帕金森病康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)①

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)神經(jīng)變性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)康復(fù)學(xué)組，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)帕金森病與運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

執(zhí)筆：宋魯平，王強(qiáng)

參與人員：張通1,2，李延峰3，王魯寧4，陳海波5，邵明6，宋魯平1,2，王強(qiáng)1,2，肖衛(wèi)忠7，邢巖8，公維軍9，方伯言9，于洋10，陳榮杰10，陶恩祥11，陳加俊12，陳軍13，馮濤14，杜曉霞1,2，何靜杰1,2，劉璇1,2，張慶蘇1,2，劉惠林1,2，劉藝?guó)Q15，劉振國(guó)16，唐北沙17

參與單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京市100068；3.北京協(xié)和醫(yī)院，北京市100730；4.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京市100853；5.北京醫(yī)院，北京市100730；6.四川省八一康復(fù)中心，四川成都市611135；7.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京市100191；8.航空總醫(yī)院，北京市100012；9.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京市100144；10.天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津市300350；11.中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州市510120；12.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春市130033；13.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州市730000；14.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京市100050；15.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東濟(jì)南市250012；16.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海市200092；17.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙市410008

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是一種常見(jiàn)于中老年人，以中腦黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元進(jìn)行性退變?yōu)橹鳌⒍嘞到y(tǒng)受累的緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。PD主要臨床表現(xiàn)分為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌肉僵硬及姿勢(shì)步態(tài)障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀，以及認(rèn)知情緒障礙、睡眠障礙、二便異常、疼痛和疲勞等非運(yùn)動(dòng)癥狀。PD的癥狀復(fù)雜多樣，常導(dǎo)致多種不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力，造成生活質(zhì)量下降和工作能力喪失。目前，藥物治療仍是PD的主要治療方法，而康復(fù)治療被認(rèn)為可以改善PD患者多種功能障礙，提高生活自理能力，甚至有研究報(bào)道可延緩疾病的進(jìn)展。歐美國(guó)家已發(fā)布了PD康復(fù)的物理治療、作業(yè)治療和言語(yǔ)-語(yǔ)言治療指南[1-3]。本共識(shí)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究、指南和文獻(xiàn)，以世界衛(wèi)生組織《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的框架為指導(dǎo)，總結(jié)PD功能障礙規(guī)范化評(píng)定和康復(fù)方法，以期提高我國(guó)PD康復(fù)治療水平，推動(dòng)PD康復(fù)的普及和發(fā)展，更好地提升患者生活質(zhì)量。

1 ICF框架下的PD康復(fù)流程

在病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(Movement Disorder Society,MDS)的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確PD診斷；然后在ICF框架下，進(jìn)行PD功能障礙分析、評(píng)定和康復(fù)。

ICF分類(lèi)系統(tǒng)將功能狀況分為三個(gè)維度，即身體功能與結(jié)構(gòu)、個(gè)體完成任務(wù)或動(dòng)作的能力和參與家庭及社會(huì)活動(dòng)的能力。在ICF中，功能障礙和疾病被認(rèn)為是健康狀況和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，繼而導(dǎo)致活動(dòng)功能受限或參與局限[4]。例如，疾病和功能障礙嚴(yán)重程度相同的PD患者，在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下(如檢查室內(nèi))具有相同的功能(Capacity)，但由于個(gè)人因素(如擔(dān)心跌倒等)或環(huán)境因素(如通道狹窄等)的影響，在自然環(huán)境中的表現(xiàn)能力(Performance)可能會(huì)顯著不同。

PD患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀造成一系列不同嚴(yán)重程度的功能障礙?？祻?fù)治療主要針對(duì)患者的功能障礙，因此應(yīng)對(duì)患者的功能障礙進(jìn)行全面評(píng)定，目的是確定患者各種功能障礙的類(lèi)型、嚴(yán)重程度和原因，以便制定客觀(guān)和個(gè)體化的康復(fù)目標(biāo)及計(jì)劃，進(jìn)行針對(duì)性精準(zhǔn)康復(fù)治療。基于ICF分類(lèi)的PD康復(fù)流程見(jiàn)圖1。

圖1 基于ICF分類(lèi)的PD康復(fù)流程圖

2 PD功能障礙的評(píng)定

2.1 疾病嚴(yán)重程度的評(píng)定

應(yīng)用Hoehn-Yahr(HY)分期量表可對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行粗略分期。該量表根據(jù)PD患者的癥狀和嚴(yán)重程度分為1～5期[5]，其中PD早期指HY 1～2期，中期指HY 3～4期，晚期指HY 5期[1]。

應(yīng)用MDS統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(MDS Unified Parkinson Disease Rating Scale,MDS-UPDRS)，可對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行全面和詳細(xì)的評(píng)定，內(nèi)容包括日常生活非運(yùn)動(dòng)癥狀、日常生活運(yùn)動(dòng)癥狀、運(yùn)動(dòng)功能檢查和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥四大部分。

2.2 運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定

運(yùn)動(dòng)功能障礙可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，其中，原發(fā)性障礙是指由疾病本身所致，而繼發(fā)性障礙通常由活動(dòng)減少甚至不動(dòng)(主要為廢用綜合征)或PD藥物副作用等因素引起。

2.2.1 軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定

2.2.1.1 原發(fā)性功能障礙的評(píng)定

主要應(yīng)用MDS-UPDRS第三部分運(yùn)動(dòng)功能檢查分量表(MDS-UPDRSⅢ)相應(yīng)的條目，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬、姿勢(shì)平衡障礙、步態(tài)異常和手功能活動(dòng)障礙等進(jìn)行評(píng)定。

此外，姿勢(shì)平衡障礙還可選擇改良帕金森病活動(dòng)量表(modified Parkinson Activity Scale,M-PAS)[6]和Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、簡(jiǎn)易平衡評(píng)定系統(tǒng)測(cè)試(Mini-Balance Evaluation Systems Test,Mini-BESTest)[7-8]、功能性前伸試驗(yàn)(Functional Reach Test,FRT)[9]、5次坐立試驗(yàn)(Five Times Sit to Stand Performance,FTSTS)[10]、起立-行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)(Timed Up&Go,TUG)[11]進(jìn)行評(píng)定，也可用動(dòng)靜態(tài)平衡測(cè)試系統(tǒng)等進(jìn)行檢測(cè)；步態(tài)障礙可選擇10米步行試驗(yàn)(10-metre Walk Test,10MWT)、6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute Walking Test,6MWT)、新凍結(jié)步態(tài)問(wèn)卷(New Freezing of Gait Questionnaire,NFOG-Q)進(jìn)行評(píng)定，也可應(yīng)用三維步態(tài)分析進(jìn)行定量評(píng)定；手功能活動(dòng)障礙還可選擇簡(jiǎn)易上肢功能檢查(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)和九孔柱測(cè)試(Nine-Hole Peg Test,NHPT)[12]。

上述評(píng)定應(yīng)在“開(kāi)”期和“關(guān)”期分別進(jìn)行。

2.2.1.2 繼發(fā)性功能障礙的評(píng)定

廢用性肌肉萎縮無(wú)力常發(fā)生于腹肌和腰背肌等軀干核心肌群，以及四肢近端大肌群，可用徒手肌力檢查法(Manual Muscle Test,MMT)進(jìn)行肌力評(píng)定，或用等速和等長(zhǎng)肌力測(cè)試儀進(jìn)行定量評(píng)定；關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)受限可用目測(cè)法和量角器測(cè)定；體力下降可選擇6MWT、Borg主觀(guān)體力感覺(jué)等級(jí)量表(Borg Scale 6-20)[13]和FTSTS評(píng)定。

2.2.2 言語(yǔ)障礙的評(píng)定

主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)過(guò)弱型構(gòu)音障礙。建議使用改良Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法(modified Frenchay Dysarthria Assessment,mFDA)進(jìn)行評(píng)定。

2.2.3 吞咽障礙及流涎的評(píng)定

2.2.3.1 吞咽障礙

主要為口腔期和咽期受累，表現(xiàn)為咀嚼和吞咽啟動(dòng)緩慢[14]。常用飲水試驗(yàn)(Water Swallowing Test,WST)或反復(fù)唾液吞咽測(cè)試(Repetitive Saliva Swallowing Test,RSST)進(jìn)行快速篩查。對(duì)于篩查陽(yáng)性者，有條件時(shí)應(yīng)使用電視X線(xiàn)透視吞咽功能檢查(Video-Fluoroscopic Swallowing Study,VFSS)或纖維光學(xué)內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing,FEES)進(jìn)行更直觀(guān)可靠的檢查。

2.2.3.2 流涎

可選擇流涎嚴(yán)重程度和頻率量表(Drooling Severity and Frequency Scale,DSFS)和帕金森病流涎臨床量表(Sialorrhea Clinical Scale for Parkinson's disease,SCS-PD)評(píng)定流涎的嚴(yán)重程度。

2.3 非運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定

通常應(yīng)用PD非運(yùn)動(dòng)癥狀問(wèn)卷(Non-Motor Symptoms Questionnaire,NMSQuest)進(jìn)行篩查，應(yīng)用PD非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)定量表(Non-Motor Symptom Scale,NMSS)進(jìn)行整體評(píng)定。必要時(shí)可選用特異性評(píng)定量表對(duì)各種功能障礙做進(jìn)一步評(píng)定。

2.3.1 認(rèn)知功能障礙

PD患者的認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為注意、執(zhí)行、記憶和視空間等方面功能障礙。常使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知測(cè)試(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)進(jìn)行篩查?？蛇x擇帕金森病認(rèn)知結(jié)局量表(Scales for Outcomes in Parkinson's disease-Cognition,SCOPA-COG)和帕金森病認(rèn)知評(píng)定量表(Parkinson's Disease-Cognitive Rating Scale,PD-CRS)、Mattis癡呆量表(Mattis Dementia Rating Scale,MDRS)進(jìn)行綜合評(píng)定[15-16]。

2.3.2 情緒障礙

應(yīng)用貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory,BDI)、貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory,BAI)以及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HamiltonAnxiety Scale,HAMA)進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)定。

2.3.3 睡眠障礙

可選擇Epworth睡眠量表(Epworth Sleeping Scale,ESS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、帕金森病睡眠量表(Parkinson's Disease Sleep Scale,PDSS)和快動(dòng)眼睡眠行為障礙量表(Rapid-eye-movement Sleep Behavior Disorder Questionnaire,RBDQ)進(jìn)行評(píng)定。有條件時(shí)應(yīng)行多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnography,PSG)監(jiān)測(cè)。

2.3.4 疼痛

可選擇簡(jiǎn)明疼痛評(píng)定量表(Brief Pain Inventory,BPI)、簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷(Short-Form of McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)和視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)進(jìn)行評(píng)定。

2.3.5 體位性低血壓

常用臥立位血壓檢測(cè)方法，分別測(cè)量平臥位，起立后1 min、3 min、5 min時(shí)血壓。

2.3.6 二便障礙

可用導(dǎo)尿法和膀胱超聲檢查對(duì)尿潴留患者的殘余尿量進(jìn)行測(cè)量。建議行尿流動(dòng)力學(xué)檢查明確下尿路功能障礙情況。

2.3.7 疲勞

首選疲勞嚴(yán)重度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)，也可以選用帕金森病疲勞量表(Parkinson's Disease Fatigue Scale,PFS)和多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory,MFI)進(jìn)行評(píng)定。

2.4 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

常用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)對(duì)基本生活活動(dòng)能力(basic activities of daily living,BADL)如洗涮、洗澡、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移、大小便控制、進(jìn)食等進(jìn)行評(píng)定；常選用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(Functional Independence Measure,FIM)對(duì)BADL及認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定；常用功能活動(dòng)問(wèn)卷(Functional Activities Questionary,FAQ)對(duì)工具性生活活動(dòng)能力(instrument activities of daily living,IADL)如乘車(chē)、購(gòu)物、烹飪、家務(wù)等進(jìn)行評(píng)定。

2.5 參與能力和生活質(zhì)量評(píng)定

可選擇39項(xiàng)帕金森病生活質(zhì)量問(wèn)卷(Parkinson's Disease Questionnaire,PDQ-39)和健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(Medical Outcomes Study Health Survey Short Form-36 Item,SF-36)[17-18]進(jìn)行健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)定。

3 PD的康復(fù)治療

康復(fù)治療的目的：在藥物治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)自我管理和參與，最大限度地延緩疾病進(jìn)展，改善各種功能障礙，提高功能獨(dú)立性和整體適應(yīng)性，盡可能減少繼發(fā)性障礙和各種并發(fā)癥，改善ADL，最終改善PD患者的生活質(zhì)量。

康復(fù)治療應(yīng)因人而異，需根據(jù)PD患者疾病嚴(yán)重程度及存在的各種功能障礙類(lèi)型和程度，制定個(gè)體化康復(fù)目標(biāo)和針對(duì)性康復(fù)治療措施。對(duì)于早期患者，以自我管理和促進(jìn)積極主動(dòng)的生活方式為主，鼓勵(lì)參加體育運(yùn)動(dòng)，如健走[19-20]、太極拳[21-23]、瑜伽[24-25]和舞蹈[26-29]等，適度進(jìn)行有氧訓(xùn)練(如活動(dòng)平板等)、抗阻訓(xùn)練以及雙重任務(wù)訓(xùn)練，改善體能，減少白天靜坐，推遲活動(dòng)受限的發(fā)生。對(duì)于中期患者，以進(jìn)行主動(dòng)功能訓(xùn)練，維持或提高活動(dòng)能力和預(yù)防跌倒為主，尤其是平衡、步態(tài)和上肢功能活動(dòng)訓(xùn)練；可采用心理提示、外部提示和認(rèn)知運(yùn)動(dòng)策略。對(duì)于晚期患者，以維持心肺等重要器官功能為主，同時(shí)避免壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮和靜脈血栓等并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行床上或輪椅上的體位變換，以及輔助下的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

3.1 運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)

3.1.1 軀體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)

3.1.1.1 基本康復(fù)訓(xùn)練方法

放松訓(xùn)練常用深呼吸法和想象放松法。進(jìn)行有節(jié)奏的軀干旋轉(zhuǎn)和推拿按摩等方法可改善僵硬的肌群。

關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練進(jìn)行軀干與四肢各個(gè)關(guān)節(jié)全范圍的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，重點(diǎn)是屈曲肌群的牽伸和胸廓的擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)。要注意避免過(guò)度牽拉及疼痛。

肌力訓(xùn)練重點(diǎn)訓(xùn)練核心肌群及四肢近端肌群?？衫檬址ê推餍颠M(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練。

姿勢(shì)訓(xùn)練重點(diǎn)為軀干屈曲姿勢(shì)的矯正，如借助姿勢(shì)鏡進(jìn)行抗重力伸展訓(xùn)練。

平衡訓(xùn)練包括坐位和立位下三級(jí)平衡(一級(jí)靜態(tài)、二級(jí)自動(dòng)態(tài)和三級(jí)他動(dòng)態(tài)平衡)訓(xùn)練，可通過(guò)重心的高低、支撐面的大小和睜閉眼等調(diào)整訓(xùn)練難度；也可以借助平衡板、平衡墊和平衡儀進(jìn)行訓(xùn)練。

步態(tài)訓(xùn)練重點(diǎn)在于矯正軀干前傾姿勢(shì)，改善由于追趕身體重心所致的慌張步態(tài)。建議患者行走時(shí)抬頭挺胸，足跟先著地，可借助姿勢(shì)鏡進(jìn)行原地高抬腿踏步和雙上肢擺臂訓(xùn)練，改善上下肢協(xié)調(diào)性?？赏ㄟ^(guò)增大步幅、增快步速、跨越障礙物、繞障礙行走和變換行走方向等方法調(diào)整步行訓(xùn)練難度。

轉(zhuǎn)移訓(xùn)練包括床上翻身和平移、床邊坐起、坐位起立和床椅轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練。晚期患者應(yīng)在床上定時(shí)翻身，可進(jìn)行床椅間體位變換訓(xùn)練。

手功能活動(dòng)訓(xùn)練重點(diǎn)進(jìn)行夠取、抓握和操控物體訓(xùn)練，提高活動(dòng)的速度、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性。如用不同大小、形狀、重量和材質(zhì)的杯子(紙杯和玻璃杯等)喝水，使用各種餐具和扣紐扣等。

3.1.1.2 特異性康復(fù)訓(xùn)練方法

雙重任務(wù)訓(xùn)練通常為步行的同時(shí)進(jìn)行另一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知任務(wù)訓(xùn)練，如行走時(shí)舉著一個(gè)盛滿(mǎn)水的杯子(步行與攜帶雙重任務(wù))，或邊走邊說(shuō)出以“發(fā)”字開(kāi)頭的詞語(yǔ)(行走與言語(yǔ)流暢性雙重任務(wù))。在疾病早期，PD患者在雙重任務(wù)中僅有輕微障礙，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行雙重任務(wù)訓(xùn)練，通過(guò)逐漸增加訓(xùn)練難度，提高同時(shí)執(zhí)行雙重或若干任務(wù)的技能；在中晚期，雙重任務(wù)常明顯影響活動(dòng)或任務(wù)質(zhì)量，應(yīng)盡量避免或減少雙重任務(wù)，使其專(zhuān)注于執(zhí)行當(dāng)前的活動(dòng)或操作任務(wù)。

運(yùn)動(dòng)策略包括心理提示、外部提示和認(rèn)知運(yùn)動(dòng)三種策略，訓(xùn)練時(shí)強(qiáng)調(diào)任務(wù)特異性，最適合在PD患者活動(dòng)受限的場(chǎng)合進(jìn)行訓(xùn)練，最好是在該場(chǎng)合，或盡可能模仿該場(chǎng)合。運(yùn)動(dòng)策略訓(xùn)練方法如下。

心理提示策略訓(xùn)練要求將注意力有意識(shí)地集中于當(dāng)前任務(wù)，以改善運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。如要求患者學(xué)會(huì)步行時(shí)要想著邁大步，轉(zhuǎn)彎時(shí)要轉(zhuǎn)大彎，寫(xiě)作時(shí)寫(xiě)大字[30]。

外部提示策略訓(xùn)練利用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、本體覺(jué)或觸覺(jué)等外部提示，可幫助患者啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)或促使運(yùn)動(dòng)繼續(xù)進(jìn)行[31]，有助于改善起步困難和凍結(jié)步態(tài)。聽(tīng)覺(jué)提示可以是節(jié)奏感強(qiáng)的進(jìn)行曲、節(jié)拍器或口令等；視覺(jué)提示主要為類(lèi)似斑馬線(xiàn)的線(xiàn)條、人行道的瓷磚或地板圖案等；本體覺(jué)提示通常為振動(dòng)腕帶的有節(jié)奏振動(dòng)[32]。

認(rèn)知運(yùn)動(dòng)策略訓(xùn)練，又稱(chēng)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)序列訓(xùn)練，是指通過(guò)將復(fù)雜運(yùn)動(dòng)分解成多個(gè)簡(jiǎn)單步驟，讓患者集中注意力按順序逐步完成這些動(dòng)作[33-34]，以改善復(fù)雜動(dòng)作的執(zhí)行困難，尤其是轉(zhuǎn)移能力。通過(guò)指導(dǎo)和示范進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)或完成任務(wù)前，通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象和內(nèi)心演練來(lái)預(yù)演這些步驟[31,33,35]。

3.1.2 言語(yǔ)功能訓(xùn)練

重點(diǎn)針對(duì)言語(yǔ)產(chǎn)出的呼吸系統(tǒng)(腹式和胸式呼吸)、發(fā)聲系統(tǒng)(聲帶和喉)和調(diào)音系統(tǒng)(唇、舌、齒、下頜和軟腭等)進(jìn)行訓(xùn)練，改善音強(qiáng)、音調(diào)和音質(zhì)，以改善言語(yǔ)清晰度。

3.1.2.1 呼吸訓(xùn)練

采用呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)腹式呼吸(膈肌)及胸式呼吸(肋間肌)的活動(dòng)范圍等。如反復(fù)進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，以增大胸廓擴(kuò)展度；通過(guò)增加肺活量提高音量；通過(guò)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間增加言語(yǔ)長(zhǎng)度等。

3.1.2.2 發(fā)聲訓(xùn)練

勵(lì)-協(xié)夫曼語(yǔ)音治療(Lee Silverman Voice Treatment,LSVT)被認(rèn)為是針對(duì)PD特異且有效的語(yǔ)音治療技術(shù)。通過(guò)對(duì)聲帶和喉部的控制訓(xùn)練，及延長(zhǎng)元音最大持續(xù)發(fā)聲時(shí)間訓(xùn)練，改善音強(qiáng)、音調(diào)和音質(zhì)[36-37]。

3.1.2.3 調(diào)音訓(xùn)練

重點(diǎn)進(jìn)行口顏面肌肉(如唇、舌)等調(diào)音器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以改善僵硬程度，增加活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和發(fā)音清晰度。

3.1.3 吞咽功能康復(fù)

目的在于改善吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)的速度和協(xié)調(diào)性，加強(qiáng)吞咽器官的感知能力，以便安全、充分、獨(dú)立攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，并改善流涎。

3.1.3.1 主要方法

口腔期障礙主要進(jìn)行唇、舌和下頜的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。咽期障礙以發(fā)聲訓(xùn)練為主，通過(guò)強(qiáng)化聲帶閉鎖、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，改善呼吸控制，從而實(shí)現(xiàn)聲門(mén)上吞咽，改善咳嗽能力，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)[38-39]。

3.1.3.2 針對(duì)性策略

對(duì)偶有飲水嗆咳的輕度吞咽障礙患者，建議使用增稠劑等方法改變食物性狀，選擇不容易引起誤吸的質(zhì)地均勻的糊狀半流質(zhì)食物，或減少一口量；對(duì)咀嚼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和/或食物留在口中不吞咽或吞咽啟動(dòng)緩慢的患者，提示按步驟有意識(shí)地吞咽，可通過(guò)連續(xù)多次努力吞咽，或嘗試吞咽時(shí)下頜回縮(點(diǎn)頭吞咽)以適當(dāng)代償，增加吞咽力度，以減少咽部食物殘留。對(duì)流涎明顯的患者，提醒充分閉合口唇和增加吞咽唾液的頻率，重度流涎可采用唾液腺肉毒毒素注射方法[40-47]。對(duì)吞咽障礙較重且有明顯誤吸風(fēng)險(xiǎn)或攝食不足的患者，應(yīng)盡早使用管飼，短期可以鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期建議經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)。

3.2 非運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[48]

3.2.1 認(rèn)知功能康復(fù)

目的在于提高個(gè)體認(rèn)知水平、代償認(rèn)知損害或發(fā)展適應(yīng)性方法，以提高生活自理能力。主要方法包括認(rèn)知訓(xùn)練、認(rèn)知刺激和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。認(rèn)知訓(xùn)練主要進(jìn)行注意、執(zhí)行和視空間等功能訓(xùn)練，將訓(xùn)練內(nèi)容與日常生活工作任務(wù)相結(jié)合可更好促進(jìn)認(rèn)知功能改善[49]。認(rèn)知刺激即讓患者參加一系列群體活動(dòng)和討論，可提高患者認(rèn)知功能和社會(huì)功能。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能有促進(jìn)作用，如騎腳踏車(chē)、跑步機(jī)和漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練。將認(rèn)知訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)行，對(duì)認(rèn)知功能的改善作用更明顯[49]。

3.2.2 情緒康復(fù)

常用認(rèn)知行為療法[50-51]，通過(guò)改變思維/信念和行為來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的效果。其中合理情緒行為療法通過(guò)改變不合理的信念，達(dá)到改變和控制情緒及行為的效果。

3.2.3 睡眠康復(fù)

應(yīng)根據(jù)PD患者睡眠障礙的原因和類(lèi)型進(jìn)行個(gè)體化治療。失眠常用的康復(fù)手段有刺激控制療法和睡眠限制療法[52]。刺激控制療法以改善睡眠環(huán)境與睡意之間相互作用為主，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的作用，使患者易于入睡。睡眠限制療法旨在打破不良的睡眠習(xí)慣，減少床上非睡眠行為，引起輕度睡眠剝奪，重新建立床與睡眠的條件反射，提高睡眠效率。

3.2.4 疼痛康復(fù)

PD疼痛的形式多種多樣，以骨骼肌疼痛最常見(jiàn)，抑郁可誘發(fā)和加重帕金森病相關(guān)疼痛。除對(duì)因治療外[53-55]，物理因子治療(如水療、溫?zé)岑煼?、中醫(yī)推拿、規(guī)律的體育鍛煉可緩解疼痛。如需要可聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥。

3.2.5 泌尿功能康復(fù)

尿失禁的主要康復(fù)方法包括盆底肌肉自主收縮訓(xùn)練或生物反饋訓(xùn)練，以增強(qiáng)盆底肌肉力量，提高控尿能力；進(jìn)行膀胱擴(kuò)張訓(xùn)練，盡量延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間，使膀胱容量逐步擴(kuò)大；尿潴留時(shí)，建議定時(shí)定量飲水，或采取清潔間歇導(dǎo)尿[56]。

3.2.6 直腸功能康復(fù)

主要進(jìn)行腹肌和盆底部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，逐步建立排便反射；或通過(guò)直腸刺激方法誘發(fā)直腸-肛門(mén)反射，促進(jìn)結(jié)腸，尤其是降結(jié)腸的蠕動(dòng)。

3.2.7 體位性低血壓康復(fù)

主要為身體抗壓動(dòng)作訓(xùn)練，包括交叉腿部動(dòng)作、下蹲位、身體向前彎曲等動(dòng)作訓(xùn)練；可使用束腹帶和穿壓力襪等；在休息或睡眠時(shí)床頭抬高30°～40°等方法。

3.2.8 疲勞康復(fù)

鍛煉如運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練可以改善疲勞[57]，休息并不一定對(duì)疲勞有緩解作用。適宜的溫度可以減輕PD患者的疲勞，但存在個(gè)體差異。

3.3 其他康復(fù)技術(shù)

3.3.1 神經(jīng)調(diào)控治療

腦深部電刺激(deep brain stimulation,DBS)可改善PD運(yùn)動(dòng)癥狀、部分非運(yùn)動(dòng)癥狀及運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，是目前PD神經(jīng)調(diào)控治療的主要手段，具體適應(yīng)癥及靶點(diǎn)選擇詳見(jiàn)中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專(zhuān)家共識(shí)[58]。

無(wú)創(chuàng)性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)主要包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS)[59-67]和經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)[68]，可改善運(yùn)動(dòng)遲緩和凍結(jié)步態(tài)，改善異動(dòng)癥，改善言語(yǔ)清晰度；改善工作記憶和執(zhí)行功能等認(rèn)知障礙；緩解抑郁等情緒障礙、疼痛和失眠等。

生物反饋訓(xùn)練，包括肌電、呼吸、皮阻、心率變異性等多項(xiàng)生理指標(biāo)的生物反饋訓(xùn)練，可改善肌肉僵硬[69]、失眠、情緒障礙[70]等；盆底肌生物反饋訓(xùn)練可改善二便障礙和性功能。

3.3.2 虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)[71]

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)通過(guò)多種不同沉浸程度的情景交互，對(duì)患者的步態(tài)、平衡、情緒、睡眠、認(rèn)知等功能障礙均有改善作用。

3.3.3 傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法

針灸、推拿、按摩和中藥治療對(duì)PD多種非運(yùn)動(dòng)癥狀均有較好療效。

3.4 綜合康復(fù)管理

目的在于通過(guò)健康宣教、倡導(dǎo)積極的生活方式、優(yōu)化日常結(jié)構(gòu)和活動(dòng)、家居環(huán)境改造及輔助器具使用，提高患者日常生活活動(dòng)能力以及參與家庭和社會(huì)的能力，最終改善患者生活質(zhì)量。

3.4.1 健康宣教

通過(guò)對(duì)PD患者提供具體、科學(xué)和實(shí)用的健康教育指導(dǎo)，可以明顯改善PD患者的生活質(zhì)量，使患者以積極健康的心態(tài)主動(dòng)配合治療，減少失控行為的發(fā)生。

3.4.2 倡導(dǎo)積極的生活方式

應(yīng)根據(jù)患者的功能障礙程度和運(yùn)動(dòng)喜好，制定家庭訓(xùn)練計(jì)劃，使其參加自己喜歡的體育運(yùn)動(dòng)，可明顯提高運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力，改善情緒和睡眠質(zhì)量，改善生活質(zhì)量和社會(huì)交往能力。

3.4.3 緩解緊張和時(shí)間壓力

通過(guò)壓力管理、學(xué)習(xí)放松技巧和時(shí)間管理的原則，在計(jì)劃和組織活動(dòng)時(shí)減少時(shí)間壓力，指導(dǎo)PD患者以一種輕松的方式進(jìn)行活動(dòng)[72]。

3.4.4 優(yōu)化日?；顒?dòng)

選擇的活動(dòng)應(yīng)與患者的興趣和動(dòng)機(jī)相匹配，與患者的功能和體能水平相適應(yīng)。確定活動(dòng)的優(yōu)先次序，制定結(jié)構(gòu)化的日或周活動(dòng)計(jì)劃，這個(gè)計(jì)劃可起到外部指導(dǎo)和提示作用。

3.4.5 家居環(huán)境改造及輔助器具使用

使用輔助器具、適應(yīng)性工具和環(huán)境改造可以彌補(bǔ)患者認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)方面的困難，減少跌倒次數(shù)，提高完成各種操作和任務(wù)的質(zhì)量，使家庭生活更獨(dú)立、更安全[73-75]，也可以減輕照料者的負(fù)擔(dān)，使護(hù)理工作變得省力。如重新安排房間里的家具，創(chuàng)建一個(gè)暢通無(wú)阻的行走和轉(zhuǎn)彎路線(xiàn)；或提高床/椅/沙發(fā)的高度，墊高馬桶，方便患者轉(zhuǎn)移。

3.4.6 晚期康復(fù)護(hù)理

PD晚期患者的治療目標(biāo)是保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防并發(fā)癥及廢用綜合征，盡量提高生活質(zhì)量。鍛煉和運(yùn)動(dòng)策略可能仍然有效，應(yīng)積極支持鍛煉，以盡量避免體能進(jìn)一步降低；在床或輪椅上保持正確的身體姿勢(shì)，盡可能離床坐輪椅或椅子。

3.5 PD患者康復(fù)的注意事項(xiàng)

患者應(yīng)在一天狀態(tài)較好的時(shí)期(“開(kāi)”期)鍛煉體能和學(xué)習(xí)新的運(yùn)動(dòng)技能；在功能受限的時(shí)間和環(huán)境中(如“關(guān)”期，或家里)，在保證安全的前提下，運(yùn)用和實(shí)踐已掌握的運(yùn)動(dòng)策略和技能改善活動(dòng)受限。

康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循個(gè)體化和針對(duì)性原則，給予適當(dāng)強(qiáng)度訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30～60 min為宜，每天1～2次，每周5次以上。

運(yùn)動(dòng)中感到疲勞和出汗可能是正?，F(xiàn)象，但如果發(fā)生以下情況要停止訓(xùn)練并及時(shí)就醫(yī)：惡心、胸悶、胸痛，呼吸急促(如每分鐘超過(guò)40次)，頭暈或眩暈，心動(dòng)過(guò)速，疼痛，冷汗或嚴(yán)重疲勞感等。