Lenke 5型特發(fā)性脊柱側(cè)凸選擇性固定融合術(shù)后矢狀位頸椎曲度變化特點(diǎn)

王 輝，杜蒙蒙，裴新健，魏改艷，韓久卉

特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）在人群中的發(fā)病率為2%～3%，臨床表現(xiàn)為軀干不對(duì)稱、偏移、剃刀背等，影像學(xué)可見冠狀位、矢狀位和水平位的三維脊柱畸形，當(dāng)側(cè)凸進(jìn)展超過40°時(shí)需手術(shù)治療[1]。2001年Lenke分型的提出規(guī)范了AIS的評(píng)價(jià)方法[2]。臨床實(shí)踐中對(duì)于Lenke 1～3型往往存在融合范圍的選擇問題，而以胸腰彎或腰彎為主彎的Lenke 5型，在融合節(jié)段選擇上并未存在爭(zhēng)議[3-5]。既往的研究多關(guān)注手術(shù)入路的選擇，在前路選擇性融合的報(bào)道中，Kelly等[6]發(fā)現(xiàn)主彎術(shù)后矯正率為64%，胸彎自發(fā)矯正39%，且在末次隨訪時(shí)無進(jìn)展。隨著三維矯形理論的發(fā)展與椎弓根螺釘?shù)膹V泛應(yīng)用，對(duì)于Lenke 5型AIS，后路選擇性融合可獲得更好的冠狀面和矢狀面矯正率，且手術(shù)時(shí)間短、出血量少，已成為主流術(shù)式[7,8]，然而目前尚不明確該術(shù)式在矯正胸腰彎或腰彎的同時(shí)，是否會(huì)對(duì)頸椎矢狀位角度產(chǎn)生影響。本研究旨在探討Lenke 5型青少年AIS選擇性胸腰椎/腰椎固定融合術(shù)后矢狀面頸椎曲度的變化特點(diǎn)及臨床意義，并對(duì)其影響因素進(jìn)行相關(guān)性分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2010-03至2017-01在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院接受選擇性胸腰椎/腰椎固定融合手術(shù)治療的Lenke 5型AIS患者的臨床及影像學(xué)資料。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共納入56例患者的臨床資料，其中男21例，女35例，年齡12～18歲，平均（14.7±1.6）歲；主彎為左側(cè)彎者25例，右側(cè)彎者31例；Risser征3級(jí)11例，4級(jí)27例，5級(jí)18例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)資料完整者，包括術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，近端超過第一頸椎前后弓連線，遠(yuǎn)端至股骨頭以下10 cm；（2）隨訪時(shí)間超過1年者，且常規(guī)術(shù)后3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，拍攝脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪期間發(fā)生近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis，PJK）或近端交界性失?。╬roximal junctional failure，PJF）者；（2）內(nèi)固定物失敗，如斷釘、斷棒導(dǎo)致矯形丟失者。

1.3 臨床及影像學(xué)指標(biāo) （1）軸性癥狀：頸肩部及項(xiàng)背部疼痛、頸椎活動(dòng)受限，體格檢查可觸及明顯壓痛點(diǎn)和肌肉痙攣。（2）側(cè)凸Cobb's 角：上下端椎平行線的夾角。（3）頸椎前凸角（cervical lordosis，CL）：C2下終板與C7下終板垂線間的夾角，后凸角度為正值，前凸角度為負(fù)值。（4）胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T5上終板與T12下終板垂線間的夾角。（5）胸腰段角度（thoracolumbar junction，TLJ）：T10上終板與 L2下終板垂線間的夾角。（6）腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1上終板與S1上終板垂線間的夾角。（7）骨盆入射角（pelvic incidence，PI）：骶1上終板中點(diǎn)與雙側(cè)股骨頭中點(diǎn)連線與骶1上終板垂線所構(gòu)成的角。（8）骶骨傾斜角（sacrum slop，SS）：S1上終板與水平線之間的夾角。（9）骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）：S1上終板中點(diǎn)與雙側(cè)股骨頭中點(diǎn)連線與鉛垂線之間的夾角（圖1）。（10）頸椎矢狀位分型：C2椎體后緣至C7椎體后緣劃一直線，測(cè)量C3～C6椎體后緣到此線距離，以2 mm為基線分為前凸型、直線型、S型、后凸型（圖2）。

圖1 脊柱-骨盆冠狀位和矢狀位參數(shù)示意

圖2 頸椎矢狀位分型

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，手術(shù)前后軸性癥狀發(fā)生率的比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)服從或近似服從正態(tài)分布采用±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；比較術(shù)后一周、末次隨訪與術(shù)前Cobb's角、CL、TK、TLJ 、LL、PI、PT、SS的差異，采用 Bonferroni法，對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整為α=0.05/3。采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，評(píng)估矢狀位頸椎曲度變化ΔCL（末次隨訪與術(shù)前CL的差值）與其他影像學(xué)參數(shù)的相關(guān)性，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 56例患者術(shù)后隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均（14.7±1.2）個(gè)月，術(shù)前CL－11°～35°平均（9.5±4.6）°，術(shù)前頸椎矢狀位分型：前凸型20例、直線型17例、S型3例、后凸型16例，頸椎曲度異常的發(fā)生率為64.4%（36/56）。

2.2 手術(shù)前后臨床及影像學(xué)指標(biāo)比較 軸性癥狀發(fā)生率在術(shù)前為44.6%（25/56），末次隨訪為19.6%（11/56），末次隨訪較術(shù)前顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.023，P=0.005）。與術(shù)前相比，術(shù)后1周CL、TK、SS、PT增大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，側(cè)凸Cobb's角顯著減?。╰=2.328，P＜0.017）、LL顯著增大（t=1.742，P＜0.017），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；末次隨訪TK增大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；側(cè)凸Cobb's角（t=2.221，P＜0.017）、PT（t=1.326，P＜0.017）減 小，CL（t=1.521，P＜0.017）、LL（t=1.876，P＜0.017）、SS（t=1.475，P＜0.017）增 大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 56例Lenke 5型AIS患者手術(shù)前后各影像學(xué)指標(biāo)比較（x ±s，°）

2.3 影像學(xué)指標(biāo)相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)顯示：ΔCL與LL的變化呈線性相關(guān)（r=0.589，P＜0.01）；但ΔCL與其他影像學(xué)指標(biāo)未表現(xiàn)出相關(guān)性。典型病例見圖3A、圖3B。

3 討 論

Berthonnaud等[9]提出頭部至骨盆的“鉸鏈連接”概念，即在上述解剖范圍內(nèi)任一部位的外形及方位改變必然會(huì)引起鄰近節(jié)段的對(duì)應(yīng)性/適應(yīng)性改變，從而維持軀體的穩(wěn)定以實(shí)現(xiàn)自身最小的能量耗損。在AIS患者中，腰椎前凸與胸椎后凸的相關(guān)性已得到了廣泛證實(shí)[10]。AIS頸椎曲度與脊柱整體矢狀位形態(tài)亦具有相關(guān)性[11,12]。本研究中56例患者均為L(zhǎng)enke 5型AIS，即胸腰椎或腰椎存在結(jié)構(gòu)性主彎，LL減小亦較為常見。在脊柱-骨盆矢狀位序列上，腰椎前凸的變化必然會(huì)引起上方頸椎前凸、胸椎后凸及下方骨盆參數(shù)的代償性改變。本組患者術(shù)前頸椎矢狀位分型包括前凸型20例（35.6%）、直線型17例（30.4%）、S型3例（5.4%）、后凸型16例（28.6%），頸椎曲度異常的發(fā)生率為64.4%。Hilibrand等[13]報(bào)道89%（34/39）的AIS患者存在頸椎曲度變直甚至后凸，胸椎角度和頸椎角度存在相關(guān)性。王連雷等[14]發(fā)現(xiàn)AIS患者頸椎矢狀位曲度異常發(fā)生率為75.0%，后凸發(fā)生率為47.9%，頸椎矢狀位曲度與TK、LL具有相關(guān)性，而與胸腰椎冠狀位角度及骨盆指數(shù)無關(guān)。本研究數(shù)據(jù)略低于上述兩篇研究數(shù)據(jù)，可能原因在于納入的研究對(duì)象不同，上述研究包括了AIS的不同分型（Lenke 1型27例、Lenke 2型2例、Lenke 3型9例、Lenke 4型2例、Lenke 5型5例、Lenke 6型3例），對(duì)于Lenke 5型AIS頸椎曲度評(píng)價(jià)的特異性較為有限。

對(duì)于Lenke 1型AIS，Carlos等[15]發(fā)現(xiàn)胸椎后凸恢復(fù)不佳是頸椎曲度異常的潛在危險(xiǎn)因素。Palmer與Davison[16]證實(shí)在成人脊柱畸形患者中，腰椎經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)后頸椎曲度可自發(fā)性改善。對(duì)于Lenke 5型AIS而言，選擇性固定融合術(shù)后患者腰椎活動(dòng)度顯著下降，腰椎前凸的重建導(dǎo)致頸椎曲度均會(huì)發(fā)生代償性變化，可見“鉸鏈連接”概念對(duì)于理解脊柱矯形手術(shù)后矢狀位序列的變化具有重要意義。由于AIS患者中頸椎曲度異常發(fā)生率較高，因此該術(shù)式對(duì)頸椎生理曲度的恢復(fù)具有重要的臨床意義。Myung等[17]指出AIS矯形術(shù)后頸椎矢狀位序列的恢復(fù)與生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（healthrelated quality of life，HRQOL）具有顯著相關(guān)性，T1傾斜角和 C2～C7矢狀垂直軸（sagittal vertical axis，SVA）對(duì)于HRQOL具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。軸性癥狀在臨床較為常見，表現(xiàn)為頸肩部及項(xiàng)背部疼痛、頸椎活動(dòng)受限，體格檢查可觸及明顯壓痛點(diǎn)和肌肉痙攣，常反復(fù)發(fā)作，理療和藥物治療難以徹底治愈[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，Lenke 5型AIS矯形術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率由術(shù)前的44.6%顯著降低至末次隨訪時(shí)的19.6%，說明頸椎矢狀位曲度的恢復(fù)對(duì)于降低軸性癥狀的發(fā)生具有積極意義。生理狀態(tài)下，頸部靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)（椎體-椎間盤、韌帶）和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)（頸前和頸后肌群）共同維持頸椎的生理前凸。當(dāng)出現(xiàn)頸椎前凸減小或后凸形成時(shí)，后方肌肉過度牽拉易出現(xiàn)勞損[19,20]。盡管目前臨床關(guān)于軸性癥狀的確切病因尚未闡明，但頸椎曲度異常作為其發(fā)生的危險(xiǎn)因素已成為廣泛共識(shí)，與本研究結(jié)果一致。

圖3 2例Lenke 5型AIS典型患者術(shù)前及術(shù)后隨訪的冠狀位及矢狀位影像學(xué)檢查

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，Lenke 5型AIS選擇性胸腰椎/腰椎固定融合術(shù)后矢狀面CL增大，頸椎軸性癥狀發(fā)生率下降，腰椎側(cè)凸的矯正和腰椎前凸的重建與頸椎曲度的代償變化具有相關(guān)性。對(duì)于上述患者手術(shù)策略的制定，腰椎前凸重建與腰椎側(cè)凸矯正具有同等重要的意義。本研究的局限性在于采用回顧性研究可能存在選擇性偏倚，且納入的病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，有待于今后多中心、大樣本、前瞻性的病例研究。