延髓梗死后吞咽障礙的研究進展①

王楠，張立新

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院康復中心，遼寧沈陽市110001

腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率較高，約為25%～35%[1]，而延髓梗死后吞咽障礙發(fā)生率為57%～69%[2]。吞咽障礙患者因誤吸引起肺炎，進食不足導致消瘦、脫水及營養(yǎng)不良，影響康復進程，使患者生活質(zhì)量明顯下降，嚴重者甚至危及生命[3]。

吞咽是大腦皮層與腦干吞咽初級中樞共同作用所產(chǎn)生的口腔、咽部、喉部、食管等器官協(xié)調(diào)運動完成的一系列復雜動作[4]。相比大腦半球梗死，延髓梗死后吞咽障礙癥狀更明顯。排除認知障礙所致的口咽期吞咽障礙，大多數(shù)大腦半球梗死患者于損傷后2周內(nèi)，隨著咽反射的建立，基本可以恢復經(jīng)口進食[5]；而延髓損傷后患者自行恢復經(jīng)口進食的可能性很小[6]，早期干預可以縮短治療時間[7]。大腦損傷主要影響吞咽的口腔期，而延髓損傷主要影響咽期[8]。

1 吞咽造影表現(xiàn)

延髓梗死后吞咽障礙主要表現(xiàn)為食管上括約肌(upper esophageal sphincter,UES)開放障礙、咽縮肌收縮力下降、喉上抬不足、會厭谷及梨狀竇殘留、滲透及誤吸、多次吞咽才能使食物進入食管[9]、吞咽啟動延遲、返流等。

1.1 誤吸

誤吸是延髓梗死后吞咽障礙最常見的表現(xiàn)。視頻吞咽造影檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study,VFSS)是誤吸評估的金標準，與滲透-誤吸量表結(jié)合能半定量評價誤吸的嚴重程度。吞咽啟動延遲、喉提升幅度減小和會厭傾斜異常造成喉關閉異?；虿患皶r，都會引發(fā)誤吸。VFSS數(shù)字化分析提示，誤吸與舌骨-喉復合體位移減少相關[10]，進食稀流質(zhì)誤吸的患者吞咽啟動及喉關閉延遲更明顯[11]；咽部殘留增多導致吞咽后殘留食物的誤吸[12]，使誤吸發(fā)生率提高30倍[13]；UES功能障礙及咽縮肌無力造成食物在咽部運送時間延長，更容易引起誤吸[10,14]。Molfenter等[15]的VFSS研究發(fā)現(xiàn)，UES開放時間縮短導致殘留增加，從而增加誤吸發(fā)生。稀流質(zhì)容易誤吸，但濃流質(zhì)又會增加咽部殘留[16]，因此在造影中需要觀察患者更嚴重的問題所在，個體化地選用性狀更加合適的造影劑。

1.2 咽部殘留

咽部殘留的原因包括舌根推動力下降、咽收縮幅度下降[13]、UES不能及時開放或開放時間過短[14]?？梢酝ㄟ^咽部收縮率(pharyngeal constriction ratio,PCR)反映咽部最大收縮力量。PCR指咽部最大收縮時的面積與口中含1 ml水時咽部面積的比值。Lan等[17]發(fā)現(xiàn)，PCR與咽部測壓中咽部最大壓力相關。PCR與會厭谷及梨狀竇的殘留相關[18]。

1.3 UES開放不良

UES開放依賴環(huán)咽肌放松、喉部充分向前上移動以及一定的咽腔內(nèi)食團壓力；咽部、喉部、食管的肌肉協(xié)調(diào)、時序性收縮對UES的開放也至關重要，這種序列運動在延髓吞咽中樞的控制下完成[9]，這解釋了UES開放不全是延髓損傷后吞咽障礙最重要的表現(xiàn)。有些患者健側(cè)UES也不開放，是預示吞咽障礙嚴重程度的一個指標[19]。

延髓損傷后，食物更容易通過哪一側(cè)咽部會隨時間發(fā)生變化：早期食物可能更容易通過受損一側(cè)，因為非受損側(cè)軟腭及咽部肌肉收縮更強，將食物推至患側(cè)；隨病程延長，咽縮肌力量逐漸增加后，通過的側(cè)化性會發(fā)生變化[20]。Mikushi等[21]認為，在咽部會厭谷和梨狀竇之間，食物更容易通過受損一側(cè)，因為這一側(cè)咽縮肌麻痹，與咽后壁之間留下空隙，為食物進入提供了條件；但這類患者同側(cè)環(huán)咽肌大多也是不開放的，咽部食物更容易進入呼吸道。提示我們在造影中發(fā)現(xiàn)這類容易誤吸的患者，應采取代償方式，避免大量食物從患側(cè)通過。

2 神經(jīng)病理生理

延髓的吞咽中樞，即吞咽中樞模式發(fā)生器(central pattern generator,CPG)，控制咽期反射性吞咽，對稱分布于延髓兩側(cè)。每側(cè)均由兩個重要結(jié)構(gòu)組成，即位于背側(cè)的孤束核和周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以及腹側(cè)的疑核和周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[4]。孤束核和周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)參與吞咽啟動，調(diào)節(jié)程序化控制，接受并整合大腦皮層、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等的感覺神經(jīng)傳入，傳遞沖動至腹側(cè)中心，腹側(cè)中心再傳遞至疑核的運動神經(jīng)元(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng))、舌下神經(jīng)核和腦橋的吞咽運動神經(jīng)核(三叉神經(jīng)運動核、面神經(jīng)核)，使這些神經(jīng)支配的吞咽肌群協(xié)調(diào)有序地收縮，完成吞咽動作。兩側(cè)CPG之間有大量中間神經(jīng)元相連，作為一個整體管理吞咽功能，使吞咽動作同步化，所以臨床常見一側(cè)延髓損傷引起嚴重咽期吞咽障礙，即雙側(cè)咽喉部肌肉運動都受到影響。

單側(cè)延髓梗死如果單純影響疑核或孤束核，另一側(cè)咽縮肌及UES功能可能會正常，此時通過轉(zhuǎn)頭的方式可以改善吞咽的有效性。但有些患者即使損傷一側(cè)，通過轉(zhuǎn)頭等措施也不能改善[19]，則是由于損傷了CPG，疑核或孤束核之間、損傷側(cè)與健側(cè)之間的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)也受損，兩側(cè)吞咽中樞失聯(lián)接，吞咽的程序化控制喪失所致[8-9,22-23]。

喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)分支，內(nèi)支(感覺支)傳入沖動至孤束核，外支(運動支)由疑核發(fā)出，在吞咽啟動中起重要作用，無論損傷疑核或孤束核都可影響吞咽啟動[4]。延髓背外側(cè)梗死患者，由于內(nèi)側(cè)舌下神經(jīng)核和迷走神經(jīng)背核保留，舌的運動和食管中下段平滑肌蠕動正常[22]。

孤束核及周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是吞咽時行使呼吸道保護作用的核團及神經(jīng)。延髓損傷累及孤束核，則咽喉部如舌根及會厭部的感覺異常，會引起誤吸甚至隱性誤吸。位于延髓外側(cè)的三叉神經(jīng)脊束核受累則口腔黏膜感覺異常，食物的口腔控制出現(xiàn)問題，可能提早掉入咽部，如此時并未啟動吞咽則發(fā)生誤吸。延髓損傷后伴面部感覺減退、軟腭運動障礙以及發(fā)音障礙者，誤吸的風險更大，因為以上表現(xiàn)可能累及三叉神經(jīng)脊束核及疑核[24]。

延髓梗死后引發(fā)癥狀及神經(jīng)解剖解釋總結(jié)于表1。

3 延髓損傷部位與吞咽困難的關系

吞咽CPG位于延髓頭端背外側(cè)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，所以靠近外側(cè)的梗死更容易出現(xiàn)吞咽障礙[9]。雙側(cè)內(nèi)側(cè)延髓梗死也可導致嚴重吞咽障礙。內(nèi)側(cè)存在舌下神經(jīng)核，且梗死后如果涉及層面較多，可能使疑核的核上神經(jīng)受損(皮質(zhì)延髓束)，從而影響吞咽功能[25]。單側(cè)內(nèi)側(cè)梗死出現(xiàn)吞咽障礙少見，但Kwon等[2]發(fā)現(xiàn)，延髓內(nèi)側(cè)梗死更容易發(fā)生吞咽障礙，主要特點是隱性誤吸及喉上抬時間延長。推測原因是吞咽造影檢查發(fā)現(xiàn)了更多隱性誤吸及滲透，使臨床表現(xiàn)不明顯的患者得以診斷，提示我們要注意內(nèi)側(cè)延髓梗死患者的隱性誤吸，避免因忽視而發(fā)生嚴重的吸入性肺炎；喉上抬時間延長可能是由于累及到皮質(zhì)延髓束，與假性球麻痹的機制類似。

Bian等[9]報道1例延髓正中旁梗死的患者存在食物滲透，原因是由于早發(fā)溢出所致；延髓旁正中梗死累及背側(cè)會出現(xiàn)誤吸[24]，可能是由于累及到背側(cè)中線旁的舌下神經(jīng)核，舌肌運動障礙，導致食物的口腔控制困難，早發(fā)溢出而吞咽尚未啟動，喉關閉不及時所致。

延髓損傷后吞咽障礙嚴重程度除與部位有關外，與垂直方向的損傷大小有關，與損傷的橫截面大小無明顯相關[19]，因為疑核呈柱狀[2]。吞咽障礙常見于延髓頭端及中間梗死，尾端病變引起吞咽障礙較少見，因為吞咽相關核團及神經(jīng)纖維主要在頭端，尾端疑核發(fā)出的纖維不支配參與咽期吞咽的肌肉，且疑核在延髓尾端所占面積較小，不容易累及[2,8,26]。

表1 延髓中吞咽相關神經(jīng)解剖

4 咽腔測壓

吞咽造影雖為評估吞咽障礙的金標準，但它只能觀察食團及解剖結(jié)構(gòu)的運動情況，在定量測量方面，即使吞咽造影的數(shù)字化分析可實現(xiàn)，但距離及面積的計算過程仍存在主觀性，并且耗時費力。吞咽過程是各肌肉協(xié)調(diào)收縮產(chǎn)生一定的壓力梯度變化，從而使食物順利通過，進入食管。咽腔測壓能夠定量測量吞咽過程中從舌根至UES處的壓力變化，對延髓梗死后吞咽障礙的病理生理研究有重要意義，如確定咽部殘留的生物力學因素、UES放松程度及協(xié)調(diào)性，彌補了吞咽造影的不足。

咽部殘留是延髓梗死后常見的吞咽障礙表現(xiàn)，中重度殘留有較高的吞咽后誤吸率[13]。咽部殘留的原因多樣，如咽部收縮力弱和UES開放不良。Lee等[27]發(fā)現(xiàn)，梨狀竇的殘留與咽部壓力降低即咽部收縮力下降有關，而與UES放松時間、開放的協(xié)調(diào)性等無關。Park等[28]發(fā)現(xiàn)，腭咽部壓力降低至180 mmHg以下可以預測誤吸發(fā)生。

咽部測壓還能發(fā)現(xiàn)VFSS不能發(fā)現(xiàn)的微異常，如咽縮肌收縮時間延長，可能的原因是代償UES功能不全及咽部收縮力弱所致[29]。Pinna等[30]研究單側(cè)迷走神經(jīng)麻痹患者，其UES靜息壓及殘余壓均未見增高，誤吸考慮為咽部收縮力降低導致。單側(cè)周圍迷走神經(jīng)損傷僅累及咽部推動力，UES功能相對保留；而延髓吞咽中樞對UES控制機制復雜，所以延髓梗死患者的咽腔壓力表現(xiàn)更加多樣化。有研究發(fā)現(xiàn)[23,31]，延髓背外側(cè)梗死患者UES靜息壓力減低，收縮及放松的節(jié)律正常，但咽部收縮峰值減低，即咽部收縮力弱是吞咽障礙的主要問題。而另一些研究則發(fā)現(xiàn)[23,32]，延髓梗死患者吞咽時口咽及下咽部壓力降低，UES不能放松，當食物到達下咽部時，UES壓力反而進一步增高，食物向前進入呼吸道。所以咽腔測壓不僅能定量分析咽部吞咽力量、UES放松情況，也能反映咽部收縮與UES放松的協(xié)調(diào)性[31]。

延髓梗死患者由于疑核損傷，不僅UES自主收縮及放松缺如，咽下段及食管上段橫紋肌也不能正常收縮[31]，證實后兩者也是由疑核發(fā)出的神經(jīng)纖維支配。

5 治療

5.1 姿勢代償

低頭的方式并不影響UES的放松及壓力變化，但可增大會厭谷的間隙，使呼吸道入口變窄，減少食物誤吸。但由于誤吸的原因很多，低頭僅能使部分患者受益，并需要VFSS驗證，因為隱性誤吸用此方法往往無效[33]。仰頭增加UES殘余壓，減少放松時間，減少會厭運動，增寬喉前庭，影響喉前庭的有效關閉[34]，應盡量避免仰頭方式吞咽。將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)能將食物引入健側(cè)，健側(cè)的咽縮肌力量更強，感覺傳入更完整，吞咽更有效率和安全，也能增加舌骨-喉復合體的牽拉作用，起到類似門德爾松法的作用，使UES壓力降低，開放時間延長，有利于清除食物，減少誤吸[35]。轉(zhuǎn)頭方法使延髓背外側(cè)綜合征患者的吞咽功能提高65%[35-36]；咽腔測壓也證實轉(zhuǎn)頭能夠使UES壓力降低，利于食物通過[37]。在結(jié)構(gòu)方面，在轉(zhuǎn)頭至60°時，轉(zhuǎn)向一側(cè)的梨狀竇體積和長度降低最多，對側(cè)梨狀竇體積和長度增加最多[38]，這樣即使出現(xiàn)再次吞咽，由于梨狀竇容積增大，殘留食物也不易溢入喉前庭，從而減少誤吸發(fā)生。頭部側(cè)傾的方法能夠使食物流向側(cè)傾方向的一側(cè)，有利于食物清除，咽腔測壓提示此方法增加這一側(cè)咽部的收縮力[37]。目前使用測壓法研究姿勢代償對吞咽的改善大多是正常受試者，將來應有更多的研究使用測壓方法證實姿勢代償對延髓梗死后咽期吞咽障礙患者的效果。

5.2 電刺激

神經(jīng)肌肉電刺激改善吞咽安全且有效[4,39]。VitalStim吞咽障礙治療儀在臨床應用較廣泛，該刺激儀采用雙通道，一方面通過電流刺激周圍神經(jīng)，引起吞咽肌肉收縮；另一方面增加咽喉部感覺信息傳遞，再發(fā)出沖動至大腦皮層。重復的刺激增加腦功能重塑，使患者恢復有序激活吞咽肌肉的能力，恢復正常吞咽模式[40]。Zhang等[39]認為，感覺通道刺激比運動通道效果更佳。Gupta等[7]報道，經(jīng)過VitalStim的治療，使原本無喉提升的延髓梗死患者喉提升明顯改善。

5.3 經(jīng)顱磁刺激

大腦管理吞咽的運動皮層通過皮質(zhì)延髓束傳遞沖動，激活延髓吞咽中樞，引起一系列咽喉部肌肉收縮及食管蠕動。Khedr等[41]使用3 Hz刺激吞咽運動區(qū)雙側(cè)大腦皮層(頭頂部外側(cè)6 cm，前3 cm)，提高了延髓梗死患者吞咽功能。磁刺激治療延髓損傷吞咽困難，主要是提高投射至延髓吞咽核團的皮質(zhì)延髓束的興奮性，改善同側(cè)殘存運動前神經(jīng)元和對側(cè)吞咽CPG的功能。

5.4 球囊擴張

延髓梗死后UES開放不良是突出的問題，球囊擴張被認為是有效且操作簡便的治療[42]。竇祖林等[42]首創(chuàng)將14號導尿管擴張用于環(huán)咽肌失弛緩患者，取得良好療效，認為不需要內(nèi)鏡引導的單純擴張更加有效且損傷小，擴張時配合主動吞咽療效更佳。后期他們團隊通過高分辨率測壓及吞咽造影數(shù)字化分析證實，球囊擴張可以降低UES靜息壓力；對靜息壓力不高的患者，主動球囊擴張治療可延長UES開放時間，增大咽腔推動力，提高舌骨運動幅度，恢復吞咽時序性[42-44]。主動球囊擴張在增加感覺信息傳入的基礎上，激活皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)向CPG的信息傳遞，增加對腦干吞咽中樞的代償作用[44-45]。

6 小結(jié)

吞咽造影聯(lián)合高分辨率測壓使延髓梗死后吞咽障礙的評價更加準確，從而可以采用更全面、更具針對性的治療，療效增加，療程減少。但高分辨率測壓尚不能廣泛應用于臨床。需要更多實驗研究延髓梗死后咽部收縮力及UES功能的變化。在治療方面，經(jīng)顱磁刺激及經(jīng)顱電刺激改善延髓梗死后的療效尚不明確，需要更多研究證實其有效性。也應有更多研究致力于使用高分辨率測壓及吞咽造影數(shù)字化分析檢驗各種治療方法的有效性。