現(xiàn)代骨盆戰(zhàn)傷分級(jí)救治專(zhuān)家共識(shí)

宗兆文，陳思旭，秦昊，梁華平，楊磊，趙玉峰，中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)青年委員會(huì)，全軍災(zāi)難醫(yī)學(xué)專(zhuān)委會(huì)及青年委員會(huì)，重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)分會(huì)

[作者單位] 400038 重慶 陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地戰(zhàn)救技能訓(xùn)練教研室、創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(宗兆文、陳思旭、秦昊、楊磊)；400042 重慶 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所第一研究室(梁華平)；400042 重慶 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科(趙玉峰)

骨盆骨折約占全身骨折的3%，其中，低能量引起的骨盆骨折多為穩(wěn)定骨折或?yàn)檩p度不穩(wěn)定骨折，不合并其他部位的損傷，治療相對(duì)簡(jiǎn)單；而高能量損傷多導(dǎo)致不穩(wěn)定型骨盆骨折，且容易引發(fā)致命性大出血、臟器損傷、感染等合并癥或并發(fā)癥，死亡發(fā)生率高達(dá)5%～20%。在越南戰(zhàn)爭(zhēng)等早期戰(zhàn)爭(zhēng)中，骨盆戰(zhàn)傷的發(fā)生率相對(duì)較低，而在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，隨著武器殺傷效應(yīng)的提高和簡(jiǎn)易爆炸裝置等武器的廣泛使用，骨盆戰(zhàn)傷的發(fā)生率呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，其損傷嚴(yán)重度也明顯升高，加之戰(zhàn)時(shí)救治條件的限制，治療非常棘手。筆者以現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中骨盆部損傷流行病學(xué)和最新救治進(jìn)展為基礎(chǔ)，結(jié)合我軍現(xiàn)行救治階梯制定現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中骨盆戰(zhàn)傷評(píng)估和救治的專(zhuān)家共識(shí)。

在現(xiàn)有專(zhuān)科醫(yī)院中，目前應(yīng)用的評(píng)估方法基本與平時(shí)(即非戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期)無(wú)太大差別，因而本共識(shí)只介紹早期救治前的3個(gè)救治階梯中骨盆戰(zhàn)傷的評(píng)估和救治方法。即將頒布的《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》對(duì)現(xiàn)有的救治階梯進(jìn)行了調(diào)整，擬將現(xiàn)有緊急救治階段的救治內(nèi)容分解為戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救和早期救治兩個(gè)階段，在其頒布后，本共識(shí)將依據(jù)新版戰(zhàn)傷救治規(guī)則進(jìn)行調(diào)整。需要指出的是，戰(zhàn)傷救治是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，本專(zhuān)家共識(shí)將救治分解在各個(gè)救治階梯中，但實(shí)際工作中應(yīng)該保持救治的完整性和連續(xù)性。

本專(zhuān)家共識(shí)編寫(xiě)過(guò)程中的證據(jù)和意見(jiàn)推薦級(jí)別主要按照牛津循證醫(yī)學(xué)中心推薦的標(biāo)準(zhǔn)以及臨床醫(yī)學(xué)研究中常用的GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)(grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE)[1-4]，表述方式為：證據(jù)級(jí)別/意見(jiàn)推薦級(jí)別。

共識(shí)意見(jiàn)1：現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中爆炸沖擊傷是主要的致傷機(jī)制，骨盆骨折損傷嚴(yán)重度和開(kāi)放性損傷比例增加，且容易合并致命性大出血、會(huì)陰部損傷、盆腔臟器損傷和下肢創(chuàng)傷性截肢等，其救治需要更多地采用損傷控制策略(B級(jí)/Ⅰ類(lèi))。

1 概 述

不同于平時(shí)和越南戰(zhàn)爭(zhēng)等早期戰(zhàn)爭(zhēng)，現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中爆炸沖擊成為骨盆損傷的主要致傷機(jī)制，其殺傷效應(yīng)明顯高于槍傷，導(dǎo)致骨盆戰(zhàn)傷的發(fā)生率顯著增加[5-9]，且損傷呈現(xiàn)與平時(shí)和既往戰(zhàn)爭(zhēng)不同的特點(diǎn)，主要包括：①損傷嚴(yán)重度明顯增加。在美國(guó)的持久自由行動(dòng)和伊拉克自由行動(dòng)(operation enduring freedom/operation Iraqi freedom，OEF/OIF)中，骨盆骨折傷員平均損傷嚴(yán)重評(píng)分約為41分，而平時(shí)骨盆骨折患者的平均損傷嚴(yán)重評(píng)分僅為21～32分[5,10-11]；②開(kāi)放性骨盆損傷發(fā)生率增加。戰(zhàn)時(shí)開(kāi)放性骨盆骨折的比例最高可達(dá)66%，其合并傷也明顯高于平時(shí)損傷，如泌尿生殖道損傷發(fā)生率約為2.8%，腹腔和盆腔血管損傷的發(fā)生率約為6.5%，直腸損傷發(fā)生率約為8.5%[11-14]；③容易發(fā)生致命性大出血。Morrison等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在OEF/OIF中，嚴(yán)重骨盆骨折是英軍士兵不可壓迫性軀體大出血的重要原因，死亡發(fā)生率高達(dá)85.5%；④并發(fā)會(huì)陰部損傷發(fā)生率高。平時(shí)盆骨骨折會(huì)陰部損傷發(fā)生率約為0.05%，越南戰(zhàn)爭(zhēng)中約為2.8%，而在OEF/OIF中，會(huì)陰部損傷的發(fā)生率升高至5.4%，而骨盆骨折合并會(huì)陰部損傷的發(fā)生率為2.8%[8,16]；⑤下肢創(chuàng)傷性截肢發(fā)生率增加。由于簡(jiǎn)易爆炸裝置和地雷等武器的廣泛使用，骨盆骨折合并下肢創(chuàng)傷性截肢的發(fā)生率明顯增加，成為OEF/OIF中的特征性損傷之一，治療棘手[17-18]。

上述骨盆部損傷的變化特點(diǎn)對(duì)救治提出了不同于以往的需求，如需要重點(diǎn)進(jìn)行大出血、并發(fā)臟器損傷和會(huì)陰部損傷的救治，且戰(zhàn)時(shí)需要更多地使用損傷控制外科(damage control surgery，DCS)的理念進(jìn)行復(fù)蘇和手術(shù)治療[14,19]。

共識(shí)意見(jiàn)2：戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)救治階段，推薦使用MARCH(massive hemorrhage，airway，respiration，circulation and hypothermia)順序法進(jìn)行快速傷情評(píng)估，判斷和處理威脅生命的狀態(tài)，如大出血、失血性休克、氣道阻塞和張力性氣胸和不穩(wěn)定型骨盆骨折等，然后迅速后送傷員(B級(jí)/Ⅰ類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)3：根據(jù)致傷機(jī)制、有無(wú)下肢旋轉(zhuǎn)和局部的疼痛等綜合判斷傷員有無(wú)骨盆骨折(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。共識(shí)意見(jiàn)4：不推薦使用骨盆擠壓-分離試驗(yàn)來(lái)判斷傷員是否發(fā)生骨盆骨折(B級(jí)/Ⅲ類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)5：骨盆合并下肢創(chuàng)傷性截肢者，應(yīng)及時(shí)使用止血帶控制下肢出血；對(duì)于會(huì)陰軟組織的出血，可用止血敷料進(jìn)行填塞和加壓包扎止血(B級(jí)/Ⅰ類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)6：對(duì)于懷疑有骨盆骨折的患者，應(yīng)使用三角巾將骨盆環(huán)形包扎，臨時(shí)穩(wěn)定骨盆。有條件者，使用骨盆捆綁帶效果更佳。當(dāng)沒(méi)有三角巾、骨盆捆綁帶時(shí)，可使用就便器材如床單、大豆袋或多頭帶做環(huán)形包扎臨時(shí)固定骨盆(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)7：對(duì)于發(fā)生失血性休克的骨盆骨折傷員，條件允許時(shí)，建議從戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始啟動(dòng)液體復(fù)蘇。復(fù)蘇液體推薦使用濃縮紅細(xì)胞等血液制品以及高滲生理鹽水和羥乙基淀粉(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)8：對(duì)于開(kāi)放性骨盆骨折傷員，在戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救階段即口服抗生素，以降低感染的發(fā)生率。一般建議使用莫西沙星，劑量為400mg(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)9：當(dāng)傷員疼痛明顯時(shí)，可口服止痛藥或肌注嗎啡(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

2 骨盆戰(zhàn)傷的戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救

現(xiàn)場(chǎng)急救一般由營(yíng)及營(yíng)以下衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或相當(dāng)?shù)臋C(jī)構(gòu)完成，一般在傷后10min內(nèi)實(shí)施。骨盆戰(zhàn)傷戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)救治的重點(diǎn)為遵循高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)的原則迅速評(píng)估傷員，判斷是否存在威脅生命的情況(如大出血、失血性休克、氣道阻塞、張力性氣胸和不穩(wěn)定型骨折等)，然后處理大出血和氣道阻塞等致命性狀況，并采用快速有效的方式固定骨盆，迅速后送傷員。

2.1 戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)傷情評(píng)估 戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救階段可根據(jù)ATLS的原則按照“ABCDE”(airway，breathing，circulation，disability，exposure and environment)的順序評(píng)估傷員，對(duì)存在威脅患者生命的傷情做出快速的判斷，包括有無(wú)氣道阻塞、張力性氣胸、致命性大出血和失血性休克、有無(wú)神經(jīng)損傷等。由于戰(zhàn)時(shí)大出血是可預(yù)防戰(zhàn)傷傷亡的首要原因，遠(yuǎn)超過(guò)氣道阻塞等其他原因，因而，美軍等推薦使用“MARCH”的順序進(jìn)行評(píng)估傷情。其中，“M”是指判斷有無(wú)致命性大出血(massive hemorrhage)，“A”同“ABCDE法”中的A(airway)，“R(respiration)”同“ABCDE”順序中的B(breathing)，“C”同“ABCDE”順序中的C(circulation)，而“H”是指是否存在低體溫(hypothermia)[20]。

在現(xiàn)場(chǎng)急救階段需要判斷有無(wú)失血性休克，以盡早啟動(dòng)液體復(fù)蘇，提高傷員的救治率。美軍通過(guò)分析其在OEF/OIF戰(zhàn)爭(zhēng)中建立的戰(zhàn)地聯(lián)合創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)(Joint Theater Trauma Registry，JTTR)，推薦戰(zhàn)傷休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在沒(méi)有頭顱外傷的情況下，傷員出現(xiàn)神志意識(shí)異常和(或)橈動(dòng)脈搏動(dòng)次數(shù)明顯增加至120次/min以上、變?nèi)趸蛳?，則判斷傷員為休克[21]。

在戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)階段不推薦使用骨盆擠壓-分離實(shí)驗(yàn)來(lái)檢測(cè)骨盆是否有骨折，因其可能導(dǎo)致不穩(wěn)定骨盆骨折發(fā)生移位而出現(xiàn)致命性大出血。一般從損傷機(jī)制、有無(wú)下肢旋轉(zhuǎn)和局部疼痛進(jìn)行快速綜合判斷傷員有無(wú)骨盆骨折，戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)并不強(qiáng)求判斷傷員骨盆骨折是否穩(wěn)定[22]。如懷疑有骨盆骨折，即按照下述方法臨時(shí)固定和穩(wěn)定骨盆，迅速后送。

2.2 大出血的止血和包扎 現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，特別是簡(jiǎn)易爆炸裝置的使用使骨盆骨折并發(fā)會(huì)陰軟組織損傷和下肢創(chuàng)傷性截肢的發(fā)生率極高[8,17-18]，此時(shí)容易出現(xiàn)致命性大出血。對(duì)于下肢創(chuàng)傷性截肢者，應(yīng)及時(shí)使用止血帶止血；而對(duì)于會(huì)陰軟組織的出血，可用止血敷料進(jìn)行填塞止血和加壓包扎[23-28]。

2.3 骨盆骨折的臨時(shí)穩(wěn)定 對(duì)懷疑有骨盆骨折的患者，應(yīng)立即采取措施臨時(shí)穩(wěn)定骨盆，減少大出血。我軍現(xiàn)行急救包中配發(fā)的是三角巾，可用多個(gè)三角巾連接環(huán)形圈捆綁骨盆，起到臨時(shí)穩(wěn)定骨盆的作用。而對(duì)于損傷機(jī)制上無(wú)發(fā)生骨盆骨折可能、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分正常者不需要固定骨盆。

大量的臨床和戰(zhàn)傷救治數(shù)據(jù)顯示，商品化的多種骨盆捆綁帶，如骨盆創(chuàng)傷固定裝置(trauma pelvic orthoticdevice，T-POD)和戰(zhàn)傷休克褲改裝的骨盆臨時(shí)捆綁帶(combat trouser binder，CTB)等是院前控制嚴(yán)重骨盆出血的有力裝置，應(yīng)該盡早使用。在可能的情況下，應(yīng)在解救傷員脫困前使用骨盆捆綁帶固定骨盆[29-32]。一般而言，骨盆捆綁帶應(yīng)使用方便，易于操作，不造成附加損傷，不影響隨后的影像學(xué)檢查和手術(shù)操作。目前市場(chǎng)商品化的捆綁帶之間并無(wú)顯著的優(yōu)劣差異。需要注意的是，在急救中使用骨盆捆綁帶會(huì)壓迫大轉(zhuǎn)子和骶骨等，從而引起局部壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早更換為外固定支架以減少這一并發(fā)癥[33]。

當(dāng)沒(méi)有三角巾、骨盆捆綁帶等時(shí)，可使用就便器材如床單、大豆袋或多頭帶做環(huán)形包扎臨時(shí)固定骨盆。

2.4 戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)液體復(fù)蘇 美軍等北約軍隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)提示，對(duì)于大出血和出血性休克的患者從戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始進(jìn)行液體復(fù)蘇可降低多器官功能障礙的發(fā)生率和病死率[34]。在控制敵人火力后將傷員轉(zhuǎn)移到掩體后，即可建立靜脈通道或骨髓輸液通道進(jìn)行液體復(fù)蘇。使用的復(fù)蘇液體種類(lèi)以高滲生理鹽水、代血漿為主，而條件許可時(shí)，可使用濃縮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿等血液制品[35-36]。O'Reilly等[36]回顧性評(píng)估了轉(zhuǎn)運(yùn)途中到達(dá)野戰(zhàn)醫(yī)院前輸血在治療嚴(yán)重創(chuàng)傷中的效果，研究群體為2006－2011年阿富汗的一個(gè)野戰(zhàn)醫(yī)院中收治的1592例傷員，他們發(fā)現(xiàn)院前進(jìn)行輸注血液制品可降低嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員凝血病的發(fā)生率和病死率。

2.5 口服抗生素和止痛藥 對(duì)于開(kāi)放性骨盆骨折者，在戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救階段即口服抗生素，以降低感染的發(fā)生率。一般建議使用莫西沙星，劑量為400mg[37-41]。

當(dāng)傷員疼痛明顯時(shí)，可口服止痛藥或肌注嗎啡?？诜雇此幰匀麃?lái)昔布和依托昔布等環(huán)氧化酶-2特異性抑制劑為主，其對(duì)中樞系統(tǒng)的副作用小。而嗎啡是最常用的院前鎮(zhèn)痛藥，許多國(guó)際急救醫(yī)療組織認(rèn)為它在平時(shí)創(chuàng)傷用于治療疼痛是安全和有效的。美國(guó)兒童急救醫(yī)療組織推薦兒科創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛使用嗎啡硫酸鹽，并使用納洛酮以拮抗其副作用。使用硫酸嗎啡來(lái)治療在戰(zhàn)時(shí)骨折和燒傷等情況下發(fā)生的劇烈疼痛仍是一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。一般推薦使用靜脈注射，起效快(只需要數(shù)分鐘)，且便于控制劑量。而戰(zhàn)時(shí)建立靜脈通道困難，此時(shí)可使用肌內(nèi)注射，但起效較慢，需要30～60min[35,42]。

2.6 迅速后送 對(duì)于骨盆骨折的傷員，不應(yīng)過(guò)多搬動(dòng)，妥善制動(dòng)和穩(wěn)定后，應(yīng)安排優(yōu)先后送，接受進(jìn)一步的治療。

共識(shí)意見(jiàn)10：在緊急救治機(jī)構(gòu)中，需評(píng)估和補(bǔ)充處理大出血、氣道阻塞、失血性休克等緊急傷情，仍可使用MARCH順序法評(píng)估傷員傷情(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)11：在緊急救治機(jī)構(gòu)中，對(duì)于止血和固定不完善的傷員，需要補(bǔ)充包扎和固定，并行進(jìn)一步抗休克治療等(B級(jí)/Ⅰ類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)12：對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折伴大出血者，建議在傷后1h內(nèi)給予首劑1g氨甲環(huán)酸，后續(xù)1g持續(xù)靜脈輸注8h(A級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

3 骨盆會(huì)陰部戰(zhàn)傷的緊急救治

骨盆會(huì)陰部戰(zhàn)傷的緊急救治一般由團(tuán)(旅)救護(hù)所及相當(dāng)救治機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)緊急救治任務(wù)，一般在傷后3h內(nèi)實(shí)施。緊急救治是戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)救治的延續(xù)，主要內(nèi)容為進(jìn)一步檢查和評(píng)估傷員，補(bǔ)充包扎和固定，以及進(jìn)一步抗休克治療等。

3.1 二次評(píng)估 在這一救治階梯中，評(píng)估的主要內(nèi)容是判斷需要緊急處理的傷情，如大出血、氣道阻塞和失血性休克、需要臨時(shí)分流的大血管損傷等，仍可使用MARCH順序法評(píng)估傷員傷情。

3.2 進(jìn)一步穩(wěn)定骨盆 檢查在戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救階段骨盆臨床固定是否牢靠，如果不牢靠，在盡量不去除原固定物的情況下，增加捆綁帶和三角巾等以進(jìn)一步穩(wěn)定骨盆。

3.3 進(jìn)一步完善止血 對(duì)于沒(méi)有控制住的外出血繼續(xù)完善止血，如加用止血帶和止血敷料等。同時(shí)，對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折患者，特別是合并多發(fā)傷和大出血者，應(yīng)盡早使用氨甲環(huán)酸。建議在傷后1h內(nèi)給予首劑1g氨甲環(huán)酸，后續(xù)1g持續(xù)靜脈輸注8h[43-44]。在分析OEF/OIF戰(zhàn)爭(zhēng)中的JTTR數(shù)據(jù)庫(kù)后，Howard等[45]發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸有增加肺梗死和深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為其安全性需要進(jìn)一步觀察。而在世界衛(wèi)生組織的組織下，共40個(gè)成員國(guó)參與的一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)觀察氨甲環(huán)酸對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的作用，研究納入了20 211例嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血患者，其中10 096例使用氨甲環(huán)酸，10 115例為對(duì)照，結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸組出血量和死亡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；兩組在栓塞事件、輸血量、需要外科手術(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[46]。所以總體而言，對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折傷員，氨甲環(huán)酸是安全有效的。

3.4 繼續(xù)液體復(fù)蘇 我軍在緊急救治機(jī)構(gòu)中已配備了血液制品，對(duì)于有失血性休克的傷員，可結(jié)合血液制品和晶體液及膠體液進(jìn)行復(fù)蘇。具體復(fù)蘇策略參見(jiàn)共識(shí)意見(jiàn)17。

共識(shí)意見(jiàn)13：對(duì)于骨盆戰(zhàn)傷傷員，需要實(shí)施損傷控制策略的指征包括：①?lài)?yán)重臟器損傷伴大血管損傷；②嚴(yán)重多發(fā)傷；③大量失血；④出現(xiàn)低體溫、酸中毒和凝血功能障礙；⑤在上述指標(biāo)處于臨界值而預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞90min(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)14：嚴(yán)重骨盆戰(zhàn)傷的DCS主要內(nèi)容包括綜合的止血措施、恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇策略、處理并發(fā)的臟器和血管損傷、戰(zhàn)地重癥監(jiān)護(hù)等(B級(jí)/Ⅰ類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)15：根據(jù)具體情況，選擇骨盆外固定支架穩(wěn)定骨盆、腹膜后填塞、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎和手術(shù)處理?yè)p傷的臟器等措施控制骨盆大出血(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)16：在沒(méi)有控制出血前，建議實(shí)施“限制性低壓液體復(fù)蘇”的策略，液體復(fù)蘇維持平均動(dòng)脈壓在70mmHg左右(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)17：在早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi)，對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折大量失血的傷員優(yōu)先推薦使用紅細(xì)胞:新鮮冰凍血漿:血小板按1:1:1比例搭配輸注。當(dāng)血液制品不足時(shí)，可組織進(jìn)行全血采集，進(jìn)行全血輸注(A級(jí)/Ⅰ類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)18：當(dāng)無(wú)法獲得紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿等血液制品或全血時(shí)，凍干血漿可作為復(fù)蘇的一種選擇(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)19：當(dāng)無(wú)法獲得紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿等血液制品、全血或凍干血漿時(shí)，選擇羥乙基淀粉作為復(fù)蘇液體(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)20：骨盆戰(zhàn)傷合并直腸損傷時(shí)，應(yīng)行結(jié)腸造口術(shù)，并徹底清潔腹腔，以防感染(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)21：骨盆戰(zhàn)傷合并尿道損傷，建議選擇膀胱造口術(shù)，二期修復(fù)損傷的尿道。懷疑或診斷有膀胱損傷時(shí)，應(yīng)行急診手術(shù)探查修復(fù)膀胱(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)22：骨盆戰(zhàn)傷合并睪丸和附睪損傷時(shí)，如預(yù)估可能影響生殖者，建議在完成取精并保存后再進(jìn)行清創(chuàng)(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)23：骨盆戰(zhàn)傷合并會(huì)陰和臀部軟組織損傷時(shí)，只有在肛門(mén)外括約肌損傷或有嚴(yán)重的小腸損傷時(shí)，才推薦行結(jié)腸造口術(shù)；如肛門(mén)外括約肌功能完好或肛周有完整的皮膚時(shí)，可不造口，建議使用反復(fù)多次清創(chuàng)、負(fù)壓封閉吸引并輔以直腸內(nèi)導(dǎo)管，可有效防止感染的發(fā)生(B級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)24：作為戰(zhàn)時(shí)DCS策略的一部分，當(dāng)骨盆戰(zhàn)傷合并下肢的創(chuàng)傷性截肢時(shí)，對(duì)于毀損嚴(yán)重的創(chuàng)傷性截肢者應(yīng)早期實(shí)施截肢術(shù)，而不是嘗試保肢。(C級(jí)/Ⅱa類(lèi))。

共識(shí)意見(jiàn)25：加強(qiáng)嚴(yán)重骨盆戰(zhàn)傷傷員的戰(zhàn)地重癥監(jiān)護(hù)，在傷員生命體征平穩(wěn)后，迅速后送到下一級(jí)救治機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步治療(B級(jí)/Ⅰ類(lèi))。

4 骨盆戰(zhàn)傷的早期救治

骨盆骨折的早期救治任務(wù)一般由師救護(hù)所及相當(dāng)?shù)木戎螜C(jī)構(gòu)擔(dān)任，一般在傷后6h內(nèi)實(shí)施。如前所述，戰(zhàn)時(shí)開(kāi)放性骨盆骨折發(fā)生率高，容易合并泌尿生殖道、盆腔血管、直腸損傷、失血性休克及其他部位的損傷，損傷嚴(yán)重，多需要采用DCS策略[11-14]。平時(shí)DCS策略是：針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者處于生理極限時(shí)采用早期簡(jiǎn)化手術(shù)，待生理紊亂得到適當(dāng)糾正、全身情況改善后再施行確定性手術(shù)的救治策略。而戰(zhàn)時(shí)的DCS與平時(shí)相比有較多不同點(diǎn)，如常涉及多個(gè)獨(dú)立的救治機(jī)構(gòu)、多位醫(yī)師、多個(gè)復(fù)蘇和穩(wěn)定的過(guò)程、直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)及固定翼飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)等，并且在此過(guò)程中如何在戰(zhàn)時(shí)保障DCS的順利實(shí)施至關(guān)重要[47-48]。同時(shí)，由于戰(zhàn)時(shí)救治條件和救治措施的限制，嚴(yán)重骨盆戰(zhàn)傷的DCS主要內(nèi)容包括綜合的止血措施、恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇策略、處理并發(fā)的臟器和血管損傷、戰(zhàn)地重癥監(jiān)護(hù)等。

4.1 評(píng)估和初步診斷 在戰(zhàn)時(shí)早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi)，可結(jié)合致傷機(jī)制、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，對(duì)傷員病情做出較為準(zhǔn)確的診斷。其中，我軍早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi)配備了B超和X線片，B超診斷具有方便快捷、無(wú)創(chuàng)、便攜等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)戰(zhàn)傷傷員可行床旁檢查，減少傷員搬動(dòng)可能帶來(lái)的附加損傷，對(duì)判斷是否合并腹腔和盆腔臟器損傷很有幫助[49]。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，我軍早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi)可進(jìn)行血常規(guī)、凝血和血?dú)夥治龅软?xiàng)目的檢查，可判斷傷員是否有凝血功能障礙和酸中毒等情況[46,50]。此外，還可使用血栓彈性描記圖監(jiān)測(cè)傷員的凝血功能狀態(tài)，相比常規(guī)的凝血實(shí)驗(yàn)更準(zhǔn)確，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血栓形成、血小板功能、纖維蛋白原和纖溶等異常情況。與傳統(tǒng)的凝血檢查相比，血栓彈性描記圖具有檢查迅速，可精確反映凝血途徑中的問(wèn)題環(huán)節(jié)，可實(shí)時(shí)提供凝血和纖溶信息[51-53]等特點(diǎn)。目前，我軍在早期救治機(jī)構(gòu)中尚未配備血栓彈性描記儀，鑒于其在評(píng)估傷員凝血功能中的重要意義，預(yù)測(cè)會(huì)在不久的將來(lái)配備在我軍的早期救治機(jī)構(gòu)中。

對(duì)骨盆骨折而言，早期救治機(jī)構(gòu)還應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估需要實(shí)施DCS的傷員。目前，一般認(rèn)為需要實(shí)施損傷控制手術(shù)的指征包括：①?lài)?yán)重臟器損傷伴大血管損傷；②嚴(yán)重多發(fā)傷；③大量失血；④出現(xiàn)低體溫、酸中毒和凝血功能障礙；⑤在上述指標(biāo)處于臨界值而預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞90min[54-56]。

4.2 針對(duì)不同的損傷情況，選擇合適的止血措施 因骨盆骨折經(jīng)常與其他威脅生命的創(chuàng)傷一起發(fā)生，如果發(fā)現(xiàn)傷員血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則需對(duì)腹部、胸部和其他潛在受傷部位進(jìn)行評(píng)估，檢查所有可能發(fā)生大出血的部位。在排除胸腹部大出血后，重點(diǎn)評(píng)估有無(wú)骨盆出血。

了解骨盆骨折出血的來(lái)源才能采用正確的措施進(jìn)行止血，一般情況下骨盆骨折出血的來(lái)源有：①骨折部位。構(gòu)成骨盆環(huán)的松質(zhì)骨血運(yùn)豐富，骨折端持續(xù)或反復(fù)出血是主要的出血來(lái)源。②盆內(nèi)靜脈和靜脈叢。伴隨盆內(nèi)動(dòng)脈走行的兩條同名靜脈和盆骨多個(gè)靜脈叢血管壁薄，易受損傷；破裂的靜脈收縮力差，其周?chē)M織結(jié)構(gòu)松軟，難以產(chǎn)生壓迫止血作用，因而損傷的靜脈出血是另一重要的出血來(lái)源。③盆內(nèi)動(dòng)脈。動(dòng)脈管壁厚，富有彈性，骨盆骨折傷及動(dòng)脈造成大出血的概率較低。經(jīng)動(dòng)脈造影或尸檢證實(shí)骨盆骨折大出血來(lái)自動(dòng)脈者為2.4%～18.0%，但動(dòng)脈破裂出血洶涌，可危及生命。④盆壁軟組織和盆內(nèi)臟器。骨盆骨折合并骨盆周?chē)は潞徒钅ご竺娣e剝脫或并發(fā)盆內(nèi)臟器損傷者出血較多。針對(duì)這些出血來(lái)源，常用止血方法有抗休克褲、骨盆外固定支架、動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)以及紗布?jí)|填塞盆腔壓迫止血等[57-59]。

在團(tuán)衛(wèi)生所或野戰(zhàn)醫(yī)療所中，需要在現(xiàn)有配備的器材、藥物和設(shè)備的基礎(chǔ)上，選擇合適的止血措施進(jìn)行止血。由于我軍當(dāng)前團(tuán)衛(wèi)生所或野戰(zhàn)醫(yī)療所沒(méi)有配備動(dòng)脈造影相關(guān)設(shè)備，可選擇的止血措施包括骨盆外固定支架、腹膜后填塞、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和手術(shù)處理?yè)p傷的臟器止血等。因而，我們建議在現(xiàn)有條件下，按照?qǐng)D1的流程進(jìn)行骨盆大出血的止血，具體包括：

4.2.1 骨盆外固定支架 現(xiàn)在商品化的骨盆外固定支架主要包括固定前環(huán)和后環(huán)兩大類(lèi)。在戰(zhàn)時(shí)，比較實(shí)用的是固定前環(huán)的外固定支架[60-61]。Mathieu等[61]報(bào)告了法軍自2004－2009年在OEF/OIF戰(zhàn)爭(zhēng)中使用骨盆外固定支架作為損傷控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)的經(jīng)驗(yàn)，即在使用骨盆外固定支架的18例傷員中，部分可延續(xù)到骨折愈合，部分需要更換為內(nèi)固定支架，全組均無(wú)發(fā)生感染的病例。

4.2.2 腹膜后填塞 對(duì)于后腹膜破裂的骨盆骨折患者，失去了腹膜后的填塞效應(yīng)容易發(fā)生常規(guī)止血方法無(wú)法控制的致命性大出血，此時(shí)，腹膜后填塞可有效地控制出血[57,62-63]?？刹捎脙煞N手術(shù)入路[64]：若患者并發(fā)內(nèi)臟破裂或需探查，則行腹直肌切口，向下延伸至恥骨聯(lián)合上；若無(wú)探查指征，則行恥骨聯(lián)合上橫行切口，不切開(kāi)腹膜。從前方暴露后腹膜血腫，并清除血和血凝塊，用牽開(kāi)器向外側(cè)拉開(kāi)膀胱，仔細(xì)探查骨盆緣并徒手分離，小心避免撕裂髂血管和閉孔血管之間的任何血管分支，沿骨盆邊緣盡可能深地向后方探查，依次填塞帶透視標(biāo)記的濕紗墊，用卵圓鉗夾住一角向下向后塞入，一般第一塊濕紗墊置于最深處，即骶髂關(guān)節(jié)的下方；第二塊置于骨盆窩的中部、第一塊紗布的前方；第三塊置于膀胱后外側(cè)的恥骨后窩，直到填滿(mǎn)塞緊為止，在完成一邊的填塞后，將膀胱拉向?qū)?cè)，再填塞另外一側(cè)。一般共需5～6塊25cm×25cm濕紗墊。沖洗傷口，逐層、連續(xù)縫合。術(shù)后48～72h取出填塞紗布，以防感染。Arul等[65]發(fā)現(xiàn)，使用腹膜外填塞聯(lián)合使用負(fù)載殼聚糖的止血紗布，可很好地控制出血，無(wú)明顯的腸粘連，沒(méi)有更多的殘留。

圖1 戰(zhàn)時(shí)骨盆骨折的處理流程Fig.1 Treatment procedures for pelvic fractures in modern war

4.2.3 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 上述方法無(wú)效時(shí)，可選擇雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎協(xié)助控制出血[57-58]。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎有兩種手術(shù)途徑，即經(jīng)腹結(jié)扎和經(jīng)腹膜外結(jié)扎。

4.2.4 手術(shù)處理?yè)p傷的臟器 當(dāng)臨床癥狀、體征和B超等方法綜合判斷有合并的臟器損傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，處理?yè)p傷的臟器，控制出血。各種伴發(fā)臟器損傷的具體處理方法見(jiàn)后文所述。

4.3 損傷控制性復(fù)蘇

4.3.1 限制性(低壓)液體復(fù)蘇 骨盆骨折常合并臟器損傷，在臟器損傷出血尚未得到有效控制時(shí)，主張采用“延遲性液體復(fù)蘇”，又名“限制性(低壓)液體復(fù)蘇”策略。尤其是在伴有心臟大血管傷剖胸術(shù)前，過(guò)多過(guò)快補(bǔ)液有害無(wú)益，當(dāng)有心臟壓塞時(shí)，大量補(bǔ)液非但不能增加心排出量，反可因心內(nèi)壓增高和凝塊沖脫誘發(fā)致命性再出血或栓塞，錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)。如果可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)、收縮壓在90mmHg左右，在出血控制前可不補(bǔ)液。橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或不能觸及、血壓更低可先給患者適量平衡液。如果橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后又恢復(fù)，液體復(fù)蘇可在密切監(jiān)視下暫時(shí)推遲或中止[66-68]。

骨盆骨折患者發(fā)生休克的液體復(fù)蘇時(shí)，建議不宜過(guò)多使用縮血管藥物，只在充分的液體復(fù)蘇后血壓仍無(wú)法維持者給予使用。以血壓維持在正常低值為宜，以免加重出血導(dǎo)致的血液有效成分的大量丟失，加重病情。

4.3.2 液體復(fù)蘇種類(lèi)和比例選擇 在早期救治機(jī)構(gòu)內(nèi)，對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折大量失血的傷員，優(yōu)先推薦使用紅細(xì)胞/新鮮冰凍血漿/血小板按1:1:1比例搭配輸注[69-71]，當(dāng)血液制品不足時(shí)，可組織進(jìn)行全血采集，輸注給傷員[73]。凍干血漿(dried plasma，DP)可在2～35℃的環(huán)境中保存15～24個(gè)月，其凝血活性仍可保持在75%～100%。目前，市場(chǎng)上商品化的產(chǎn)品為L(zhǎng)yoPlas和LyoPhil。當(dāng)無(wú)法獲得紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿等血液制品或全血時(shí)，凍干血漿可作為復(fù)蘇的一種選擇?，F(xiàn)在DP已在英軍、法軍、德軍和以色列軍隊(duì)中被批準(zhǔn)使用[74]，但美國(guó)FDA沒(méi)有批準(zhǔn)，僅有部分美軍特種部隊(duì)攜帶法國(guó)產(chǎn)的凍干血漿備用。只有當(dāng)無(wú)法獲得紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿等血液制品、全血或凍干血漿時(shí)，才選擇羥乙基淀粉作為復(fù)蘇液體[75-77]。

4.4 合并直腸損傷的治療 現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，骨盆骨折合并直腸損傷的發(fā)生率約為8.5%。下腹痛、里急后重感和肛門(mén)出血是直腸損傷的重要臨床表現(xiàn)。肛門(mén)指診時(shí)，骶前有壓痛，有時(shí)可觸及刺入直腸的骨折端或腸壁裂口，手套上可見(jiàn)血跡；如直腸破裂在腹膜反折以上，即會(huì)出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征。直腸位置深在，損傷后的表現(xiàn)易被骨盆后環(huán)骨折或其他盆腔臟器損傷的臨床癥狀所掩蓋，因此對(duì)肛門(mén)出血或指診有血跡的骶骨骨折者，均應(yīng)考慮有直腸損傷的可能[41,78]。

判斷有直腸損傷時(shí)，需行急診手術(shù)[78]。一般自下腹正中或左旁正中進(jìn)入腹腔，清除腹腔內(nèi)污染，找到腸壁破口，修剪后行橫向雙層縫合，并行近端結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道，以利傷口愈合。

4.5 合并尿道損傷的治療 戰(zhàn)時(shí)，骨盆骨折合并泌尿生殖道損傷發(fā)生率為2.8%左右[12,79-80]。后尿道損傷是男性骨盆骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥；女性尿道短粗，可被恥骨骨折傷及，但發(fā)生率低且多伴有陰道損傷，易被陰道損傷所掩蓋而漏診。尿道外流血或有血跡，是尿道損傷的重要表現(xiàn)，傷員常有下腹及會(huì)陰部脹痛，有尿意但不能排尿。B超可顯示膀胱充盈程度、前列腺位置以及髂外動(dòng)脈、腎臟和腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器，若傷員尿道口有血跡，有尿意但不能排尿，B超顯示膀胱充盈，尿?qū)Ч苡植荒苓M(jìn)入膀胱，即可做出尿道斷裂的診斷。能放置導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱的尿道損傷，可以尿管為支架，留置3周，行非手術(shù)治療。對(duì)骨盆骨折的后尿道完全斷裂者，既往有兩種不同的處理方法：一種是尿道會(huì)師術(shù)，另一種是早期做膀胱造口術(shù)，擇期行尿道修復(fù)術(shù)[81]。膀胱造口術(shù)操作簡(jiǎn)單，是適宜戰(zhàn)時(shí)損傷控制性手術(shù)的方式[16]。Abdin等[82]介紹了一種經(jīng)皮輸尿管造口術(shù)，損傷小，相比于傳統(tǒng)的結(jié)腸造瘺術(shù)，其操作更為簡(jiǎn)便，適合作為嚴(yán)重骨盆骨折時(shí)的損傷控制手術(shù)方式。

對(duì)傷后下腹疼痛，有尿急，但不能排尿，尿道口有少量血性尿液或血跡者，均應(yīng)檢查腹部有無(wú)壓痛、腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等腹膜刺激體征，對(duì)有陽(yáng)性體征的傷員應(yīng)進(jìn)一步檢查，以明確診斷。膀胱破裂應(yīng)急診手術(shù)探查修復(fù)膀胱[16]。

4.6 戰(zhàn)時(shí)睪丸和附睪損傷的治療 睪丸和附睪損傷的處理原則基本與平時(shí)相同，即采用多次清創(chuàng)術(shù)，但需要注意的是，對(duì)于嚴(yán)重的睪丸損傷預(yù)估可能影響生殖者，建議在完成取精并保存后再進(jìn)行清創(chuàng)[16]。

4.7 戰(zhàn)時(shí)會(huì)陰部和臀部軟組織損傷的治療 既往認(rèn)為，會(huì)陰部和臀部損傷一般均須行結(jié)腸造口術(shù)，以減少感染的發(fā)生[8]，但來(lái)自戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)的救治經(jīng)驗(yàn)有不同的發(fā)現(xiàn)：Ramasamy等[13]報(bào)道的一組戰(zhàn)時(shí)會(huì)陰損傷病例中，82.8%的傷員在住院期間發(fā)生了深部感染，位于Faringer Ⅰ區(qū)的25例中，9例行造口分流者均發(fā)生深部感染，16例未行造口分流者中12例發(fā)生深部感染。這一結(jié)果顯示，造瘺并不能降低感染的發(fā)生率，且造口本身容易合并很多并發(fā)癥，如腸粘連等。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，只有在肛門(mén)外括約肌損傷或有嚴(yán)重的小腸損傷時(shí)，才推薦行結(jié)腸造口術(shù)；只要肛門(mén)外括約肌功能完好，肛周有小片完整皮膚，均可不造口，使用反復(fù)多次清創(chuàng)、負(fù)壓封閉吸引并輔以直腸內(nèi)導(dǎo)管即可有效防止感染的發(fā)生[83-89]。

4.8 合并創(chuàng)傷性下肢截肢的處理 在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，骨盆骨折合并下肢的創(chuàng)傷性截肢的發(fā)生率高。Penn-Barwell等[17]發(fā)現(xiàn)，在77例下肢創(chuàng)傷性截肢的患者中17例(22%)合并骨盆骨折，其中單側(cè)創(chuàng)傷性截肢的發(fā)生率為10%，雙側(cè)創(chuàng)傷性截肢者發(fā)生率為30%，經(jīng)股骨的創(chuàng)傷性截肢患者發(fā)生率為39%。目前尚缺乏絕對(duì)的指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)判斷截肢或保肢，一般情況下，傷員有大血管的破壞、主要神經(jīng)的毀損傷、廣泛的肌肉軟組織損傷、高乳酸、熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等情況，需考慮截肢。同時(shí)，毀損肢體嚴(yán)重度評(píng)分等可協(xié)助判斷是否需要進(jìn)行截肢治療。美軍在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中的經(jīng)驗(yàn)顯示，綜合使用臨床癥狀、毀損肢體嚴(yán)重度評(píng)分、超聲多普勒和CT血管造影等檢查的血管損傷情況進(jìn)行判斷，可提高判斷的準(zhǔn)確性[89-92]。在骨盆損傷嚴(yán)重時(shí)，對(duì)于毀損嚴(yán)重的創(chuàng)傷性截肢者應(yīng)早期實(shí)施截肢術(shù)，而不是將嘗試保肢作為DCS的一種措施[17-18,93]。

4.9 早期使用抗生素 目前金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌仍然是我國(guó)創(chuàng)面軟組織感染的主要致病菌，在沒(méi)有確定的藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果前，可針對(duì)這些致病菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。待獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效的抗生素。在抗生素實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中，需要注意：①抗生素是治療創(chuàng)面軟組織感染時(shí)外科手段的輔助措施，不能濫用，否則會(huì)造成耐藥菌的產(chǎn)生，給后續(xù)治療造成更大的困難；②致病菌菌株譜在不同地區(qū)和不同環(huán)境中會(huì)發(fā)生改變，如在野戰(zhàn)條件下，發(fā)生芽孢桿菌感染(氣性壞疽)和厭氧芽胞梭菌感染(破傷風(fēng))的可能性增加，此時(shí)需要開(kāi)放傷口，注射破傷風(fēng)抗毒素，并選擇合適的抗生素(如青霉素)[41,94]。

4.10 戰(zhàn)地重癥監(jiān)護(hù) 重癥監(jiān)護(hù)是骨盆戰(zhàn)傷DCS策略的一個(gè)重要組成部分。直至20世紀(jì)90年代美國(guó)都未在戰(zhàn)地醫(yī)院設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)單元，他們的做法是盡快將危重傷員后送[95]。從OIF戰(zhàn)爭(zhēng)初期起，美軍開(kāi)始在戰(zhàn)地醫(yī)院設(shè)立重癥監(jiān)護(hù)單元，采用以重癥監(jiān)護(hù)師為中心的戰(zhàn)地重癥監(jiān)護(hù)模式，在不增加后勤補(bǔ)給負(fù)擔(dān)的情況下有效地降低了死亡發(fā)生率，減少了傷員住院時(shí)間[95-96]。

5 展 望

綜上，戰(zhàn)時(shí)骨盆損傷與平時(shí)呈現(xiàn)不同的損傷特點(diǎn)，救治流程也與平時(shí)有很多不同(圖1)。基于現(xiàn)有的救治理念和我軍現(xiàn)行的救治階梯，我們制定了現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)條件下骨盆戰(zhàn)傷救治的專(zhuān)家共識(shí)，隨著救治技術(shù)和理念的進(jìn)步、未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)武器殺傷效應(yīng)的不同和我軍戰(zhàn)斗單位編制的變化，救治的流程會(huì)做出相應(yīng)的調(diào)整和更新。同時(shí)，有力的后勤保障是上述救治措施得以實(shí)現(xiàn)的前提(例如在戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救階段攜帶血液制品[97])，預(yù)期隨著我軍保障能力的提升，現(xiàn)行的救治流程會(huì)得以?xún)?yōu)化。

主持人：

宗兆文(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地戰(zhàn)救技能訓(xùn)練教研室)

執(zhí)筆者：

宗兆文(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地戰(zhàn)救技能訓(xùn)練教研室)、陳思旭(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地戰(zhàn)救技能訓(xùn)練教研室)、秦昊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地戰(zhàn)救技能訓(xùn)練教研室)、楊磊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地戰(zhàn)救技能訓(xùn)練教研室)

專(zhuān)家委員會(huì)成員姓名及單位(按姓氏拼音排名不分先后)：

白林(解放軍總醫(yī)院海南分院)、包俊強(qiáng)(中央軍委機(jī)關(guān)事務(wù)局衛(wèi)生局)、鮑全偉(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地)、陳建梅(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院)、陳思旭(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地)、丁在亮(解放軍95982部隊(duì)衛(wèi)生連)、丁真奇(解放軍175醫(yī)院)、杜國(guó)福(軍事醫(yī)學(xué)研究院)、傅德皓(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、郝帥(解放軍66069部隊(duì)衛(wèi)生科)、黃飛(解放軍31638部隊(duì))、黃堅(jiān)(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院)、霍江濤(白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校)、賈偉東(解放軍66069部隊(duì)衛(wèi)生連)、江申(解放軍73151部隊(duì)衛(wèi)生連)、孔德文(解放軍95388部隊(duì))、蒯麗萍(軍事醫(yī)學(xué)研究院)、李明(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)、李楠(解放軍401醫(yī)院)、李衛(wèi)(哈爾濱第一人民醫(yī)院)、李曉東(解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院)、李曉雪(解放軍武警總醫(yī)院)、梁華平(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所)、劉國(guó)棟(《中華創(chuàng)傷雜志》編輯部)、劉鵬(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院)、牛云飛(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)、秦昊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地)、邱澤武(軍事醫(yī)學(xué)研究院附屬醫(yī)院)、任國(guó)輝(解放軍66069部隊(duì)衛(wèi)生連)、單毅(解放軍海軍總醫(yī)院)、沈岳(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院)、舒麗芯(海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系)、王晨超(解放軍31607部隊(duì)衛(wèi)生連)、王志農(nóng)(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)、謝肈(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院)、許碩貴(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)、許新忠(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、楊磊(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地)、楊家治(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地)、尹昌林(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院)、張冠(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院)、張連陽(yáng)(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院)、張琳(白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校)、張培訓(xùn)(北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科)、張戎(新疆呼圖壁軍醫(yī)訓(xùn)練大隊(duì))、趙廣躍(空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院)、趙喆(解放軍武警總醫(yī)院)、趙玉峰(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院)、鄭聯(lián)合(空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院)、宗兆文(陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地)

轉(zhuǎn)載聲明：此共識(shí)的英文版本首次發(fā)表于Military Medical Research, 2018, 5: 21。此版本為中文翻譯版本。