一例輸卵管癌化療后留觀患者壓瘡根因分析

劉金桃

（四川大學華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041）

根因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一種結構化的調查問題和解決問題的過程，通過發(fā)現(xiàn)問題，收集數(shù)據(jù)，頭腦風暴，分析數(shù)據(jù)，尋找根本原因，實施解決方案，從而達到消除問題的目的，被廣泛應用于質量管理[1]。壓瘡，即壓力性潰瘍，是臨床中常見的康復治療和護理問題。美國國家壓瘡專家組(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP) 認為, 通過回顧事件發(fā)生的時間表，根因分析能夠幫助了解壓力性潰瘍發(fā)展的經(jīng)過, 并且可用于改善皮膚管理程序的過程[2]。本文旨在通過對一例輸卵管癌化療后留觀患者的壓瘡進行根因分析， 探討急診留觀患者壓瘡發(fā)生的相關原因，為制定護理措施預防和減少壓瘡的發(fā)生提供依據(jù)，從而降低急診留觀危重病人的壓瘡發(fā)生率。

1 臨床資料

患者，女，57歲，于2015年07月12日01：05入急診留觀室。入觀診斷：1.輸卵管癌化療一次后；2.盆腔炎；3.原發(fā)性高血壓；4.II型糖尿??；5.SLE。臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)，四肢涼，肢端循環(huán)差；輕微腹痛，無陰道出血，雙附件區(qū)壓痛。測T：39.3℃，BP：121/68mmHg，P：155次/min。血常規(guī)：WBC：8.3×109/L，N：97.6%，HGB：118 g/L，PLT：196×109/L，CRP：17 mg/L。入觀后，予靜脈抗炎治療和物理降溫，并于15：20進行感染性休克搶救。19：30，患者生命體征平穩(wěn)，送入ICU。交接病人時，發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚可見5 cm×5 cm壓瘡，呈暗紅色，伴有刮痕。

2 根因分析過程

根據(jù)RCA的原理及本文目的，本次壓瘡事件的根因分析過程分為確定問題，尋找原因，確定根本原因和制定解決方案。因此，執(zhí)行改善計劃及執(zhí)行效果的評估不在本文敘述。

2.1 成立RCA小組，收集資料，召開RCA小組會議

科室成立RCA小組，共?8名護士，其中主管護士一人，護師三人。通過對相關人員進行訪談及事件記錄，收集資料。召開RCA組會議，通過查看相關資料，結合臨床實際經(jīng)驗，運用“頭腦風暴法”對事件進行分析，確定問題。

2.2 列出近端原因

根據(jù)收集到的資料，RCA小組成員整合事件發(fā)生過程，運用根因分析的時間表法[2]，繪制壓瘡事件時間表，見圖1，并列出壓瘡發(fā)生的近端原因。

圖1 事件時間表

2.3 確定根本原因

根據(jù)“人機環(huán)料法”制作魚骨圖，確定壓瘡發(fā)生的根本原因。RCA小組發(fā)現(xiàn)，本次壓瘡發(fā)生的相關原因可分為：（1）護士原因；（2）患者原因；（3）工作流程或制度原因；（4）環(huán)境原因。其中，護士原因和患者原因在本次壓瘡事件中起主要作用，是本次壓瘡事件的根本原因。護士原因引起本次壓瘡發(fā)生的要因是：未使用壓瘡評估表進行評估；未檢查皮膚情況；皮膚護理意識淺?。蝗狈ψo患溝通。病人原因引起壓瘡的要因：皮膚彈性差；活動無耐力；臥床；高熱、多汗；疼痛。見圖2。

2.4 擬定對策

根據(jù)以上壓瘡事件的根本原因，結合本科室的實際情況，制定預防壓瘡的護理計劃和措施。召開全體護士會議，擬定在本科室統(tǒng)一規(guī)范并實行該護理對策。見表1。

圖2 魚骨圖

表1 護理措施表

3 討 論

3.1 壓瘡及壓瘡的危險因素

根據(jù)國際壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance；NPUAP/EPUAP/PPPIA）制定的2014版壓瘡防治指南，壓力性潰瘍被定義為指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，由于壓力或者壓力與剪力的聯(lián)合作用，通常發(fā)生在骨突之上。根據(jù)壓瘡發(fā)生的進展和皮膚及組織的損傷程度，壓瘡可分為六個階段：（1）不可白化紅斑；（2）部分皮膚層損傷；（3）全層皮膚損傷；（4）全層組織損傷；（5）不明確的全層組織損傷；（6）懷疑深層組織損傷：深度未知。NPUAP/EPUAP/PPPIA建議，評估壓瘡發(fā)生的風險因素應該考慮：一般健康狀況，一般皮膚狀況，活動受限，臥床，體液灌注和氧化作用，不良的營養(yǎng)狀況，增加的皮膚濕度和體溫，高齡，感官的知覺以及血液學的測量[4]。因此，急診護士對留觀患者的壓瘡風險評估應該考慮以上各個因素。

3.2 患者自身因素與壓瘡

患者自身的綜合因素跟壓瘡的發(fā)生緊密相關。根據(jù)本例患者病史，該壓瘡患者為卵巢癌化療一次后，化療藥物的使用對組織和皮膚的代謝有影響。丁林等人報道，化療藥物可致皮膚毒性，包括皮膚屏障損害（皮疹、色素沉著、手足綜合征、射線回憶）和皮膚附屬器損害（脫發(fā)、指甲改變）[5]。國外學者也有類似報道，F(xiàn)abbrocini等人研究表明，EGFR抑制劑等化療藥物可導致皮膚皮疹，干癬，瘙癢，甲溝炎，毛發(fā)異常和粘膜炎[6]。同時，化療藥物的使用影響患者營養(yǎng)的攝入。有研究報道，接受含鉑藥物化療期間，患者在每周期化療后營養(yǎng)狀況明顯受損，其中與營養(yǎng)狀況相關的生化指標總蛋白和白蛋白血清濃度在第2、第3、第4周期化療后均較當次化療前降低（P＜0.05）[7]。另有學者研究提示，營養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素（OR=2.29；95%CI=1.53～3.44），營養(yǎng)不良與嚴重的壓瘡有顯著關系（OR，1.88；95%CI，1.03～3.45），營養(yǎng)狀況的有效評估和適當?shù)臓I養(yǎng)攝入可降低壓瘡的發(fā)生（OR,0.43，0.47；95%CI，0.27～0.68，0.28～0.79）[8]。

其次，本例壓瘡患者罹患其它慢性疾病，如糖尿病和SLE。糖尿病是一個長期高血糖代謝的疾病，可影響皮膚組織的代謝功能和感覺功能。林煒棟等人報道，糖尿病可致皮膚組織局部高糖和AGEs等毒性物質蓄積，從而影響皮膚組織自身的細胞或基質功能不良[9]。而AGEs能直接影響細胞內(nèi)外蛋白質的功能，其中軸索微管蛋白糖化影響神經(jīng)傳導功能導致患者感覺功能障礙[10]。另外，SLE是慢性系統(tǒng)性的自身免疫性疾病，其大量自身抗體可形成致病性免疫復合物導致N、K細胞功能失調，引起組織損傷[11]。病理研究發(fā)現(xiàn)，SLE可致皮膚基底細胞空泡變性，表、真皮交界處灶性淋巴細胞浸潤，常見紅細胞外溢和毛細血管擴張[12]。另有證據(jù)顯示，SLE可導致患者皮膚感覺神經(jīng)改變。Tseng等人研究發(fā)現(xiàn)SLE患者感知溫度的暖閾值顯著升高（P=0.003）而冷閾值降低，升高的溫度閾值與皮膚表皮內(nèi)皮神經(jīng)纖維（IENF）密度相關[13]。因此，急診科護士應該把糖尿病和SLE患者列為壓瘡的高?；颊摺?/p>

另外，本例患者罹患盆腔炎感染伴腹部疼痛。證據(jù)表明，疼痛是壓瘡發(fā)生的相關因素之一。Stechmiller等學者研究提示，壓瘡的嚴重程度與疼痛程度顯著相關（x2=775.74，P＜0.001）[14]。另有學者在用Braden量表對壓瘡患者進行評估研究發(fā)現(xiàn)，壓瘡的危險評分與疼痛呈負相關（相關系數(shù)為-0.256）[15]。另外，由于腦腸肽和活性氧家族（reactive oxygen species）的影響，癌性疼痛可導致營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又可加重癌性疼痛[16]，由此可見，癌癥患者是壓瘡的高危患者。

3.3 護士因素與壓瘡

護士因素是是本例壓瘡發(fā)生的根本原因之一。在醫(yī)療過程種，護士是壓瘡預防和護理的主要實施者，護士的態(tài)度和能力可影響患者壓瘡的發(fā)生。Athlin等人調查發(fā)現(xiàn)，護士的觀點、價值觀、知識和能力影響壓瘡的發(fā)生和發(fā)展[17]。Aydin等人研究發(fā)現(xiàn)，護士的工作量、專業(yè)知識和護理過程（風險評估和干預）是減少院內(nèi)壓瘡的重要預測因素[18]。Nuru等人研究提示，護士的教育程度、工作經(jīng)驗長短和壓瘡職業(yè)培訓是預防壓瘡發(fā)生的重要而獨立因素，而對領導的滿意度、員工短缺、設備和儀器不足明顯影響預防壓瘡的護理[19]。另有研究顯示，單位級別的護士人員配置可明顯影響院內(nèi)壓瘡發(fā)生的結局[20]。因此，加強護士團隊的壓瘡知識培訓，規(guī)范壓瘡風險評估和護理程序，配備充足的護理人員和設備儀器，優(yōu)化在崗護士的人員組合，是減少急診科壓瘡發(fā)生的有效管理措施。

其次，護士的干預可影響壓瘡的發(fā)生率。文獻報道，護士實施疼痛-壓瘡規(guī)范化管理可降低惡性腫瘤疼痛患者壓瘡的發(fā)生（P＜0.05），并能改善Braden評分中身體活動程度和改變體位能力條目得分（P＜0.05）[21]；護士應用軸線翻身墊及相應的翻身流程給予患者翻身，可有效降低脊柱轉移癌患者壓瘡發(fā)生率（P＜0.05）[22]。葛學娣等人研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院范圍內(nèi)應用壓瘡護理團隊管理模式，可有效降低院內(nèi)高?；颊邏函彴l(fā)生率（x2=6.308，P＜0.05），提高壓瘡的良性轉歸（P＜0.05），同時提高團隊成員的壓瘡?？评碚撝R考核（P＜0.05）[23]。由此可見，運用科學的護理方法能有效干預院內(nèi)壓瘡的發(fā)生。

3.4 根因分析法在護理中的應用

根因分析是一種科學的調查方法，目的是找出問題發(fā)生的根本原因并采取必要的措施去解決問題。根因分析法作為一種質量管理模式，被廣泛應用于護理中，有效的促進了護理質量的持續(xù)改進。

研究顯示，根因分析法能有效降低不良事件發(fā)生率。有研究報道，運用根因分析法能有效降低Braden評分不超過16分的老年患者壓瘡發(fā)生率（開展前6.06%～開展后2.19%）[24]；也能降低燒傷層流病房多重耐藥菌的感染發(fā)生率（實施前10.8%～實施后5.6%）[25]；還能明顯降低住院患者口服藥漏服率[26]。通過本次根因分析，護士能發(fā)現(xiàn)急診危重患者壓瘡預防護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，根據(jù)本科室的特點制定相應的護理對策，并擬定在今后的護理工作中實施，以降低急診留觀患者壓瘡不良事件的發(fā)生。

另外，根因分析法能提高護理管理的質量。有報道顯示，在急診管理中，運用根因分析法進行護理管理能有效降低急診護患糾紛率（實施前7.6%～實施后2%）和提高護理人員工作滿意度27]。根因分析法的運用，提高了護士科學分析和解決問題的能力，增強了護理團隊的協(xié)作和凝聚力，也促進了急診危重患者護理質量的持續(xù)改進。

3.5 本文局限

本文是對一例危重患者的壓瘡進行根因分析，目的是找出該壓瘡發(fā)生的根本原因，從而完善和制定本科室壓瘡預防的護理對策，同時也為急診危重患者壓瘡的預防提供理論依據(jù)。但是，沒有對實施改善后的壓瘡預防護理措施和其效果進行評估，因此無法得知根因分析后的護理效果如何，無法比較根因分析前后壓瘡在本科室的發(fā)生情況，這些局限將在今后的文章里進行討論。