急診ICU患者鼻胃管意外脫落分析及護(hù)理對(duì)策

錢露露，喬 力，徐丹宇，張 敏，陶 金*，王 艷

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診EICU，江蘇 南京 210008；

2.泰康人壽仙林鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210046）

1 現(xiàn)況分析

1.1 鼻胃管置入流程

1.1.1 鼻胃管放置程序

經(jīng)由醫(yī)師評(píng)估是否需要放置鼻胃管，若是必要?jiǎng)t先向病患及家屬解釋放置目的及過程后，由醫(yī)師執(zhí)行放置之醫(yī)療行為、并確認(rèn)位置之后，護(hù)理人員以膠布固定管路。

1.1.2 鼻胃管照護(hù)

每日由白班護(hù)理人員執(zhí)行鼻腔及管路清潔，更換膠布并以傳統(tǒng)Y字型固定。若見病患有拔管動(dòng)作，則依醫(yī)囑進(jìn)行保護(hù)性的約束。

1.1.3 提供病患及家屬鼻胃管相關(guān)衛(wèi)教

以口述及回復(fù)示教方式教導(dǎo)鼻胃管管路照護(hù)相關(guān)事宜。

1.2 本護(hù)理單元非計(jì)劃性鼻胃管拔管現(xiàn)況

本單元于2016年5月1日～7月30日期間，每日白班監(jiān)測(cè)病房內(nèi)有鼻胃管留置的病患人數(shù)，三個(gè)月累計(jì)有使用鼻胃管為298例，期間發(fā)生非計(jì)劃鼻胃管拔管次數(shù)自拔為5例，滑脫2例，共計(jì)7例。鼻胃管非計(jì)劃性拔管率為2.35%

1.3 發(fā)生原因分析

經(jīng)由查閱7例鼻胃管拔管異常事件通報(bào)紀(jì)錄整理后，歸納為3項(xiàng)原因，見表1。

表1 非計(jì)劃性鼻胃管拔管發(fā)生原因（n=7）

針對(duì)發(fā)生原因，實(shí)地訪查及與病患、家屬和護(hù)理人員會(huì)談后，進(jìn)一步分析結(jié)果如下：

（1）病患缺乏危機(jī)意識(shí)：病患以手自拔有5件，占最多數(shù)，經(jīng)分析為病患躁動(dòng)不合作、有異物不適感，未能理解管路留置的重要性，顯示病患缺乏危機(jī)意識(shí)。

（2）護(hù)理人員因素：未能具體落實(shí)對(duì)病患的衛(wèi)教、執(zhí)行鼻胃管固定方式及黏貼技巧不佳。經(jīng)查護(hù)理部雖有鼻胃管照護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書面數(shù)據(jù)，但內(nèi)容未有具體之鼻胃管固定方式。此外，針對(duì)病患是否需要約束，缺乏相關(guān)之專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，無法實(shí)時(shí)判斷，加上約束技術(shù)不熟悉，以致病患常自解約束。

（3）政策：未定期稽核，缺乏一套有效的預(yù)防鼻胃管拔管標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)。

2 問題確立

經(jīng)分析結(jié)果確立本項(xiàng)目問題為非計(jì)劃鼻胃管拔管率高達(dá)0.35%，其原因包括病患缺乏危機(jī)意識(shí)；護(hù)理人員未能正確執(zhí)行鼻胃管固定與約束技術(shù)及落實(shí)衛(wèi)教等。

3 文獻(xiàn)查證

3.1 鼻胃管留置與照護(hù)

鼻胃管是一種方便且有效的經(jīng)腸道飲食之替代方法，也常用于引流腸胃積液等之治療，因易于放置且并發(fā)癥較少，所以已成為急慢性醫(yī)療不可或缺的工具之一，然而鼻胃管留置仍可能會(huì)有的合并癥包括管道阻塞、代謝問題、腸胃道、肺部合并癥以及管路脫位等。照護(hù)方面，護(hù)理人員應(yīng)了解鼻胃管留置可能會(huì)造成的風(fēng)險(xiǎn)與合并癥、放置的目的、檢查是否正確位置的時(shí)機(jī)、鼻胃管護(hù)理、管灌飲食的種類及灌食技巧，并能運(yùn)用合適的方式衛(wèi)教指導(dǎo)家屬或主要照顧者。

3.2 鼻胃管滑脫及預(yù)防

綜合文獻(xiàn)結(jié)果顯示非計(jì)劃性拔管的原因，以病患自拔居多，其次是管路滑脫。探討影響相關(guān)因素可能與病患意識(shí)狀態(tài)、躁動(dòng)、本身疾病問題；照護(hù)者不清楚管路留置的可能風(fēng)險(xiǎn)及缺乏危機(jī)意識(shí)、未及時(shí)檢查位置、固定位置與方法不當(dāng)；未能評(píng)估適當(dāng)約束時(shí)機(jī)、約束技巧不正確等有關(guān)。預(yù)防方法，首先護(hù)理人員必須要評(píng)估病患的意識(shí)狀態(tài)是否清楚，若病患意識(shí)清楚且具有認(rèn)知能力，則應(yīng)充分溝通解釋管路留置的必要性，并告知移除可能造成的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于病患意識(shí)未完全清楚的主要照顧者，提供衛(wèi)教單張并解釋管路留置的重要性，盡量留在病患身旁，若病患躁動(dòng)不安，有拔管的征兆時(shí)，可穿戴保護(hù)性手套以預(yù)防自拔，且要解釋此為安全考慮，基于保護(hù)病患，但仍無法保證管路不會(huì)被移除。。心理層面，照護(hù)者宜體諒病患生理不適與自尊受損而加以關(guān)心和照護(hù)。身體約束之替代方式則可以收音機(jī)、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移病患喉嚨有異物感之不適。

3.3 保護(hù)性的約束

基于病患安全的考慮，非不得已，仍必須要使用約束，指的是醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用物理的力量限制病患肢體活動(dòng)，以達(dá)到保護(hù)病患的目的，適用情境除了預(yù)防自傷傷人，還有輔助病患接受必要的醫(yī)療處置，如避免自拔鼻胃管。此為暫時(shí)性，必須要有醫(yī)囑才能執(zhí)行，且應(yīng)遵守知情同意的原則，向病患與家屬詳細(xì)解釋原因并取得同意。約束時(shí)應(yīng)至少每15～30 min探視病患并觀察是否有不良之合并癥，如喪失尊嚴(yán)、冷漠、神經(jīng)欉受損。此外，更須了解及熟悉正確約束的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，方能執(zhí)行有效的約束以避免病患自拔鼻胃管的情形。

4 解決辦法及執(zhí)行過程

4.1 解決辦法

針對(duì)所確立的問題，筆者經(jīng)由實(shí)地訪查、現(xiàn)況分析和參考文獻(xiàn)后，以可行性、重要性及有效性評(píng)分，最高5分，其次3分，最低1分，最后以總分120以上之改善方案做為本項(xiàng)目之解決辦法。見表2。

表2 降低呼吸照護(hù)中心鼻胃管滑脫率之對(duì)策矩陣分析表

4.2 執(zhí)行過程

本項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間為2016年8月2日～2009年9月31日，依據(jù)計(jì)劃期、執(zhí)行期、評(píng)值期等三階段實(shí)施，見表3。

表3 降低EICU中心鼻胃管滑脫率之工作進(jìn)度表

4.2.1 計(jì)劃期（2009年8月2日～2009年8月16日）

4.2.1.1 規(guī)劃完善預(yù)防非計(jì)劃性鼻胃管拔管的護(hù)理指導(dǎo)

由筆者與資深護(hù)理同仁共同擬定工作進(jìn)度，依據(jù)文獻(xiàn)、現(xiàn)況分析及臨床經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)整后的指導(dǎo)內(nèi)容包括鼻胃管管路留置的原因、移除的風(fēng)險(xiǎn)、鼻胃管護(hù)理及固定方式、辨識(shí)拔管之征兆、約束時(shí)機(jī)及約束技巧等。其次為規(guī)劃講述、影片、文字呈現(xiàn)方式，制作具有鼻胃管固定方式照片的衛(wèi)教單張；運(yùn)用多媒體將鼻胃管護(hù)理、固定技巧、約束技巧以及預(yù)防滑脫之注意事項(xiàng)制作成投影片型式，護(hù)理人員于初次衛(wèi)教時(shí)除給予衛(wèi)教單張之外，再輔以計(jì)算機(jī)多媒體一對(duì)一教學(xué)之個(gè)別性衛(wèi)教。

4.2.1.2 制訂標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

包括制訂非計(jì)劃性鼻胃管拔管標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)，設(shè)計(jì)記錄單需三班交班與記錄，制定鼻胃管固定步驟。于8月17日～8月23日透過晨會(huì)向同仁倡導(dǎo)，并提出意見與討論。

4.2.1.3 制作預(yù)防非計(jì)劃性鼻胃管拔管之警告標(biāo)語。

4.2.1.4 規(guī)劃護(hù)理人員在職教育：擬定鼻胃管管路照護(hù)及身體約束之在職教育，提醒每位同仁需至數(shù)字學(xué)習(xí)平臺(tái)觀看過約束之教學(xué)影片，之后找資深同仁進(jìn)行約束實(shí)務(wù)操作及回復(fù)示教，并列出技術(shù)考試之必要項(xiàng)目。

4.2.2 執(zhí)行期（2016年8月17日～2016年9月15日）

4.2.2.1 倡導(dǎo)：藉由各項(xiàng)會(huì)議，如病房會(huì)議、小組長會(huì)議及三班團(tuán)體交班說明現(xiàn)況問題及項(xiàng)目目的，倡導(dǎo)預(yù)防鼻胃管滑脫的各項(xiàng)措施與注意事項(xiàng)，并彼此交換意見后，于交班本公布，請(qǐng)同事配合并于閱讀后簽名，并于護(hù)理人員廁所、洗手臺(tái)、更衣室、公布欄等處張貼項(xiàng)目海報(bào)，以期同事能夠共同努力以達(dá)更高質(zhì)量之照護(hù)。

4.2.2.2 在職教育：于8月28日起舉辦共4場(chǎng)預(yù)防鼻胃管滑脫的課程每次60分鐘，出席率達(dá)100%，然而課后進(jìn)行討論，對(duì)于固定方式則有不同的意見，同仁們比較習(xí)慣傳統(tǒng)「Y字型」方式，對(duì)于“垂直型”（附件四）部分成員有反彈及質(zhì)疑，但經(jīng)過倡導(dǎo)鼓勵(lì)之后，可以達(dá)成共識(shí)。此外，原本文獻(xiàn)指出可以麥克筆標(biāo)示鼻胃管置放處，經(jīng)過使用及討論后，發(fā)覺會(huì)因?yàn)楸遣筐ひ河绊懚嗜ヮ伾?，故改以白色宜拉膠布環(huán)繞標(biāo)示（附件五）。

4.2.2.3 技術(shù)指導(dǎo)與回復(fù)示教：9月1日起所有護(hù)理人員均已看過單位制作的鼻胃管固定方式計(jì)算機(jī)輔助教材，以及點(diǎn)閱完畢醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)數(shù)字學(xué)習(xí)平臺(tái)有關(guān)約束技術(shù)的影片之后，由資深同仁進(jìn)行技術(shù)考試，并加強(qiáng)個(gè)別指導(dǎo)不熟悉或改正錯(cuò)誤之處。

4.2.2.4 病患及家屬之衛(wèi)教：8月21日起于每位有鼻胃管留置之病患床頭放置預(yù)防拔管之警告標(biāo)語，當(dāng)病患首次留置時(shí)，由護(hù)理人員提供鼻胃管護(hù)理之衛(wèi)教單張并向病患與家屬解釋。若有溝通障礙，如無法言語或不識(shí)字時(shí)，會(huì)輔以計(jì)算機(jī)多媒體。若非不得已而需要約束時(shí)，請(qǐng)醫(yī)師開立醫(yī)囑，并解釋目的。并于8月28日起共舉辦2場(chǎng)之團(tuán)體衛(wèi)教，每二周一次，每次有8-10位病患家屬參與。

4.2.3 評(píng)值期（2016年8月13日～2016年9月31日）

5 結(jié) 果

5.1 鼻胃管滑脫率

經(jīng)由本項(xiàng)目實(shí)施后，持續(xù)監(jiān)測(cè)二個(gè)月，監(jiān)測(cè)期間鼻胃管使用總?cè)舜卫塾?jì)共232人次，發(fā)生鼻胃管滑脫為1人次。

5.2 技術(shù)評(píng)核

于評(píng)值期間，使用預(yù)防非計(jì)劃性鼻胃管拔管評(píng)核表（附件六）進(jìn)行查核，見表4。

5.3 病患及家屬方面

針對(duì)單位舉辦的團(tuán)體衛(wèi)教，結(jié)束時(shí)病患及家屬對(duì)于衛(wèi)教的滿意度達(dá)90%以上。個(gè)別訪談對(duì)于本項(xiàng)目的實(shí)施成效，部分病患表示能夠更加了解鼻胃管留置的重要性，即使不舒服也能夠忍耐盡量不要去拉扯，并能藉由聽音樂轉(zhuǎn)移注意力。部分家屬則表示以往只知道換膠布時(shí)才要檢查是否移位，如今才知道還有許多情況要檢查，以及鼻胃管若移除的可能風(fēng)險(xiǎn)。

表4 呼吸照護(hù)中心病房預(yù)防非計(jì)劃性鼻胃管拔管評(píng)核結(jié)果（n=30）

6 討 論

本項(xiàng)目主要目的在降低鼻胃管滑脫率。經(jīng)由實(shí)施后由2.35%降低至0.43%，項(xiàng)目實(shí)施初期，由于護(hù)理人員對(duì)于執(zhí)行約束技術(shù)不熟悉，需要回復(fù)示教以及技術(shù)考，而感到增加不少負(fù)荷，此外，執(zhí)行約束必須要有醫(yī)囑，部分醫(yī)師覺得無此需要或是忘了開立，故需不斷進(jìn)行雙向溝通，此為最大阻力。對(duì)于同事們要改變部分技術(shù)習(xí)慣如鼻胃管固定方式雖有反彈，但經(jīng)筆者加強(qiáng)倡導(dǎo)可提升病患安全后較可以接受，并能提出不同意見交流，如使用宜拉膠布環(huán)繞于鼻胃管放置處之創(chuàng)見而有成就感，此為最大助力。

衛(wèi)教過程中，欲加強(qiáng)病患認(rèn)知實(shí)屬不易，需不厭其煩多次解說，還不見得能取得合作，此為限制。而護(hù)理人員習(xí)慣的養(yǎng)成須長期監(jiān)測(cè)與督促，因此建議須持續(xù)在職教育，對(duì)于病患以及家屬提供并落實(shí)多元化而有效之衛(wèi)教，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量。