懸吊運動療法結(jié)合整脊手法對退行性腰椎滑脫癥的效果①

姚沅勉，周永生，聶響斌，楊華中，葛君，言晶

1.湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院，湖南長沙市410151；2.武漢僑亞博愛康復(fù)醫(yī)院，湖北武漢市430205

退行性腰椎滑脫癥(degenerativelumbarspondylolisthesis,DLS)由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂、周圍韌帶松弛、椎體失穩(wěn)、椎曲紊亂，導(dǎo)致?lián)p害節(jié)段的上位椎體向前或向后滑動，出現(xiàn)腰痛和/或下肢神經(jīng)根痛、間歇性跛行等臨床表現(xiàn)[1]。本研究探討懸吊運動療法[2]結(jié)合整脊手法治療DLS療效，并與常規(guī)治療進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2016年6月至12月門診或住院DLS患者64例，符合Willis的“退行性腰椎滑脫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)”[1]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫均為Ⅰ°或Ⅱ°；②腰椎向前滑脫；③年齡40～60歲；④自愿參加治療，同意開展回訪工作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有脊柱感染、結(jié)核、腫瘤、骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②椎管受壓神經(jīng)癥狀持續(xù)存在；③生命體征不穩(wěn)定；④伴有嚴(yán)重心腦血管和心、肝、腎等內(nèi)臟器官嚴(yán)重疾??；⑤有凝血功能障礙和傳染性疾病；⑥認知功能障礙，不能配合治療；⑦不配合治療數(shù)據(jù)收集。

電腦隨機數(shù)字表法分成對照組和試驗組各32例。兩組間性別、年齡、病程、滑脫程度均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)湖南省湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 腰椎牽引

患者仰臥于牽引床，固定肩腋部和髖部，屈膝90°后進行縱軸牽引。首次牽引重量為患者體重的50%，間歇牽引模式，每次20 min，每天1次。

1.2.1.2 腰腹部肌力訓(xùn)練

主要采用橋式運動20次×3組，每天2次；仰臥位雙肩90°前屈，雙下肢屈髖屈膝90°姿勢保持30 s×6組。家庭訓(xùn)練單杠下自我牽拉1 min×6組，每天2次；仰臥，雙手抱膝，腰背部來回滾動，每次5 min，每天2次。

1.2.1.3 麥肯基治療技術(shù)

從日常生活中了解患者，矯正其不良姿勢行為[3]，維護腰椎生理曲度；培養(yǎng)良好的站、坐、走等習(xí)慣。針對功能不良綜合征，分別采用坐位雙手摸兩踝、站立位身體前屈手指盡可能接觸地面、仰臥位雙手抱膝牽拉腰背部等訓(xùn)練，訓(xùn)練強度以患者可承受為度，去除牽拉時疼痛消失[4]。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 整脊手法

患者屈膝仰臥于治療床，治療師一手置于患者雙膝，另一手置于腰骶部，力點垂直于相應(yīng)病變節(jié)段下位椎體，持續(xù)按壓，囑患者深呼氣。操作過程中如聽到“咔噠”聲，表明手法治療成功[5]。

1.2.2.2 懸吊系統(tǒng)

采用Setplus3yh落地式型懸吊系統(tǒng)(廣州虹揚醫(yī)療科技有限公司)。患者仰臥，治療床居中，調(diào)至于適合操作的高度；懸吊寬帶或窄帶置于滑脫的下一椎體，彈性繩固定；雙膝后方放置窄帶，實性繩固定；雙踝部放置握帶，彈性繩固定。緩慢降低治療床，調(diào)至屈膝45°～60°，屈髖25°～30°，膝距床面40 cm左右，兩懸吊康復(fù)訓(xùn)練器間距離17 cm左右，腰部寬帶或窄帶稍離開床面，使力點置于滑脫椎體與下一椎體間；詢問患者感受，如無不適保持上述姿勢，每次6 min，每天2次。

參考Kiehn等[6]的方法進行神經(jīng)肌肉激活和測試?；颊吒┡P于調(diào)試好的治療床，在頭部、胸部、腹部、雙大腿下段、踝部分別放置中分帶、寬帶、寬帶、窄帶、握帶，以彈性繩和實性繩交替固定，保證腹部為彈性繩。緩慢降低治療床至肘關(guān)節(jié)屈曲90°時可置于床面。囑患者全身放松，治療師雙手觸摸不同部位肌肉，感知放松情況；如患者已完全放松，治療師右手置患者肚臍下方，將腹部向上輕輕托起，使患者胸腰骶處于一條水平線上；左手觸摸患者腰背部肌肉，觀察是否保持放松狀態(tài)。如無明顯變化，囑患者保持現(xiàn)有姿勢，治療師右手緩慢離開。如果患者保持此姿勢30 s以上無抖動和疼痛，表明患者腰腹部核心肌激活；反之，按上述方法反復(fù)刺激，直到可以完成為止。

弱鏈測試與訓(xùn)練。懸吊系統(tǒng)將人體分為前、后、內(nèi)、外四組肌肉鏈，根據(jù)訓(xùn)練強度分為2、3、4、5、6級，每組肌肉鏈進行左右對比，將完成質(zhì)量較差的一側(cè)稱為弱鏈。以后側(cè)鏈右側(cè)2級為例，患者仰臥于調(diào)制好的懸吊床，腰骶部放置寬帶，與髂脊平行，彈性繩固定；右小腿下段放置窄帶，實性繩固定。緩慢降低治療床至與右踝距離50 cm左右；囑患者右下肢用力下壓，將腰骶部和左下肢抬離床面。完成標(biāo)準(zhǔn)：自由呼吸，雙下肢保持平行，骨盆無旋轉(zhuǎn)，肩、髖、膝、踝在一條水平線上，無疼痛，堅持30 s以上。按上述方法訓(xùn)練左側(cè)，如果完成時間不足30 s，30 s內(nèi)姿勢改變，30 s內(nèi)身體明顯抖動，均視為弱鏈。訓(xùn)練30 s×6組，每天2次，直至達到標(biāo)準(zhǔn)進入下一級別。3、4、5、6級通過解除助力、減少支撐面積、不穩(wěn)定支撐面、外力干擾，逐步升級治療強度，達到增強核心肌力的目的。

1.3 療效觀察

1.3.1 滑脫分度

采用Meyerding分度系統(tǒng)[7]。在腰椎側(cè)位X片上將下位椎體上緣前后徑4等分，上位椎體前移＜1/4為Ⅰ度，1/4～1/2為Ⅱ度，1/2～3/4為Ⅲ度，＞3/4為Ⅳ度，與下位椎完全錯開為全滑脫。

1.3.2 疼痛

采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)。用刻度尺，一面標(biāo)有0～10刻度值，0分表示無痛，10分表示疼痛難忍；另一面顯示相應(yīng)的表情。將有表情的一面面向患者，讓患者在尺上標(biāo)出自己目前疼痛程度的相應(yīng)表情，根據(jù)患者標(biāo)出的位置在另一面讀出相應(yīng)的刻度[8]。

1.3.3 功能

采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)[9]。ODI是國際上最常用的腰痛評價方法[10]，由鄭光新等[11]譯中文，但刪除了性生活項目，只保留9項：腰背部或腿疼痛程度、生活起居、提東西、走路、坐、站立、睡眠、社交生活、外出。每個問題6個選項，0分為不痛，5分為非常疼痛達到失能的程度。分?jǐn)?shù)越低功能越好。

所有患者治療前與治療6周后，均由指定的一名康復(fù)評定科專業(yè)治療師進行評定，評定者不參與任何治療，并在評定前24 h內(nèi)不參與其他治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析。定量資料以(xˉ±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組間Meyerding分度、VAS評分和ODI各項評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組Meyerding分度、VAS評分和ODI各項評分均顯著下降(P＜0.001)，試驗組低于對照組(P＜0.05)。見表2～表12。

表2 兩組治療前后Meyerding分度比較

表3 兩組治療前后VAS評分比較

表4 兩組治療前后ODI疼痛程度評分比較

表5 兩組治療前后ODI生活起居評分比較

表6 兩組治療前后ODI提東西評分比較

表7 兩組治療前后ODI步行評分比較

表8 兩組治療前后ODI坐評分比較

表9 兩組治療前后ODI站立評分比較

表10 兩組治療前后ODI睡眠評分比較

表11 兩組治療前后ODI社交生活評分比較

表12 兩組治療前后ODI外出評分比較

3 討論

DLS是由退變引起的相鄰椎體相對移位所帶來的一系列臨床癥狀[12]。對脊柱退變自然轉(zhuǎn)歸進行10年隨訪，初始沒有神經(jīng)癥狀的椎體滑脫患者中，癥狀長期不加重者達76%，非手術(shù)治療為主要方法[13-14]。有癥狀的DLS患者，手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比，8年隨訪結(jié)果無顯著性差異[15]。DLS常見于40歲以上中老年，女性發(fā)病率遠高于男性，在脊柱小關(guān)節(jié)、椎間盤、韌帶退變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)椎體滑移[16]。在腰椎滑脫中，以L4-5和L5～S1最為常見，且多為Ⅰ度滑脫[17]。

根據(jù)腰椎滑脫的病因，糾正椎體曲度是關(guān)鍵[18]。曾憲春等[19]使用龍氏整脊手法，郭汝松等[20]采用墊枕背伸定點按壓法，以及調(diào)整體位整脊[21]等，都取得良好療效。

懸吊系統(tǒng)通過特定部位的懸吊，可在患者放松的狀態(tài)下糾正腰椎錯位關(guān)系。

腰部核心肌力對腰椎穩(wěn)定極為重要[22]。提供不穩(wěn)定平面訓(xùn)練核心肌力被認為是最有效的方式[23]，在無痛狀態(tài)下進行不穩(wěn)定支撐面上的高負荷閉鏈訓(xùn)練，可使核心肌得到增強[24]。和常規(guī)肌力訓(xùn)練相比，在懸吊條件下，腰腹部肌肉更易被激活，效果更顯著[25-26]。

本研究顯示，懸吊運動療法結(jié)合整脊手法對DLS臨床治療效果，優(yōu)于麥肯基治療結(jié)合常規(guī)物理治療。治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行無痛標(biāo)準(zhǔn)，治療后未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)明顯不適；治療人員比較省力，患者主動參與，減少治療中的抵抗，堅持治療效果明顯，值得進一步運用和研究。