阿爾茨海默病運動療法研究進展①

魏蓮，呂繼輝，榮湘江

1.首都體育學院，a.研究生部；b.運動科學與健康學院，北京市100191；2.北京老年醫(yī)院精神心理二科，北京市100095

中國人口迅速老齡化導(dǎo)致老年病患者數(shù)量驟增。癡呆是以認知障礙為核心表現(xiàn)，可伴有精神行為癥狀，影響個體的日常生活活動能力和社會功能的一組疾病，對家庭和社會的經(jīng)濟負擔位列各系統(tǒng)老年慢性疾病之首，65歲及以上人群發(fā)病率約5.14%[1]。阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)是癡呆最常見的病因，發(fā)病機制尚無定論，可能與基因變異、乙酰膽堿能受損、tau蛋白異常、β-淀粉樣蛋白(amyloid β,Aβ)異常聚集、血管病理學改變等有關(guān)[2]。目前尚無特效藥物能治愈AD，臨床處理以對癥治療為主，采用的改善認知功能藥物和抗精神病藥物對AD患者作用有限，患者常出現(xiàn)無效、副作用、耐受性等現(xiàn)象[3-5]。

神經(jīng)可塑性理論認為，即使癡呆患者大腦結(jié)構(gòu)受損，腦功能仍可以通過刺激-反應(yīng)模式反復(fù)訓練得以保留或改善[6]。在此背景下，探索環(huán)境和個體互動的非藥物治療，如行為藝術(shù)療法、音樂療法、懷舊療法等，都取得一定效果[7-9]。

運動療法是指以運動學、生物力學和神經(jīng)發(fā)育學為基礎(chǔ)，以改善身體、生理、心理和精神的功能障礙為主要目標，以作用力和反作用力為主要因素的一種治療方法[10]。運動療法作為一種非藥物治療，廣泛應(yīng)用于包括認知障礙等的多種疾病。研究表明，接受非藥物治療，包括身心運動鍛煉，可以有效預(yù)防或延緩認知能力退化，改善患者預(yù)后[11-12]。

1 資料與方法

以“癡呆”“阿爾茨海默病”“運動”“鍛煉”“訓練”“dementia”“Alzheimer disease”“physical active”“exercise”“physical therapy”“exercise program”“physical training”等為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、EBSCOhost檢索2008年至2018年的相關(guān)文章。

納入標準：①以運動療法(或聯(lián)合其他治療)干預(yù)AD的研究；②能夠獲取全文。

排除標準：①未明確指出研究對象為AD患者；②研究對象為輕度認知障礙或未明確癡呆類型；③重復(fù)出版文獻。

共得到符合標準的文獻21篇。見表1。

表1 近10年發(fā)表的AD運動療法研究

注：ADAS-cog，阿爾茨海默病評定量表認知部分(Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive section)；ADCS-ADL，阿爾茨海默病協(xié)作研究ADL量表(Alzheimer's Disease Cooperative Study/Activities of Daily Living)；ADL，日常生活活動能力(activities of daily living)；CAMCOG，劍橋老年認知量表(Cambridge Cognitive Examination)；CDR，臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating)；CDT，畫鐘實驗(Clock Draw Test)；DST，數(shù)字廣度測驗(Digit Span Test)；ERFC，快速評估認知功能測試(Rapid Evaluation of Cognitive Functions)；FAB，額葉功能評定量表(Frontal Assessment Battery)；FRAT，跌倒風險評估工具(Falls Risk Assessment Tool)；GDS，老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale)；HAMD，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale)；MMSE，簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination)；NPI，神經(jīng)精神癥狀問卷(Neuropsychiatric Inventory)；QOL-AD，阿爾茨海默病生活質(zhì)量量表(Quality of Life-Alzheimer's Disease)；SDMT，數(shù)字模式測試(Symbol Digit Modalities Test)；VFT，詞語流暢性測驗(Verbal Fluency Test)

2 運動療法對AD患者的影響

運動療法內(nèi)容多樣，國內(nèi)外針對AD患者采用的運動療法主要為慢跑、太極拳、有氧體操、功率自行車中的一項或幾項，或聯(lián)合其他治療等。針對AD患者以認知領(lǐng)域損害為首要癥狀，伴隨執(zhí)行功能障礙、精神和行為障礙等，觀察指標主要集中在認知功能、ADL和精神行為癥狀幾個方面。

2.1 認知

常用的認知評估工具包括MMSE、ADAS-cog、蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)、CDT、韋氏記憶量表等。大部分研究顯示，運動療法單獨干預(yù)或結(jié)合認知訓練能提高AD患者的認知功能或部分認知功能，延緩認知功能衰退的速度[12,15-17,19-24,26-27,29-31]，但也有研究認為，鍛煉對AD患者認知功能沒有影響[25]，但能提高受試者手功能及下肢肌力[14]。?hman等[28]發(fā)現(xiàn)，鍛煉僅能提高AD患者的執(zhí)行能力，對其他認知功能沒有作用。國外一項關(guān)于綜合鍛煉對正常老年人認知功能影響的Meta分析也指出[33]，現(xiàn)有的研究不能得出有氧鍛煉改善認知功能的結(jié)論。

2.2 ADL

ADL和生活質(zhì)量的研究工具主要包括工具性ADL和基本性ADL、日常生活質(zhì)量。常用ADCS-ADL和ADL量表、QOL-AD等。運動療法對AD患者ADL或生活質(zhì)量影響的研究呈現(xiàn)兩種結(jié)果：一種認為運動干預(yù)能夠提高AD患者的ADL[13,16-17,19,21-23,29]、生活質(zhì)量[18,23]，而另一種顯示沒有影響，甚至會降低生活質(zhì)量[14,30,32]。

2.3 精神行為癥狀

精神行為癥狀主要包括抑郁和精神行為異常兩方面。評估抑郁癥狀常用GDS、HAMD。評估精神行為癥狀常用NPI。關(guān)于運動療法對AD患者精神行為癥狀影響的研究結(jié)果不一：有研究顯示運動干預(yù)能夠減輕AD患者的抑郁水平[18]，改善精神行為異常狀況[22,25,29-30]；但Vreugdenhil等[16]的研究顯示，運動干預(yù)4個月雖有改善抑郁癥狀的趨勢，但不顯著；Steinberg等[14]甚至發(fā)現(xiàn)，運動干預(yù)后抑郁情況加重。Hoffmann等[25]的研究顯示，有氧鍛煉能緩解精神行為異常，但未能改善抑郁水平。

2.4 其他

還有研究觀察了運動鍛煉對軀體功能的影響。運動干預(yù)能提高AD患者步行功能，包括步速、步頻、雙腿支撐時間，靈活性，下肢肌力，平衡能力等[15-16,31]，但一項AD患者開展有針對性體適能訓練的研究卻顯示[32]，運動干預(yù)對AD患者體適能沒有影響。這可能與實施的鍛煉內(nèi)容有關(guān)。運動療法對AD患者其他方面影響的研究也逐步受到關(guān)注。

3 運動療法改善認知功能的機制

有研究顯示，長期進行適量運動可降低顳葉萎縮速度，提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達水平[35]，促進神經(jīng)生長因子分泌[36]，增加海馬體積[37]，提高大腦皮層神經(jīng)活動的興奮性、靈敏性、均衡性，使各中樞之間的協(xié)調(diào)性提升，延緩大腦衰老。

Aβ和tau蛋白的異常沉積是AD發(fā)病的可能機制。研究顯示，運動鍛煉可以抑制Aβ和tau蛋白沉積[38-39]。提示運動療法可能通過抵抗腦的神經(jīng)病理學的改變，改善大腦皮質(zhì)的功能，延緩腦的衰退，實現(xiàn)延緩認知功能的衰退或提高認知功能。具體機制仍在進一步研究中。

4 討論及展望

在現(xiàn)有研究中，多數(shù)結(jié)果顯示，運動干預(yù)能夠改善AD患者的認知、ADL和生活質(zhì)量，改善精神行為癥狀，延緩病程發(fā)展。少數(shù)研究顯示，AD患者及正常人經(jīng)過運動鍛煉后，認知未發(fā)生明顯改變，ADL和生活質(zhì)量無提高，抑郁及其他精神行為癥狀無改善。

這些研究結(jié)果的差異可能與納入患者數(shù)量、病程、性別、受教育程度等，干預(yù)內(nèi)容及持續(xù)時間，評估方法等因素有關(guān)。

各研究納入的患者病情嚴重程度不同，如Vreugdenhil等納入患者MMSE評分10～28分，Steinberg等納入患者MMSE評分＞10分，Kemoun等納入患者MMSE評分＜23分。

大部分研究中，患者接受基于家庭的鍛煉，無專人指導(dǎo)或僅照料者陪伴，鍛煉內(nèi)容主要為患者能夠理解、完成和接受的內(nèi)容，鍛煉時間、頻率、質(zhì)量難以保證；有些研究基于社區(qū)，由照料者陪同進行指定訓練內(nèi)容鍛煉，鍛煉內(nèi)容、時間、頻率能夠得到保證；還有的研究基于特定醫(yī)療機構(gòu)，一般有專人指導(dǎo)并監(jiān)督，鍛煉內(nèi)容有特定的安排。鍛煉的環(huán)境、有無人員陪同、獨自鍛煉還是群體鍛煉等運動環(huán)境，都影響患者的依從性。如?hman等的研究開展過程中，一定數(shù)量的患者未能堅持鍛煉，依從性較差，對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

干預(yù)時間從12周到1年及以上不等，多為6個月。干預(yù)時間的長短也會在很大程度上影響干預(yù)效果。目前臨床尚無標準和公認的評估體系，各研究使用的評估方法不一，也是出現(xiàn)不同結(jié)論的原因。

綜上所述，AD患者選擇合適的運動療法進行長時間鍛煉能夠延緩或改善認知、ADL及生活質(zhì)量、精神癥狀中的一項或多項。運動療法作為非藥物療法相對安全，且有較好的社會效益，有良好的推廣應(yīng)用前景。但目前仍缺乏統(tǒng)一的評估標準和標準化實施規(guī)范。應(yīng)進一步開展更大樣本、嚴謹設(shè)計的AD患者運動療法研究，制定AD運動療法的技術(shù)規(guī)范、臨床路徑和指南。