)可從古代名醫(yī)名著中選擇，如明江瓘《名醫(yī)類案》、魯兆麟、嚴(yán)季瀾等整理的《二續(xù)名醫(yī)類案》，岳美中教授在《當(dāng)讀的中醫(yī)書》中說：“醫(yī)案、醫(yī)話也應(yīng)當(dāng)有所泛覽，汲取別人經(jīng)驗(yàn)，才能豐富自己的知識(shí)，醫(yī)案以《王孟英醫(yī)案》為好，醫(yī)話以《冷廬醫(yī)話》、《芷園醫(yī)話》為佳”；案例也可從現(xiàn)代醫(yī)案中選擇，現(xiàn)代醫(yī)案易于理解與掌握，以痹證章節(jié)為例，可從《從病例談辨證論治》、《名醫(yī)會(huì)診風(fēng)濕病》、《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》、《古今名醫(yī)臨證金鑒·痹證卷》、《國(guó)醫(yī)大師朱良春全集·臨證治驗(yàn)卷》等書中選擇。（二）精心組織CBL教學(xué)實(shí)施首先，確定教學(xué)內(nèi)容和提綱。依據(jù)CBL教學(xué)法準(zhǔn)備教學(xué)教案，要確定重點(diǎn)掌握內(nèi)容、了解內(nèi)容、主要知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)及難點(diǎn)等。所選案例必須具有真實(shí)性和典型性，能夠代表某一類現(xiàn)象，必須具有完整性，避免“盲人摸象”以偏概全，還應(yīng)客觀生動(dòng)和多樣化。其次，確定教學(xué)實(shí)施步驟并實(shí)施。學(xué)生預(yù)習(xí)：提前1周將學(xué)生以小組為單位分組，一般小組不超過15人，告知學(xué)生所學(xué)章節(jié)、CBL學(xué)習(xí)所用的案例資料、需要查閱的文獻(xiàn)，學(xué)生提前準(zhǔn)備案例的分析及解決方案；傳統(tǒng)授課：依據(jù)教學(xué)大綱及教案對(duì)內(nèi)容串講，重點(diǎn)講解主要知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)難點(diǎn)；案例分析：學(xué)生以小組為單位對(duì)之前布置的案例進(jìn)行分析，提出辨治思路及診治方案；案例討論：各組之間比較各自方案的異同，鼓勵(lì)學(xué)生之間進(jìn)行辯論并闡明理由，各組分別對(duì)案例中病例的病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷以及選方用藥進(jìn)行總結(jié)闡述；教師總結(jié)：先闡釋案例中原作者的解決方案，針對(duì)學(xué)生中有代表性的問題進(jìn)行討論，并提出自己的觀點(diǎn)及解決方案，不一定要給予標(biāo)準(zhǔn)答案，關(guān)鍵是要引導(dǎo)學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，最終達(dá)到自己解決問題的目的。（三）因材施教，辨證選用CBL教學(xué)首先，CBL是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的優(yōu)選教學(xué)法。雖然一些研究顯示CBL并不優(yōu)于普通課堂教學(xué)，但CBL在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的研究結(jié)果均提示優(yōu)于課堂教學(xué)。中醫(yī)運(yùn)用CBL的Meta分析納入22項(xiàng)研究比較CBL與課堂教學(xué)的差異，3項(xiàng)有關(guān)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究均明顯優(yōu)于普通教學(xué)，而兩項(xiàng)研究無差別的研究是中醫(yī)外科學(xué)和方劑學(xué)課程[6]；一項(xiàng)納入23項(xiàng)西醫(yī)CBL的Meta分析中，一些課程中CBL和普通教學(xué)無差別，包括神經(jīng)腫瘤、口腔學(xué)、臨床免疫學(xué)、病理學(xué)、放射學(xué)等課程[7]；在另一項(xiàng)調(diào)查研究中，一年級(jí)學(xué)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程中認(rèn)為課堂教學(xué)優(yōu)于CBL，而到二年級(jí)臨床課程中CBL更優(yōu)[8]。總體而言，在CBL在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)這類臨床課程中能獲得更好的教學(xué)效果。其次，CBL教學(xué)比較耗時(shí)，并不適宜全面推廣。目前中醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)壓力都比較大，中醫(yī)臨床課程中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)等課程往往在一學(xué)期內(nèi)完成，CBL教學(xué)法需要學(xué)生在課前進(jìn)行大量的預(yù)習(xí)、文獻(xiàn)查閱、案例分析等工作，在有限的課堂學(xué)習(xí)時(shí)間里展開討論，學(xué)生難以實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。上文中醫(yī)CBL的Meta分析中并未詳細(xì)說明課程時(shí)間，而在上文西醫(yī)的Meta中，CBL教學(xué)干預(yù)時(shí)間最短者1小時(shí)，最長(zhǎng)為1學(xué)期，絕大部分是2—20小時(shí)之間，而且有6項(xiàng)研究提示學(xué)生苦惱于學(xué)習(xí)壓力大、沒有足夠時(shí)間完成，因此可以看出CBL教學(xué)相對(duì)耗時(shí)，不適宜于全面開展，只適宜于某些重點(diǎn)、難點(diǎn)問題開展小范圍、針對(duì)性的教學(xué)。此外，CBL教學(xué)中要利用好網(wǎng)絡(luò)資源，要與課堂授課有機(jī)結(jié)合。CBL教學(xué)的課堂時(shí)間中部分時(shí)間需要用來學(xué)習(xí)討論，壓縮了課堂授課時(shí)間，因此，課堂授課部分的內(nèi)容，老師應(yīng)該借助網(wǎng)絡(luò)提前發(fā)送給學(xué)生，使學(xué)生能提前預(yù)習(xí)，進(jìn)而節(jié)省課堂時(shí)間；此外，CBL并不是全部，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)傳統(tǒng)課堂教學(xué)仍然是必不可少的內(nèi)容，需要將兩者有機(jī)結(jié)合，如CBL占少數(shù)時(shí)間，傳統(tǒng)課堂占大部分時(shí)間的時(shí)間安排。四、總結(jié)與討論CBL教學(xué)法具有實(shí)戰(zhàn)性，能提高學(xué)生對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的應(yīng)用能力，有助于師生雙向交流與教學(xué)相長(zhǎng)，適合于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程的特點(diǎn)，有利于學(xué)生從課堂過渡到臨床，應(yīng)當(dāng)在今后的教學(xué)中重點(diǎn)推廣運(yùn)用。當(dāng)然，在CBL教學(xué)法的實(shí)施過程中也存在諸多問題，如案例尚不充分，學(xué)生的資料獲取、小組分析、案例分析、教師總結(jié)評(píng)價(jià)等方面還有欠缺，教師在實(shí)施過程中的控場(chǎng)能力、引導(dǎo)能力、歸納總結(jié)和提煉升華能力都有待進(jìn)一步磨煉與升華；并且，CBL教學(xué)相對(duì)耗時(shí)，對(duì)學(xué)生課余時(shí)間占用過高，目前并不能全面開展，實(shí)施中還要合理利用網(wǎng)絡(luò)，并與課堂授課有機(jī)結(jié)合起來，辨證使用CBL教學(xué)。相信，經(jīng)過不斷努力，CBL教學(xué)法定能極大促進(jìn)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的進(jìn)步。參考文獻(xiàn)：[1]Zahid 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