鏡像治療對(duì)亞急性腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)及步行功能的影響①

徐樂義，周穎，劉美快，林玲，陳琪琪，李海燕

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州市325000

腦卒中是目前世界上成年人致殘的主要原因[1]。近年研究顯示，我國住院急性腦梗死患者發(fā)病后3個(gè)月致殘率為34.5%～37.1%，1年致殘率約33.4%～44.6%[2]。功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)能有效提高腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，改善步態(tài)[3]。鏡像治療能有效改善上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[4]。Kim等[5]發(fā)現(xiàn)，鏡像治療結(jié)合FES較單純鏡像治療能更顯著改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，尤其是腕和手的運(yùn)動(dòng)功能。目前鏡像治療以及鏡像治療結(jié)合FES對(duì)下肢功能的影響仍缺乏報(bào)道[6]。本研究探討在FES治療基礎(chǔ)上結(jié)合鏡像治療，對(duì)亞急性腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)及步行、日常生活活動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩取2016年7月至2017年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的亞急性腦卒中患者43例，其中5例因無法配合治療退出本研究，共納入38例。根據(jù)1995年全國腦血管會(huì)議制定的腦血管診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，第一診斷為初發(fā)腦卒中(腦梗死或腦出血)，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程7 d～1個(gè)月；②患側(cè)下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，健側(cè)下肢無活動(dòng)障礙；③能獨(dú)立保持坐位平衡；④無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，即簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表評(píng)分≥18分(文盲)、21分(小學(xué))、23分(中學(xué)包括中專)或≥24分(大學(xué))；⑤發(fā)病前能獨(dú)立步行；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定；②并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎疾病及感染；③并發(fā)其他影響運(yùn)動(dòng)功能的疾病；④感覺障礙；⑤聽說功能障礙；⑥單側(cè)忽略、傾斜綜合征、視覺缺失。

患者從箱子中抽取一信封，信封內(nèi)標(biāo)記1的入治療組，2入對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)人員記錄患者分組情況。

兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型、偏癱側(cè)別、改良Ashworth量表評(píng)分、Brunnstrom分期和MMSE評(píng)分等無顯著性差異(P＞0.05)。見表1、表2。

本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組均行常規(guī)治療，包括以神經(jīng)發(fā)育療法為主的物理治療和日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。每次30 min，每天1次，每周5 d，共8周。

表1 各組一般臨床資料比較

表2 各組基礎(chǔ)量表評(píng)分比較(n)

1.2.1 對(duì)照組

患者坐位，屈髖屈膝90°，治療床稍升高使足尖離地。兩腿間置一鏡子，高100 cm、寬50 cm，鏡面朝向患側(cè)腿，囑患者集中注意力于患側(cè)腿部訓(xùn)練。采用GYKF-1型FES治療儀(杭州共遠(yuǎn)科技有限公司)，將電極片1分別置于患肢脛前肌肌腹和腓總神經(jīng)出口處，強(qiáng)度為患者產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)且無疼痛的耐受量，啟動(dòng)默認(rèn)電刺激程序，治療時(shí)間15 min。囑患者感受到電刺激時(shí)，同步完成踝背屈。治療儀通過電刺激輔助產(chǎn)生相應(yīng)動(dòng)作。休息5 min后，將電極片2置于股四頭肌肌腹處，囑患者完成伸膝動(dòng)作，治療時(shí)間和參數(shù)同上。每天1次，每周5 d，共8周。

1.2.2 治療組

患者在接受與對(duì)照組相同的FES同時(shí)，接受鏡像治療?；颊哏R面朝向健側(cè)腿，囑患者稍傾斜頭部目視鏡子正面。踝背屈訓(xùn)練時(shí)，治療師指導(dǎo)患者配合FES信號(hào)同步完成雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈，患者頭部稍偏向健側(cè)并目視鏡面，觀察鏡像并想象雙足同時(shí)運(yùn)動(dòng)。股四頭肌訓(xùn)練時(shí)，治療師指導(dǎo)該患者配合FES信號(hào)同步完成雙側(cè)伸膝動(dòng)作，患者頭部稍偏向健側(cè)并目視鏡面，觀察鏡像并想象雙膝同時(shí)運(yùn)動(dòng)。治療師指導(dǎo)患者完成動(dòng)作并防止出現(xiàn)走神、動(dòng)作代償、過度疲勞、惡心嘔吐情況發(fā)生。每天1次，每周5 d，共8周。

1.3 評(píng)價(jià)方法

由同一名作業(yè)治療師進(jìn)行評(píng)價(jià)。該治療師具有5年以上專業(yè)工作經(jīng)歷，取得相應(yīng)職稱證書，且對(duì)患者分組情況不知情。

于治療前和治療8周后，采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremity,FMA-LE)、功能性步行量表(FunctionalAmbulation Category,FAC)、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。FMA-LE評(píng)分不服從正態(tài)分布，以M(QL,QH)表示，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間比較采用U檢驗(yàn)；FAC為等級(jí)資料，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間比較采用U檢驗(yàn)；MBI服從正態(tài)分布，方差齊，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組FMA-LE、MBI評(píng)分和FAC分級(jí)無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA-LE、MBI評(píng)分和FAC分級(jí)均明顯提高(P＜0.01)；組間比較，治療組FLA-LE評(píng)分較對(duì)照組提高(P＜0.05)，F(xiàn)AC分級(jí)和MBI評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。見表3～表5。

表3 兩組治療前后FMA-LE評(píng)分比較

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

表5 各組治療前后FAC分級(jí)比較(n)

3 討論

步行功能對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)至關(guān)重要，如何快速有效提高患者步行功能和生活能力是一大難題。一般認(rèn)為，腦卒中患者最佳恢復(fù)期在卒中后前3個(gè)月，其中第1個(gè)月的恢復(fù)水平很大程度決定著患者最終恢復(fù)水平；在病情穩(wěn)定后進(jìn)行早期康復(fù)能夠加速患者功能恢復(fù)，尤其是功能嚴(yán)重障礙的患者，越早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，功能恢復(fù)愈明顯[8]。

FES最早由Liberson等首次提出并應(yīng)用于腦卒中患者步態(tài)康復(fù)，已有40多年歷史[3]。FES是一種低頻脈沖電刺激，通過預(yù)設(shè)電流對(duì)癱瘓肌肉進(jìn)行電刺激，誘發(fā)肌肉收縮，以達(dá)到提高癱瘓肌肉運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的目的[8]。FES通過感覺輸入，提高運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，能增強(qiáng)缺血半影區(qū)微管蛋白-2表達(dá)，促進(jìn)大腦重組[9]。本研究顯示，經(jīng)FES治療后，兩組患者FMA-LE評(píng)分、FAC分級(jí)和MBI評(píng)分均明顯改善。單莎瑞等[8]發(fā)現(xiàn)，步態(tài)誘發(fā)FES能有效改善腦卒中后足下垂患者步速、步頻、步行周期等時(shí)空參數(shù)，提高腦卒中后足下垂患者步行能力及步態(tài)對(duì)稱性。許佳等[10]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過8周FES訓(xùn)練，偏癱患者下肢FMA評(píng)分、FAC分級(jí)及患側(cè)平均步長(zhǎng)、步寬及步速均較治療前提高。與本研究結(jié)果一致。

鏡像治療又稱為鏡像視覺反饋療法，最初由Ramachandran等[11]提出，用于治療幻肢痛，后逐步應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)。鏡像治療只需患者活動(dòng)健側(cè)，通過觀察鏡像肢體的活動(dòng)就能達(dá)到康復(fù)的目的，是一種成本低廉、簡(jiǎn)單易行的治療手段。之前關(guān)于鏡像治療對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的研究多集中于上肢[4]，近年發(fā)表的關(guān)于下肢運(yùn)動(dòng)功能方面的研究也大都基于健側(cè)運(yùn)動(dòng)，很少涉及患側(cè)同時(shí)參與[4,12]。這可能是因?yàn)榧埩υ龈吆彤惓５倪\(yùn)動(dòng)節(jié)律會(huì)使患者主動(dòng)使用患側(cè)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)不佳[13]。本研究通過FES治療改善患側(cè)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合鏡像治療，實(shí)現(xiàn)了同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)運(yùn)動(dòng)的目的。

本研究顯示，增加鏡像治療在一定程度上能更有效提高下肢的運(yùn)動(dòng)功能，與之前的研究結(jié)果一致[12,14]。鏡像治療強(qiáng)調(diào)視覺信息輸入。視覺信息對(duì)運(yùn)動(dòng)控制[15]和步態(tài)[16]的改善有重要影響。這種鏡像視覺反饋被認(rèn)為可以替代患側(cè)肢體缺失的本體感覺[17]，起到感覺輸入的作用。感覺輸入在腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)中起到重要作用[18]。鏡像治療能將鏡像感覺輸入和運(yùn)動(dòng)輸出聯(lián)系在一起[3]，可以增加腦卒中后運(yùn)動(dòng)控制表現(xiàn)。

Guo等[19]發(fā)現(xiàn)，由鏡像引起的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)視覺錯(cuò)覺能激活患側(cè)前腦回、頂葉和顳上回。腦功能成像研究也表明，鏡像視覺反饋增強(qiáng)大腦中幾個(gè)區(qū)域的活動(dòng)，包括初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、對(duì)側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、上頂葉和高階視覺區(qū)域[20]。臨床研究表明[4,21]，通過觀察移動(dòng)肢體的鏡像，可以促進(jìn)單側(cè)手或膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

另外，本研究要求患者雙側(cè)同時(shí)運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能使患側(cè)從健側(cè)半球運(yùn)動(dòng)通路中得到易化信號(hào)[22]，增加鏡像神經(jīng)元興奮性，激活[17]并通過共享健側(cè)半球同側(cè)通路[21]，增加患側(cè)肢體的興奮性，繼而達(dá)到患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能重組的目的。Crosby等[23]的研究證實(shí)，基于雙側(cè)運(yùn)動(dòng)的鏡像治療能提高患者下肢運(yùn)動(dòng)功能。Lee等[24]通過神經(jīng)肌肉電刺激治療結(jié)合鏡像治療對(duì)腦卒中患者進(jìn)行踝背屈訓(xùn)練，結(jié)果顯示聯(lián)合療法能有效提高患者踝關(guān)節(jié)肌力和平衡能力。Salhab等[25]在一項(xiàng)交叉試驗(yàn)中，將神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合鏡像治療和常規(guī)訓(xùn)練做比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組亞急性期腦卒中患者下肢感覺運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均有更顯著改善。然而，Mohan等[13]的研究顯示，鏡像治療并不能改善下肢FMA評(píng)分，推測(cè)與患者病程僅2周、患側(cè)下肢未主動(dòng)參與鏡像治療，以及治療周期過短(2周)有關(guān)。

本研究還顯示，增加鏡像治療對(duì)亞急性期腦卒中患者FAC分級(jí)的改善并無明顯效果。與Mohan等[13]的研究一致。而Crosby等[23]的研究結(jié)果表明，鏡像治療有利于腦卒中患者下肢步行功能的改善。這可能是由于上述研究納入發(fā)病3個(gè)月以上且具有獨(dú)立步行功能的患者，而本研究納入的是亞急性期患者；在治療方式上，本研究側(cè)重于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，而上述研究側(cè)重于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練；另外，上述研究通過測(cè)量步態(tài)參數(shù)，更能表現(xiàn)出細(xì)微的步行功能改善，而本研究使用等級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，敏感性要低于上述評(píng)價(jià)方法。

綜上所述，鏡像治療結(jié)合FES能有效改善亞急性腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，為腦卒中患者早期下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)提供了一種新的方法。本研究通過在對(duì)照組使用鏡面朝向患側(cè)，最大程度減低安慰劑效應(yīng)。本研究樣本量偏小，對(duì)研究對(duì)象的文化水平和認(rèn)知功能要求較高。本研究未進(jìn)行跟蹤隨訪。后續(xù)研究需進(jìn)一步了解鏡像治療結(jié)合FES對(duì)亞急性腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)及步行功能的遠(yuǎn)期影響。