快速康復對腹腔鏡結直腸腫瘤患者圍術期臨床指標及生活質(zhì)量的影響

錢凌燕

（江蘇省南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

目前，隨著醫(yī)學技術的突飛猛進，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術的發(fā)展，快速康復外科理念（FTS）也逐漸被大家所認識并應用到臨床工作中。FTS是指在圍術期采用一系列被循證醫(yī)學證實有效的措施，其目的是減少患者應激反應，加快術后康復、減少住院時間[1]。結直腸癌是一種常見的結腸直腸惡性上皮性腫瘤，腹腔鏡手術目前已成為治療的標準術式[2]。近年來，F(xiàn)TS由于其科學的圍術期護理措施及較低的應激刺激，已成功運用于結直腸手術中，并得到了醫(yī)生和患者的一致認可[3]。2013年6月～2015年2月，我們回顧性分析88例結直腸腫瘤患者的臨床資料，旨在進一步探討分析FTS在結直腸腫瘤患者圍術期中的應用效果及對患者生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院行腹腔鏡結直腸腫瘤手術的88例患者為研究對象，排除術前梗阻及低位直腸癌患者，經(jīng)病理學證實結直腸癌并擇期進行腹腔鏡手術治療，患者知情并簽署知情協(xié)議書。按照雙盲法將患者隨機分為對照組和干預組，各44例。對照組男18例、女26例，年齡29～79歲，平均年齡（43.7±6.1）歲；結腸癌29例（65.9%），直腸癌15例（34.1%）。干預組男20例、女24例，年齡27～76歲，平均年齡（42.2±5.4）歲；結腸癌30例（68.2%），直腸癌14例（31.8%）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規(guī)護理。入院后行腸鏡及病理檢查，術前3天服用腸道不吸收抗生素及液狀石蠟或用0.9%氯化鈉注射液灌腸，連續(xù)3天流質(zhì)飲食，術前常規(guī)禁食（術前12 h）、禁水（術前8 h）。術前晚及術日晨清潔灌腸，術日晨留置胃管、導尿管，待術后2～3天肛門排氣后拔胃管，同時開始恢復飲食，按流質(zhì)飲食-半流質(zhì)飲食-軟質(zhì)飲食-普通飲食的方式逐步過渡。術后3天無特殊禁忌，協(xié)助下床活動，患者可以主動配合下地活動后拔出導尿管。

1.2.2 干預組行FTS護理。①心理支持：腹腔鏡手術雖屬微創(chuàng)手術，但患者多存在不同程度的緊張、焦慮情緒。醫(yī)護人員應詳細告知患者有關圍術期治療的相關知識，術中注意事項，術后鼓勵盡早口服進食及下床活動等，消除患者及其家屬對手術及康復存在的錯誤認知，從而取得他們的積極配合。②術前準備：門診患者行腸鏡及病理檢查證實后入院。術前停用抗生素，禁食（術前8 h）、禁水（術前6 h）。術前20：00晚口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散（137.15 g/包），21：00及術日晨清潔灌腸，送手術前置胃管，術中根據(jù)情況置導尿管。③術中護理：注意對患者的保溫措施，術中維持手術室22～24℃，濕度40%～60%，可對患者頭部及下肢保暖，輸液、輸血前可用加溫器進行加熱預處理，以減少體熱散失。做好無瘤隔離，切除腫瘤時污染的器械和鹽水墊及時撤除，防止癌細胞沿血液和淋巴循環(huán)擴散轉移及腫瘤細胞的種植。④術后護理：術后3天內(nèi)拔出導尿管，當腸蠕動恢復正常開始停止胃腸減壓，試著口服溫開水2～3口，1 h后無不適逐步增加至50～100 mL，觀察至次日無不適無須肛門排氣即拔除胃管開始流質(zhì)飲食。術后6 h內(nèi)行床上被動活動，6 h后即鼓勵患者配合床上主動活動，無特殊禁忌術后第2天協(xié)助下床活動。

1.3 評價指標

比較兩組患者相關臨床指標：排氣時間、進食時間、下床活動時間、住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度。采用癌癥患者生活質(zhì)量測定量表（EORTC QLQ-C30）分別于術前及術后2、4、12、24周對患者生活質(zhì)量進行評價，主要包含軀體、角色、情緒、認知和社會功能5個功能領域。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者相關臨床指標比較（見表1）

2.2 兩組患者EORTC QLQ-C30評分比較（見表2）

3 快速康復外科護理

3.1 入院宣教

在生物-心理-社會醫(yī)學模式下，對患者術前及時的心理支持至關重要。術前除了向患者及家屬介紹與手術相關適宜外，還要包括FTS相關知識的宣教，在使患者對整個手術治療流程熟悉同時，還可以幫助術后康復及減輕疼痛，尤其是有抗拒心理及緊張焦慮明顯的患者。宣教過程中可采用口頭、發(fā)放資料、觀看視頻等方式，同時應根據(jù)患者情況制定個性化的方案，利于理解掌握。此外，還可邀請一些病友現(xiàn)身說法，徹底消除患者對手術存在的不良負面情緒，從而提升治療的依從性及與配合度，使手術和后續(xù)的康復順利度過。

3.2 術前腸道準備

表1 兩組患者相關臨床指標比較

表2 兩組患者EORTC QLQ-C30評分比較（±s，分）

表2 兩組患者EORTC QLQ-C30評分比較（±s，分）

時間 干預組（n=44） 對照組（n=44） P術前 70.34±6.41 69.31±5.12 ＞0.05術后2周 53.42±4.21 45.14±3.85 ＜0.05術后4周 64.35±5.62 55.71±5.21 ＜0.05術后12周 69.32±5.69 60.23±5.26 ＜0.05術后24周 78.85±7.85 70.23±7.56 ＜0.05

常規(guī)腸道準備的目的在于清除腸腔內(nèi)容物（積氣、積糞等），增加手術視野，利于操作及降低術后感染和吻合口瘺的發(fā)生率。但長時間的腸道準備會增加患者應激反應及脫水，導致水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，尤其是老年患者會增加圍術期營養(yǎng)支持負擔[4]。

3.3 縮短術前禁食禁水時間

為避免麻醉和術中可能胃內(nèi)容物反流，誤吸窒息，常規(guī)護理中多要求禁食（術前12 h）、禁水（術前8 h）。但實際意義并不大，研究發(fā)現(xiàn)，術前6 h禁飲、術前8 h禁食即可，實際并未增加誤吸的發(fā)生率，且過早的禁食禁水易導致低血糖及術中血液波動幅度過大，增加術中補液量的同時，也加大了對患者的應激刺激反應。

3.4 圍術期保溫

手術時間＞2 h的患者體溫一般下降2～4℃，應激反應使機體在復溫過程中釋放腎上腺激素和兒茶酚胺類物質(zhì)，具有放大應激反應的功效，導致不良心血管事件發(fā)生、機體代謝和免疫功能下降，增加出血及術后感染率，對患者的預后及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，因此維持術中正常的體溫是減輕手術應激和降低器官功能障礙的關鍵環(huán)節(jié)。對于老、幼及危重患者，術中應密切監(jiān)視體溫的變化。

3.5 引流管護理

引流管的放置一方面引流出體腔內(nèi)的液體，防止繼發(fā)性感染，另一方面可為早期發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥提供便利的途徑。引流管長時間的放置給患者帶來了心理負擔，不恰當?shù)姆胖眠€可能增加感染等一系列并發(fā)癥，影響早期活動，不利于患者盡早下床活動[5]。因此，F(xiàn)TS不主張?zhí)崆邦A防性放置及長時間留置導尿管，除非是低位直腸手術或耗時較長的手術，并且術后應盡早拔除，不易留置太久。

3.6 術后早期進食及活動

FTS提倡術后早期進食和活動。術后1天如果腸道功能恢復即可試飲溫開水，早期對咽、食管、胃刺激，興奮迷走神經(jīng)，反射性地引起胃腸運動加劇，刺激胃腸道激素釋放，增強小腸的運動，促進胃腸功能的恢復，從而縮短術后腸麻痹的病程，降低吻合口裂開、切口感染等。

4 總 結

FTS通過整個圍術期的悉心護理，給予患者綜合護理措施的干預，最大限度降低了手術的應激反應、縮短術后腸麻痹時間、減少重要器官功能不全的發(fā)生、利于術后康復，顯著改善患者各項臨床指標，并提升患者生活質(zhì)量和預后。