前列地爾聯(lián)合血液濾過(guò)對(duì)橫紋肌溶解綜合征致急性腎衰竭的療效

帥佃奎，鄧園園，艾慶娟，王林軍，周軍，謝瑜，龐永峰，劉麗平

橫紋肌溶解綜合征又稱為肌球蛋白尿癥，是指尿中出現(xiàn)大量的肌肉蛋白、肌球蛋白，肌球蛋白本身會(huì)對(duì)腎小管的表皮細(xì)胞造成直接性傷害[1]，也會(huì)造成腎臟本身的血管收縮[2]，當(dāng)機(jī)體處于體液不足或酸性環(huán)境之下，肌球蛋白容易在腎小管中形成結(jié)晶，并進(jìn)而阻塞腎小管，造成急性腎衰竭(acute kidney injury，AKI)[3]。AKI是橫紋肌溶解綜合征最主要的并發(fā)癥，發(fā)病急、進(jìn)展快，早期行血液濾過(guò)治療能明顯改善患者病情，預(yù)后可，但部分患者發(fā)生AKI后治療效果不佳。蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2013年5月－2016年5月采用不同方法治療由橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致的AKI患者，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下，以探討由橫紋肌溶解導(dǎo)致的AKI的臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2013年5月－2016年5月收治的725例AKI患者，選取其中單純由橫紋肌溶解綜合征所導(dǎo)致的AKI患者42例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，性別不限；②符合AKI診斷：血清肌酐(Cr)濃度每天上升40.2～88.4μmol/L，或在24h內(nèi)相對(duì)增加25%～100%；③伴有橫紋肌溶解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎臟疾?。虎诮Y(jié)石、結(jié)核、腫瘤；③腎血管疾?。虎芗毙阅I小球炎癥；⑤各種休克導(dǎo)致的腎臟灌注不足；⑥腎間質(zhì)性疾??；⑦腎病綜合征。所有患者或其家屬均簽署知情同意書，研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療及分組 42例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組21例。治療組采用前列地爾聯(lián)合血液濾過(guò)治療，對(duì)照組采用單純血液濾過(guò)治療。治療組男11例，女10例，年齡64.9±8.6(55～76)歲，體重65.2±6.1(60～80)kg；對(duì)照組男10例，女11例，年齡65.7±7.9(54～75)歲，體重64.8±6.4(59～82)kg，兩組一般資料具有可比性。

1.3 方法 兩組患者均給予對(duì)癥治療、感染控制、營(yíng)養(yǎng)支持，原發(fā)病治療等常規(guī)治療及血液濾過(guò)治療。治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用前列地爾(商品名稱益脈寧，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093175；生產(chǎn)企業(yè)：本溪恒康制藥有限公司，10μg，2/d)。觀察兩組在治療第1、3、5、7、14天的尿素氮(BUN)、尿量(UV)、肌酐(Cr)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、APACH Ⅱ評(píng)分、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(human neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL，上?；鈱?shí)業(yè)有限公司產(chǎn)品)及ICU住院天數(shù)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，首先對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足以上條件的資料采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布或方差不齊，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，方差齊性檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.1，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組橫紋肌溶解綜合征致AKI患者肌肉受損恢復(fù)情況比較 治療前兩組CK、CK-MB、LDH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，血液中上述指標(biāo)含量逐漸下降。治療后第1、2、3、5天，PGE1組CK、CK-MB含量降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而治療后第7、14天兩組差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，圖1A、B)。與對(duì)照組比較，治療組第1、2、3、5、7天LDH含量明顯下降(P＜0.05，圖1C)。

圖1 兩組橫紋肌溶解綜合征致AKI患者肌肉受損恢復(fù)情況比較Fig.1 Comparison of recovery of muscle damage between the two groups of patients with rhabdomyolysis related AKI

2.2 兩組橫紋肌溶解綜合征致AKI患者腎功能指標(biāo)比較 治療前兩組BUN、Cr含量均無(wú)明顯差異(P＞0.05)，且變化趨勢(shì)相同，均隨時(shí)間的延長(zhǎng)先升高后降低。治療后第1、2、3、5、7天時(shí)，治療組BUN、Cr含量降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，圖2A、B)。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者UV均有升高趨勢(shì)，且治療組同期普遍高于對(duì)照組，尤其在第5、7、14天，治療組UV明顯多于對(duì)照組(P＜0.05，圖2C)。

2.3 兩組橫紋肌溶解綜合征致AKI患者APACHEⅡ評(píng)分、NGAL及ICU住院天數(shù)比較 治療前，兩組APACHEⅡ、NGAL比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后第5天，與對(duì)照組比較，治療組APACHEⅡ、NGAL明顯下降(P＜0.05)，ICU住院天數(shù)也明顯下降(P＜0.05，表1)。

圖2 兩組橫紋肌溶解綜合征致AKI患者治療前后腎功能比較Fig.2 Comparison of renal function between the two groups of patients with rhabdomyolysis related AKI

表1 兩組橫紋肌溶解綜合征致AKI患者治療前后APACHE Ⅱ、NGAL及ICU住院天數(shù)比較Tab.1 Comparison of APACHE Ⅱ, NGAL and ICU days between the two groups of patients with rhabdomyolysis related AKI

3 討 論

橫紋肌溶解綜合征最常見的臨床癥狀是局部或全身性肌肉酸痛，以及生化指標(biāo)CK、LDH和AST的升高[4]，因此，在臨床上應(yīng)選擇敏感度高，能反映肌肉受損情況的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行診斷治療。CK對(duì)橫紋肌溶解綜合征的敏感度高，且最為常見，具有診斷意義[5-6]，但臨床診斷不能僅僅依靠單一指標(biāo)，還需要結(jié)合K+、Ca2+水平等進(jìn)行綜合考慮[7]。因此，本研究選用臨床易于觀察的CK、CK-MB、LDH等聯(lián)合觀察。相比于單純血液濾過(guò)治療，治療組加入前列地爾，上述指標(biāo)在短期內(nèi)均有不同程度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示肌肉損傷情況好轉(zhuǎn)。這可能與前列地爾可增加骨骼肌血流量，減少肌肉水腫有關(guān)[8]。另有研究表明，前列地爾的保護(hù)作用來(lái)自最初局部血流的再灌注，葡萄糖的消耗及血清鉀的調(diào)節(jié)[9]。因此前列地爾對(duì)原發(fā)病的治療優(yōu)于單純的血液濾過(guò)治療。

血液濾過(guò)是通過(guò)機(jī)器(泵)或患者自身血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個(gè)濾器，在濾過(guò)壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)(超濾液)，同時(shí)補(bǔ)充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液(置換液)，以達(dá)到血液凈化的目的，是模仿正常人腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管再吸收原理，以對(duì)流的方式清除血液中小分子物質(zhì)及水分[10-11]。當(dāng)患者血液被引入血液濾過(guò)器，血液內(nèi)除蛋白質(zhì)、細(xì)胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶質(zhì)均被濾出，以達(dá)到清除血中過(guò)多的溶質(zhì)及水分的目的[12]，且能夠很好地清除由橫紋肌溶解綜合征引起的肌紅蛋白和肌球蛋白[13-14]。但是單純的血液濾過(guò)治療橫紋肌溶解綜合征引起的腎衰竭時(shí)間周期長(zhǎng)、花費(fèi)高[15]。

前列地爾為前列腺素E1(PGE1)，具有擴(kuò)血管、抗血小板聚集作用，可以調(diào)節(jié)腎小球入球及出球小動(dòng)脈，直接作用于痙攣的腎小動(dòng)脈、平滑肌細(xì)胞和系膜細(xì)胞，增加腎血流量，降低腎血管阻力及腎小球毛細(xì)血管壓力，因此可改善腎血流，控制尿蛋白[16-17]。研究表明，前列地爾可改善多臟器微循環(huán)變化，減少肝、腎、胃腸道等功能損傷，臨床作用廣泛[18]。腎病外源性PGE1可通過(guò)直接或間接作用，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張腎血管；抗血小板凝集，抑制血栓素A2(TXA2)的合成，改善前列腺素I2(PGI2/TXA2)比值，調(diào)節(jié)腎血流量；減輕腎臟炎癥反應(yīng)等。國(guó)內(nèi)學(xué)者楊紅梅等[19]采用前列地爾治療40例慢性腎炎患者，并對(duì)治療前后血BUN、Cr、肌肝清除率、平均動(dòng)脈壓及24h尿蛋白定量等進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療前后這些指標(biāo)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，證實(shí)前列地爾具有調(diào)節(jié)血壓，減少尿蛋白，延緩腎損傷的作用。本研究采用前列地爾聯(lián)合血液濾過(guò)治療后，患者尿BUN和Cr在短期內(nèi)均明顯下降，且UA增加，效果顯著。同時(shí)，研究結(jié)果還顯示，治療組患者在第5天時(shí)，APACHEⅡ評(píng)分下降，疾病嚴(yán)重程度大大降低，且NGAL明顯低于對(duì)照組，住院天數(shù)縮短。因此，前列地爾聯(lián)合血液濾過(guò)治療對(duì)急性期腎損傷患者腎功能有保護(hù)作用，同時(shí)還可以減緩終末期腎衰竭的進(jìn)展[20-21]。

綜上所述，血液濾過(guò)聯(lián)合前列地爾治療橫紋肌溶解綜合征引起的AKI，不僅對(duì)原發(fā)病有良好的治療效果，還可以顯著改善腎功能，短期療效顯著。但本研究樣本量較小，長(zhǎng)期療效還須大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證明。