腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床資料分析

劉怡瑾，馬平川，朱穎軍

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院普婦科，天津300100）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮體以外，影響約6%～10%的育齡期婦女，最常見的癥狀包括痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔疼痛、不孕。它分為盆腔內(nèi)和盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥主要包括卵巢、輸卵管、子宮韌帶、盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥[1]。因子宮內(nèi)膜異位癥具有類似惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長能力[2]，故病灶可出現(xiàn)在其他部位，我們稱之為盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，如發(fā)生在臍、膀胱、腎、輸尿管等，其中腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE）是最常見的盆腔外種植。AWE是指異位子宮內(nèi)膜組織種植在皮下脂肪組織或腹壁肌層。大多數(shù)病例與既往的腹部手術(shù)相關(guān)，稱之為腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal scar endometriosis，ASE），指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在腹部手術(shù)切口處或附近組織，其中最常見的是剖宮產(chǎn)術(shù)?，F(xiàn)就238例AWE患者進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-2017年天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的AWE患者238例，其中5例因個人原因出院，其余233例均經(jīng)過術(shù)后病理證實為AWE。其中232例均為在剖宮產(chǎn)切口處發(fā)現(xiàn)AWE，其中1例患者主因早孕（孕7周）合并子宮肌瘤入院，要求行人工流產(chǎn)，于我院行吸宮術(shù)后4 d行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中未透宮腔。其中1例手術(shù)治療前應(yīng)用GnRHa治療。患者的平均年齡為32.5歲（24～43歲），其中23人有兩次剖宮產(chǎn)史，均為第2次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)病。所有患者均行手術(shù)治療，手術(shù)平均時間48 min（20～120 min），平均出血 33 mL（1～200 mL）。

1.2 研究方法 根據(jù)患者既往手術(shù)史、癥狀、體征和超聲檢查，對病變的范圍和手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行評估。手術(shù)過程中測量結(jié)節(jié)大小，用電刀在病灶周圍0.5～1 cm左右切除整個病灶。手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)病理檢查證實是AWE。于術(shù)后完成治療后6個月隨訪復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，兩獨立樣本用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多組間比較用多因素方差分析，組間指標(biāo)兩兩比較采用LSD檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡、月經(jīng)復(fù)潮時間與潛伏期的關(guān)系 我們把既往腹部手術(shù)史與出現(xiàn)AWE之間的時間稱之為潛伏期，潛伏期時間窗平均為71個月（3～167月）。月經(jīng)復(fù)潮時間平均為4個月（1～14個月），患者年齡≥35歲的潛伏期長于年齡＜35歲者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。月經(jīng)復(fù)潮時間≥6個月的潛伏期與＜6個月者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者年齡及月經(jīng)復(fù)潮時間與潛伏期的關(guān)系Tab 1 The relationship among latency，patient age and menstrual recuperation time

2.2 臨床表現(xiàn)與診斷 23例可觸及無痛性腹壁下結(jié)節(jié)，其余發(fā)現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的疼痛結(jié)節(jié)。查體在腹部手術(shù)切口下可觸及壓痛結(jié)節(jié)，其中24例可觸及大于1個腹壁下結(jié)節(jié)，其余209例為單發(fā)腹壁下結(jié)節(jié)。所有患者超聲檢查均發(fā)現(xiàn)腹部切口下低回聲區(qū)，其中191例低回聲區(qū)周圍未見明顯血流，42例低回聲區(qū)周邊可見星點狀血流。149例行血清CA125檢查，平均24.51 U/mL，126例在正常范圍內(nèi)，筋膜型＞前鞘肌肉型＞腹膜型。CA125的值：筋膜型（21.30～226.30 mIU/mL）95%可信區(qū)間為 25.34～65.37 mIU/mL；前鞘肌肉型（14.64～30.99 mIU/mL）95%可信區(qū)間為 19.70～24.19 mIU/mL；腹膜型（7.20～16.12 mIU/mL）95%可信區(qū)間為 9.61～13.51 mIU/mL。其中2例CA125值大于100，均為筋膜型。

2.3 治療 所有患者均行手術(shù)治療，患者出現(xiàn)癥狀與手術(shù)治療之間的時間平均為30個月（1月～10年）。其中，4例病灶僅在皮下脂肪層，128例病灶達(dá)淺筋膜，76例侵犯肌肉層，25例侵犯腹膜，侵犯深度達(dá)淺筋膜的最多，病灶局限在皮下脂肪層的發(fā)病率最低。其中24例為多發(fā)病灶，其余可探及一處病灶，平均病變的體積為21.51 cm3（2～336 cm3）。腹壁下結(jié)節(jié)只有3例直徑大于5 cm，最大直徑8 cm，為腹膜型。術(shù)中探及異位病灶與筋膜、腹直肌、腹膜關(guān)系，于病灶外切除病灶，182例在病灶之外0.5 cm處，51例在病灶外大于1 cm處切除病灶。所有標(biāo)本均送病理科進(jìn)行病理證實。術(shù)后112例單純AWE行GnRHa治療，8例合并卵巢子宮內(nèi)膜異位癥者行GnRHa治療，113例單純AWE術(shù)后未進(jìn)一步藥物治療。

2.4 腹壁下結(jié)節(jié)大小、CA125與病灶深度的關(guān)系 根據(jù)病灶侵及深度，我們分成3型，一型為筋膜型，侵及皮下脂肪層或達(dá)淺筋膜層；二型為前鞘肌肉型，病灶達(dá)腹直肌前鞘或達(dá)肌層；三型為腹膜型，侵及腹膜。結(jié)節(jié)大小與腹壁子宮內(nèi)膜異位癥分型有關(guān)，腹膜型與筋膜型、前鞘肌肉型病灶大小均有顯著性差異（P＜0.05）。血清CA125在診斷AWE并沒有特異性，但我們發(fā)現(xiàn)，筋膜型與前鞘肌肉型和腹膜型血清CA125相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)出血量，腹膜型與前鞘肌肉型、筋膜型相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腹膜型的手術(shù)出血量大于筋膜型、前鞘肌肉型，前鞘肌肉型的手術(shù)時間大于筋膜型，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同腹壁子宮內(nèi)膜異位癥分型結(jié)節(jié)大小、CA125值、手術(shù)出血量、時間的比較Tab 2 Comparison of the lesion volume,serum CA125 and blood loss and operation time among different types of AWE（）

表2 不同腹壁子宮內(nèi)膜異位癥分型結(jié)節(jié)大小、CA125值、手術(shù)出血量、時間的比較Tab 2 Comparison of the lesion volume,serum CA125 and blood loss and operation time among different types of AWE（）

與筋膜型相比，#P＜0.05;與前鞘肌肉型相比，△P＜0.05

項目 筋膜型 前鞘肌肉型 腹膜型結(jié)節(jié)大小/c m 3 1 0.0 2±6.9 6 1 8.6 1±1 8.5 0 6 9.5 0±1 0 2.7 5#△C A 1 2 5/（U/m L）4 3.4 9±1 5.7 6 2 1.3 7±4.5 8#1 1.8 2±2.4 7#△手術(shù)出血量/m L 1 6.3 6±2 2.1 7 3 3.9 3±5 0.6 6 7 3.3 3±4 1.7 9#△手術(shù)時間/m i n 3 9.6 4±1 5.1 2 5 5.3 6±2 2.2 3# 5 2.5 0±1 4.7 5

2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后患者根據(jù)是否接受GnRHa治療分為兩組，均在結(jié)束治療后半年得到電話或門診隨訪，結(jié)果顯示，未治療組僅有1例復(fù)發(fā)，其余患者腹壁下疼痛癥狀均消失，無復(fù)發(fā)，術(shù)后無疼痛出現(xiàn)。術(shù)后是否追加GnRHa治療與復(fù)發(fā)之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 GnRHa治療對術(shù)后復(fù)發(fā)的影響Tab 3 The influence of GnRHa treatment on postoperative recurrence

3 討論

盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率為9%～15%，AWE占子宮內(nèi)膜異位癥的0.04%～12%[3]，我院為9.83%。在手術(shù)操作后發(fā)生AWE約0.03%～0.8%[4]，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后為0.03%～3.5%，且呈增加趨勢。AWE最常見的病因是在手術(shù)操作中將子宮內(nèi)膜組織直接種植到筋膜或肌肉層中，隨后在雌激素刺激下產(chǎn)生[4]。Wang等[5]認(rèn)為在產(chǎn)科手術(shù)中，羊水可以促進(jìn)暴露的子宮內(nèi)膜細(xì)胞的分離，并且失血量多可為子宮內(nèi)膜組織的生長提供相對豐富的營養(yǎng)環(huán)境。其他手術(shù)操作如子宮切除術(shù)、腹腔鏡檢查、會陰切開術(shù)后，也可在手術(shù)切口出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥[6]。我們納入的1例為子宮肌瘤剔除術(shù)后發(fā)生AWE，患者行吸宮術(shù)后行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中未透宮腔。但是可能是由于吸宮時殘留蛻膜組織異位至腹腔，再次手術(shù)時被帶入腹壁組織中，或為子宮肌瘤術(shù)中縫線穿過子宮內(nèi)膜層所致。因此應(yīng)避免在妊娠期間行腹部擇期手術(shù)。腹腔鏡套管針部位子宮內(nèi)膜異位癥到目前為止文獻(xiàn)報道僅有16例，我院收治的病例中有10例為會陰切開瘢痕處子宮內(nèi)膜異位癥。AWE也可不繼發(fā)于腹部手術(shù)，薈萃分析發(fā)現(xiàn)441例AWE中自發(fā)性AWE病例有63例，占14.3%[6]。子宮內(nèi)膜異位癥常被誤診為疝、血腫、肉芽腫[7]。

所有病例均經(jīng)病理學(xué)證實為AWE，大部分以腫瘤—子宮內(nèi)膜異位囊腫的形式存在[8]。本研究既往腹部手術(shù)史和癥狀出現(xiàn)之間的平均時間為71個月（3～167個月）。時間跨度大，與異位組織的活性與激素支持有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小與距腹部手術(shù)史的時間無明顯關(guān)系。文獻(xiàn)報道術(shù)后AWE結(jié)節(jié)是一個取決于個體差異的可變的生長模式[9]。在我們的研究中，患者年齡大于35歲的潛伏期長于年齡小于35歲的患者，而與月經(jīng)復(fù)潮時間無明顯關(guān)系。Pas等[10]報道潛伏期長短與患者發(fā)病年齡呈正相關(guān)，這可能與患者雌激素基礎(chǔ)分泌量有關(guān)。

AWE特征性臨床表現(xiàn)為腹部手術(shù)后發(fā)現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的腹壁下痛性硬結(jié)，即Esquivel三聯(lián)征：腹壁下腫塊、與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛和腹部手術(shù)史[4]。超聲檢查由于具有價格低及易操作，靈敏度92%[4]等優(yōu)點，成為最主要的檢查手段。超聲發(fā)現(xiàn)腹壁下存在邊界不清的低回聲圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，即使患者無子宮內(nèi)膜異位癥病史或腹部手術(shù)史，也應(yīng)高度懷疑AWE，可以將超聲探頭壓在結(jié)節(jié)上能否引起壓痛來應(yīng)進(jìn)一步明確診斷[11]。文獻(xiàn)報道，AWE的典型超聲圖像為：不均勻的圓形或橢圓形低回聲結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為多個小囊性區(qū)，或伴有纖維化改變（以強(qiáng)回聲斑點或線樣形式出現(xiàn)），周邊可有強(qiáng)回聲環(huán)或有毛刺樣邊緣，彩色多普勒檢查可見多個血管蒂從不同的位點進(jìn)入腫塊，腫塊中央?yún)^(qū)血管較豐富，而較小的子宮內(nèi)膜病灶內(nèi)血管相對少見或缺乏。形成這種典型特征的原因可能是由于長期的周期性出血，導(dǎo)致液體積聚形成低回聲區(qū)，或由于出血本身觸發(fā)的周圍組織炎癥和纖維化變化導(dǎo)致的病灶結(jié)節(jié)低回聲區(qū)表現(xiàn)[12]。在我們的研究中，86%的病灶未見明顯血流，可能是結(jié)節(jié)體積偏小和周圍纖維化導(dǎo)致。僅有13例超聲確定侵及深度，符合率69%。此外核磁和CT也有助于區(qū)分AWE與其他腹壁軟組織塊[13]。而核磁在術(shù)前確定周圍組織浸潤部位和深度有一定優(yōu)勢[14]。必要時可行超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺，以排除惡性可能。血清CA125的升高可能提示AWE，但并不特異[6]。文獻(xiàn)報道，CA125升高的子宮內(nèi)膜異位癥可能是由于脫落的子宮內(nèi)膜異位細(xì)胞進(jìn)入外周循環(huán)引起的[15]，而AWE中由于病灶周圍纖維化增生，形成局限性包裹，導(dǎo)致陽性率低于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。另外CA125水平與細(xì)胞增殖活性之間存在相關(guān)性，在腹膜或體積較大子宮內(nèi)膜瘤的患者中CA125水平可升高。Karimi等[16]報道CA125高的子宮內(nèi)膜異位癥患者發(fā)生粘連的風(fēng)險較高。我們研究中可能是由于筋膜型AWE與周圍組織較重導(dǎo)致CA125相對較高。考慮到術(shù)前行CA125檢查的患者樣本例數(shù)少，且三型數(shù)量分布差異大，存在偏倚，應(yīng)進(jìn)一步增加CA125的檢測例數(shù)。

腹膜型AWE結(jié)節(jié)體積大于筋膜型以及前鞘肌肉型，最大直徑8 cm[6]。因此，我們在術(shù)前評估病變時，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)較大，且血清CA125值較低時，應(yīng)高度警惕腹膜型的發(fā)生。腹膜型的手術(shù)出血量大于筋膜型及前鞘肌肉型，因此，可疑腹膜型的在術(shù)前備血及麻醉配合上應(yīng)加以考慮。肌肉型的手術(shù)時間明顯長于筋膜型，可能與病灶與肌肉的粘連松解有關(guān)，應(yīng)注意術(shù)中嚴(yán)密止血。因此，在術(shù)前擬診AWE的分型對手術(shù)的準(zhǔn)備有指導(dǎo)意義。

AWE首選治療為手術(shù)，距病灶邊緣≥1 cm的局部廣泛切除被認(rèn)為是目前最佳的臨床實踐[10]。目前沒有文獻(xiàn)表明術(shù)后藥物治療能抑制復(fù)發(fā)[16]。藥物治療有效率低且停藥后易復(fù)發(fā)。但也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前藥物治療可縮小病灶，達(dá)到根治性切除病灶的目的。在我們資料中有一例為GnRHa治療后入院行手術(shù)治療，術(shù)前結(jié)節(jié)直徑縮小1.5 cm。術(shù)后如患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，應(yīng)繼續(xù)藥物治療。其他治療有高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）和經(jīng)皮影像學(xué)引導(dǎo)下冷凍消融治療。有研究報道HIFU和外科手術(shù)治療AWE術(shù)后疼痛緩解率無差異，但HIFU治療后無明顯出血，有住院時間短，無疤痕，無麻醉等優(yōu)點[17]。經(jīng)皮影像學(xué)引導(dǎo)下冷凍消融治療可在許多不能手術(shù)的AWE中應(yīng)用，且腹壁完整性和功能均得以保留，并發(fā)癥可能有腹壁缺損、膿腫形成，嚴(yán)重者可發(fā)生慢性盆腔疼痛[18]。然而，AWE有惡變的可能，因此必須在冷凍消融前行細(xì)針活檢。在我們研究中，腹膜型患者結(jié)節(jié)大小最大為8 cm，采用連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，文獻(xiàn)報道術(shù)中如出現(xiàn)腹膜缺損大可用網(wǎng)片進(jìn)行腹壁修復(fù)。

文獻(xiàn)給出了在術(shù)中減少子宮內(nèi)膜異位組織種植的建議：將子宮移位至盆腔外進(jìn)行子宮切開術(shù)；使用不同的縫合材料縫合子宮和其他部位；在術(shù)中避免清潔子宮腔，縫合子宮后應(yīng)徹底清洗腹腔；剖宮產(chǎn)手術(shù)中注意避免宮腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔；關(guān)腹操作時可用高壓鹽水灌注傷口；并保護(hù)手術(shù)切緣以防止子宮內(nèi)膜植入手術(shù)切口中[6]。在腹腔鏡手術(shù)中所有組織都應(yīng)在標(biāo)本袋中取出，氣腹應(yīng)徹底放氣，以減少壓力能使腹腔的組織從套管針切口處播散的煙囪效應(yīng)[19]。AWE復(fù)發(fā)率文獻(xiàn)報道不一致，約為1.5%～9.1%[3]，其中切緣陽性是復(fù)發(fā)的重要因素。AWE惡變率約0.3%～1%[20]，子宮內(nèi)膜異位癥惡性轉(zhuǎn)化的主要危險因素包括高齡、絕經(jīng)狀態(tài)、子宮內(nèi)膜異位病灶直徑＞9 cm[21]。惡變類型和子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)卵巢癌類似，主要為透明細(xì)胞癌[8，23]，AWE惡變后卡鉑和紫杉醇聯(lián)合化療是首選治療。

綜上所述，為降低AWE的發(fā)生，應(yīng)在腹部手術(shù)中注意避免子宮內(nèi)膜的播散，尤其是在剖宮產(chǎn)手術(shù)中。在腹部手術(shù)后出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的腹壁下痛性硬結(jié)，應(yīng)高度懷疑AWE的發(fā)生，可選用超聲及血清CA125的檢查明確分型及診斷。治療以手術(shù)為主，盡可能在病灶周圍1cm切除，術(shù)后追加GnRHa治療對防止復(fù)發(fā)作用有限。