氟替卡松和孟魯司特鈉治療小兒咳嗽變異性哮喘療效分析

江錫娟

北海市結(jié)核病防治院兒科診室，廣西北海 536000

CVA是臨床上一種以慢性咳嗽唯一或主要癥狀，伴或不伴氣道高反應(yīng)性，幾乎無呼吸困難、喘息、氣促等癥狀的特殊哮喘，發(fā)病機(jī)制類似哮喘，與炎性細(xì)胞浸潤、黏膜水腫，平滑肌痙攣以及氣道分泌物增加阻塞氣管等有關(guān)[1]。小兒患者由于年齡小、主述能力低下、病癥不典型，易被忽略造成漏診、誤診情況出現(xiàn)，導(dǎo)致患兒錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，病情遷延發(fā)展為典型哮喘，給患兒生活質(zhì)量造成影響。雖然目前有關(guān)發(fā)病原因仍未完全了解，但臨床已證實(shí)炎癥、氣道高反應(yīng)、感染、環(huán)境、免疫、遺傳等因素可誘使CVA發(fā)生關(guān)，且有關(guān)CVA臨床治療策略主要使用抗哮喘藥，如糖皮質(zhì)激素（ICS）、白三烯受體拮抗劑（LTRAs）、抗組胺藥等[2]。其中ICS能有效緩解CVA急性發(fā)作癥狀，避免病情發(fā)展，利于改善患者預(yù)后改善，但有學(xué)者提出將ICS、LTRAs聯(lián)合用于小兒CVA治療，不僅能提高治療效果，改善癥狀、還能促使氣道炎癥反應(yīng)消失[3]。該文觀察2015年2月—2017年2月間94例兒童CVA以氟替卡松（FP）、孟魯司特鈉聯(lián)合用藥治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取門診治療的180例CVA小兒患者為該文研究對象，根據(jù)臨床用藥不同分為兩組，其中觀察組94例，咳嗽時(shí)間 1～5 個(gè)月，平均（2.6±0.4）個(gè)月，年齡區(qū)間1～3 歲，平均年齡（2.3±0.4）歲，男 50 例、女 44 例；對照組 86 例，咳嗽時(shí)間 1～6 個(gè)月，平均（2.7±0.3）個(gè)月，年齡區(qū)間 1～3 歲，平均年齡（2.3±1.3）歲，男 46 例、女40例，CVA患兒組間資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒咳嗽清晨發(fā)作、夜間加重，持續(xù)時(shí)間1個(gè)月以上，患兒無痰或少痰，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X線檢查正常，符合兒童CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，無用藥禁忌證，家屬簽署知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床患者資料不全，患兒配合度差，合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，檢查為其他疾病導(dǎo)致咳嗽，入院前有使用激素、孟魯司特等藥物史。

1.2 方法

患兒經(jīng)檢查確診為CVA后，根據(jù)患兒具體情況給予吸氧、平喘、化痰等對癥治療，同時(shí)對照組使用丙酸氟替卡松（注冊證號：H20080282 產(chǎn)品規(guī)格：125 μg/撳），用藥方式：吸入；用藥劑量：125 μg/次，2 次/d，早晚吸入。觀察組在此基礎(chǔ)上加用孟魯司特鈉顆粒（注冊證號：H20110596 產(chǎn)品規(guī)格：0.5 g:4 mg），用藥方式：溫水溶解后口服；用藥劑量：4 mg/次，1次/d，睡前使用該次治療時(shí)間兩組均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)治療期間不良反應(yīng)情況，觀察患兒肺功能、咳嗽癥狀治療前后差異，對患者采用門診隨訪，每個(gè)月隨訪兩次，隨訪時(shí)間為半年，評估患兒CVA治療效果以及咳嗽復(fù)發(fā)情況，檢測治療前后炎性因子IL-8、IL-10及IgE水平變化。其中肺功能觀察患者用力肺活量（FVC）與第1秒用力呼氣量（FEV1）比值、最大呼氣流速（PEF）情況；不良反應(yīng)主要觀察治療期間患兒用藥后出現(xiàn)的不良情況，觀察內(nèi)容包括：聲嘶、頭痛、眩暈、腹痛。炎性因子檢查與患兒入院、療程結(jié)束后次日清晨空腹取肘靜脈血，離心處理后取血清以酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-8、IL-10、IgE水平，該次所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

1.4 療效評價(jià)

療效評估：控制：療程結(jié)束時(shí)患者癥狀消失。改善：用藥后患者咳嗽癥狀明顯減輕。無效：用藥后患者咳嗽無明顯改善，患者表現(xiàn)為連續(xù)咳嗽，有痰伴有氣喘等癥狀?？人园Y狀參考《咳嗽的診斷與治療指南》[5]分為4個(gè)等級，根據(jù)患者早晚咳嗽強(qiáng)度、頻率以及睡眠情況進(jìn)行評分，0分：日間、夜間無咳嗽；1分：日間偶有咳嗽，夜間偶爾咳嗽；2分：日間、夜間頻繁咳嗽，日?；顒?dòng)或夜間睡眠輕度影響；3分：日間、夜間頻繁咳嗽，日?；顒?dòng)或夜間睡眠重度影響。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患兒治療后半年內(nèi)咳嗽癥狀反復(fù)，且咳嗽癥狀評分2分以上，患兒夜間睡眠、日間生活質(zhì)量受咳嗽影響，則視為CVA復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果評估

觀察組兒童CVA治療效果好（P＜0.05），見表1。

表1 治療效果評估比較

2.2 患兒癥狀、肺功能改善比較

用藥后觀察組咳嗽評分低、肺功能改善好（P＜0.05），見表2。

2.3 用藥不良反應(yīng)及療后復(fù)發(fā)情況統(tǒng)計(jì)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生少、半年隨訪CVA復(fù)發(fā)率低（P＜0.05），見表 3。

2.4 炎性因子治療前后水平變化

用藥后觀察組IgE、IL-8水平降低，IL-10水平上升（P＜0.05），見表 4。

表2 患兒癥狀、肺功能改善比較

表2 患兒癥狀、肺功能改善比較

組別PEF（L/min）治療前 治療后咳嗽（分）治療前 治療后FEV1/FVC（%）治療前 治療后觀察組（n=94）對照組（n=86）t值P值137.2±9.3 137.4±9.6 0.142＞0.05 196.3±11.7 172.8±10.2 14.305＜0.05 2.3±0.4 2.3±0.3 0.000＞0.05 0.5±0.2 0.9±0.4 8.594＜0.05 51.6±3.2 51.4±3.5 0.400＞0.05 63.8±4.5 74.5±4.1 16.623＜0.05

表3 患者癥狀改善效果

3 討論

近幾年臨床發(fā)現(xiàn)CVA是造成兒童慢性咳嗽的主要原因之一，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示臨床40%以上兒童慢性咳嗽由CVA造成，患兒臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽，這與疾病肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤引發(fā)氣道高反應(yīng)有關(guān)。炎性細(xì)胞的浸潤會(huì)造成支氣管腫脹、呼吸道炎癥，這使得氣道刺激感受器興奮閾值降低、對外界刺激感應(yīng)性增高，稍有刺激就會(huì)引發(fā)咳嗽，故臨床癥狀主要以咳嗽為主。CVA若不及時(shí)治療臨床發(fā)展為典型哮喘幾率較大，目前臨床對使用抗組胺藥、ICS來控制炎癥、改善哮喘發(fā)作，起到治療效果，尤其對于ICS吸入治療，局部強(qiáng)效抗炎效果好，能有效改善患者癥狀、提高其生活質(zhì)量[6]。

該文中ICS單藥治療的對照組治療率為89.5%，結(jié)果表明FP吸入用于CVA治療療效較高，此藥作為ICS藥，能結(jié)合細(xì)胞內(nèi)受體形成類固醇復(fù)合物，參與到炎癥基因轉(zhuǎn)錄過程中，從而抑制炎癥反應(yīng)，阻礙炎性因子釋放，達(dá)到改善氣道變態(tài)反應(yīng)的目的，利于減輕患者咳嗽癥狀。同時(shí)此藥脂溶性高、易穿透細(xì)胞膜，半衰期較長，抗炎強(qiáng)度為BUD兩倍、BDP四倍，用藥后能快速緩解患者癥狀，并持續(xù)長時(shí)間在體內(nèi)作用，從而有效降低氣道高反應(yīng)。但該次研究中觀察組治療率為 96.8%高于對照組 88.6%（P＜0.05）， 提示 FP、孟魯司特鈉聯(lián)合用藥CVA治療效果理想。分析原因可能與該次治療患兒均為1～3歲有關(guān)，年紀(jì)較小吸入能力、技巧不足，吸入藥量不足，導(dǎo)致氣道炎癥、高反應(yīng)改善效果降低，同時(shí)由于白三烯為CVA發(fā)生的主要介質(zhì)，而ICS藥對患兒體內(nèi)白三烯的合成、釋放無明顯作用，故臨床仍有患兒治療效果不佳。而孟魯司特鈉作為LTRAs藥物，不僅能阻礙白三烯與半胱酸受體結(jié)合，抑制平滑肌中白三烯多肽活性，使其生物學(xué)特性無法發(fā)揮，還能抑制血管通透性增加、逆轉(zhuǎn)支氣管痙攣，有效減少嗜酸性粒細(xì)胞，從而減輕細(xì)胞浸潤、改善氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)，利于患者肺功能恢復(fù)[7]。

CVA發(fā)病時(shí)由于患兒持續(xù)性咳嗽、氣道炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患兒肺功能降低、氣道重塑，若不及時(shí)治療患兒肺功能受損給其今后生長發(fā)育造成嚴(yán)重影響。該文中治療后觀察組患兒評分為（0.5±0.2）分低于對照組（0.9±0.4）分（P＜0.05），陳建川等[8]學(xué)者研究中 FP、孟魯司特鈉聯(lián)合組咳嗽評分為 （1.1±0.7）明顯低于FP單藥組（1.7±0.8）（P＜0.05），結(jié)果表明兩種藥物聯(lián)合能有效改善患者咳嗽癥狀，與該次研究結(jié)果相符。該文對患兒治療前后肺功能指標(biāo)進(jìn)行比較，顯示治療后兩組肺功能有明顯改善，且觀察組改善效果好（P＜0.05），與該次研究結(jié)果相符。提示兩種藥物聯(lián)合使用起到協(xié)同作用，能有效調(diào)控氣道通氣功能，抑制多種應(yīng)變原、刺激引發(fā)的炎癥反應(yīng)，降低支氣管敏感性，減少患兒咳嗽次數(shù)，從而有效改善患者肺功能。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫紊亂在CVA發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，IgE作為變態(tài)反應(yīng)介導(dǎo)抗體，其血清中水平上升能促使機(jī)體肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，引發(fā)氣道高反應(yīng)，因此IgE為CVA的敏感指標(biāo)[9]。IL-8作為由Th1細(xì)胞分泌的，具有促分化、增殖的因子，能促進(jìn)炎癥過程，其血清中水平上升可致氣道黏膜增厚、黏液分泌增加，氣道反應(yīng)性增高。而IL-10作為具有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的保護(hù)性細(xì)胞因子，其水平上升能有效抑制氣道內(nèi)炎性因子產(chǎn)生，對減輕氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性有積極性意義[10]。該文結(jié)果觀察組治療后較對照組IgE、IL-8水平低，IL-10水平上升（P＜0.05），提示兩種藥物聯(lián)合使用臨床抗炎效果提高。該次隨訪半年內(nèi)兩組均有疾病復(fù)發(fā)情況，分析原因可能與規(guī)范治療后，雖然部分細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)被抑制，氣道炎癥減輕，但炎癥在一定時(shí)間內(nèi)仍存在，故臨床CVA有復(fù)發(fā)的可能[11]。提示臨床在患者癥狀改善后仍需行小劑量維持治療，以控制病情、改善患者、癥狀，避免患兒CVA復(fù)發(fā)。

表4 指標(biāo)變化情況

表4 指標(biāo)變化情況

組別IL-8（pg/mL）治療前 治療后IL-10（pg/mL）治療前 治療后IgE（IU/mL）治療前 治療后觀察組（n=94）對照組（n=86）t值P值62.5±4.7 62.9±4.5 0.582＞0.05 25.6±4.3 43.6±4.8 26.537＜0.05 15.2±2.1 15.4±2.3 0.610＞0.05 32.6±2.4 25.4±2.5 19.708＜0.05 271.3±21.4 272.5±21.6 0.374＞0.05 137.8±20.5 185.2±21.7 15.068＜0.05

綜上所述，兒童CVA以FP、孟魯司特鈉聯(lián)合治療，患兒肺功能改善、咳嗽減輕，臨床治療效果理想、不良反應(yīng)少，用藥后氣道炎癥、高反應(yīng)得到有效控制，隨訪半年CVA復(fù)發(fā)率較低。