創(chuàng)新引領泌尿外科高峰學科發(fā)展

張大宏，錢 麟,2，魏海彬,2

（1.浙江省人民醫(yī)院泌尿外科 浙江杭州 310014；2.浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 浙江杭州 310053）

當前，我們處于全面踐行《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的關鍵之年，如何結合自身的發(fā)展歷程，把創(chuàng)新融入到健康中國的行動中去呢？我們作出如下的探索：始終堅持以“創(chuàng)新驅動”為核心，以臨床需求為導向，在管理創(chuàng)新、手術創(chuàng)新、轉化創(chuàng)新上深耕，緊跟時代脈搏。

1 學科管理創(chuàng)新

一個學科的培育，甚至需要幾代人的傳承；一名良醫(yī)的培養(yǎng)，也是一個漫長的過程。我們十分贊同賀大林教授[1]的觀點，做一名好醫(yī)師，不但要學習哲學家的思維、科學家的敏銳、藝術家的靈氣，還要培養(yǎng)政治家的口才、修成菩薩般的心腸、煉成運動健將一樣的體魄。在學科管理上，必須進行相應的創(chuàng)新，才能培養(yǎng)出“多面手”的好醫(yī)師。

1.1 亞專業(yè)分組目前國內(nèi)大多數(shù)市級醫(yī)院的泌尿外科醫(yī)師人數(shù)在20 人左右，而規(guī)模相對大一些的省級醫(yī)院或大學附屬醫(yī)院，泌尿外科醫(yī)師人數(shù)30～60人。如何調(diào)動大家的工作積極性和工作效率，是值得所有學科管理者思考的問題。我們根據(jù)臨床的需要、泌尿手術的特點，在浙江省省內(nèi)最早提出并推行亞專業(yè)分組的管理模式，將科室細分為腔鏡/腫瘤組、泌尿系結石組、下尿路疾病組。亞專業(yè)的分組布局，讓大多數(shù)人在不同亞專業(yè)方向上下功夫，有效地避免了人員的重疊和浪費，讓大家在不同的方向做精做細，成為名副其實的“專”家；同時，為亞專業(yè)組賦予更高的決策權、自主權。亞專業(yè)組組長及副組長等同于科室行政主任、副主任，可按專業(yè)組特點自主進行相應的專業(yè)規(guī)劃及人員配置；亞專業(yè)組具有財務自主權，根據(jù)亞專業(yè)組情況進行獎金分配，充分調(diào)動大家的積極性。經(jīng)過近10 年的發(fā)展，科室年門急診人次及住院手術量快速攀升至8 萬人次、6 000 例。

1.2 專病種分組針對亞專業(yè)分組的不平衡，我們進一步在亞專業(yè)組下面按病種分組，從而進行扁平化、細致化的學科管理，讓每一個醫(yī)療組負責一個病種，從而讓科室成員術業(yè)有專攻；科室里腔鏡/腫瘤亞專業(yè)人數(shù)最多，因此，對腔鏡/腫瘤組按照病種進一步，細分為膀胱癌醫(yī)療組、腎癌醫(yī)療組、前列腺癌醫(yī)療組、修復重建醫(yī)療組、腎上腺醫(yī)療組。在省內(nèi)率先實行膀胱癌、腎癌、前列腺癌一體化全程管理模式，進行單病種系統(tǒng)化管理，做到專人專病專治。例如，前列腺癌全程管理團隊為患者提供“一站式”診療服務，從前列腺癌早期篩查、靶向精準穿刺、達芬奇機器人微創(chuàng)手術，到術后尿控管理、勃起功能康復，以及化療、放療、新藥臨床研究等綜合治療；通過社區(qū)篩查、門診體檢、前列腺癌專病門診、多學科診療團隊（multidisciplinary team，MDT）會診等方面，在術前、術中、術后進行跟蹤介入，從而為患者提供“全生命周期”的統(tǒng)一的規(guī)范化健康管理。

2 手術技術創(chuàng)新

隨著對解剖理解的加深及手術標準流程的推廣，當代對泌尿外科手術進行原始創(chuàng)新已趨于瓶頸之勢。因此，我們在原始手術的基礎上，帶領科室在腫瘤微創(chuàng)手術、重建手術、整形手術以及復雜二次手術方面進行優(yōu)化創(chuàng)新。在泌尿系腫瘤中構建機器人及腹腔鏡技術的創(chuàng)新診療體系，不僅在腫瘤精準控制方面具有明顯優(yōu)勢，還在效應器官保留、功能保留和解剖重建上有明顯效果。在保留腎臟的內(nèi)生性腎腫瘤剜除術、腔靜脈癌栓取栓手術、保留神經(jīng)的前列腺癌根治手術、單機位全腔鏡下腎盂輸尿管癌根治手術、完全腔鏡下膀胱癌根治+重建手術，特別是U 型原位回腸新膀胱手術，都進行了創(chuàng)新優(yōu)化。目前科室已完成相關手術超過1.5 萬例，其中機器人手術超過3 000 例。

2.1 膀胱癌根治手術創(chuàng)新開放性根治性膀胱切除術+原位新膀胱術是泌尿外科領域內(nèi)最具有創(chuàng)傷性的手術之一。我們通過直線切割閉合器進行全腹腔鏡下新膀胱制作，吻合釘包裹外置化，新膀胱中無釘內(nèi)露，避免了繼發(fā)性膀胱結石形成，安全高效。同時，將手術中精準解剖和與達芬奇機器人精細操作的優(yōu)勢相結合，利用U 型新膀胱簡化新膀胱重建流程，手術時間大大縮短，新膀胱出血和漏尿減少，術后恢復快；由于輸尿管游離少、最大程度保留輸尿管血供以及6-0 單喬可吸收線連續(xù)縫合，輸尿管新膀胱吻合口狹窄發(fā)生機率較??；術中最大程度的神經(jīng)血管束（neurovascular bundle,NVB）保留和尿道前列腺周圍功能結構保留，確保良好的尿控和性功能恢復。通過患者的隨訪研究證實，機器人輔助下膀胱癌根治+原位U 形回腸膀胱術具有創(chuàng)傷小、出血少、腸道功能恢復快、術后并發(fā)癥較少、控尿效果好等優(yōu)點，腫瘤根治效果與開放性手術具有可比性。

2.2 保留功能的前列腺癌手術創(chuàng)新傳統(tǒng)的保留神經(jīng)手術尿控不滿意，也有通過后路、側路、經(jīng)膀胱等方式手術，但手術空間少，也不容易做到高質量保留，所以推廣困難。我們經(jīng)過多年的積累和臨床實踐，提出改良的前列腺癌根治手術，即通過前入路進行改良全筋膜內(nèi)前列腺癌根治術，重點保留Retzius 間隙重要功能結構的前列腺癌根治術，以最大程度保留前列腺尿道周圍功能結構，并通過全冷刀技術，避免電能量和hem-o-lok 對NVB 的損傷和破壞，同時不增加切緣陽性率。

2.3 腎癌手術創(chuàng)新根據(jù)腎臟的代謝特點，我們采用腎動脈球囊阻斷和低溫鹽水灌注安全從容開展復雜性腫瘤保腎手術（如內(nèi)生性腎腫瘤切除術、腎門腫瘤、雙側腎腫瘤、多發(fā)腫瘤、大腎癌的保留腎手術），開展孤立腎無阻斷下（零缺血）腎部分切除術等。根據(jù)腎部分切除手術過程中腎動脈阻斷特點，設計、改進腎血管阻斷鉗并已獲得專利授權，可較好控制腎血流。通過腎部分切除的手術創(chuàng)新及改良，手術成功率高、腎功能保留滿意、腫瘤復發(fā)率低。

2.4 其他手術創(chuàng)新一體位腎盂輸尿管癌擴大根治術：傳統(tǒng)的腎盂輸尿管癌根治先做腹腔鏡腎切除，然后在下腹部做小切口進行下段和膀胱部分切除，但手術位置深，暴露困難，所謂小切口并不小，有時還操作困難；也有先做經(jīng)尿道電切術（transurethral resection,TUR）切除輸尿管口，需要二個體位變化，操作麻煩；我們通過經(jīng)腹腔路徑、全腔鏡下進行腎盂輸尿管擴大根治切除（腎周筋膜外）及淋巴清掃，同時做經(jīng)典的膀胱袖狀切除縫合，一個體位即可完成手術，較為方便，通過擴大范圍切除，不易損傷積水腎盂，減少腫瘤污染，手術效果好；機器人輔助手術通過腹直肌直線位放置Trocar 的方法，采用側臥位、經(jīng)腹腔路徑，通過腹腔鏡或機器人輔助手術，避免通過下腹部小切口或TUR 的方式來處理下段輸尿管根治切除問題，避免改變體位甚至重新消毒鋪巾的麻煩。機器人輔助通過腹直肌直線位放置Trocar，上下兼顧可及，單機位即可全程根治，避免重新DOCKING 的繁瑣，使手術便利快捷，減少手術時間[2]。

腹腔鏡或機器人輔助下膀胱陰道瘺、腸道陰道瘺等特殊瘺修復手術：我們通過經(jīng)腹腔路徑，充分游離膀胱和瘺口組織，進行大網(wǎng)膜襯墊、低張力創(chuàng)口縫合，補瘺成功率高；通過機器人輔助手術，手術精細，有效降低了再狹窄、瘺復發(fā)、修補失敗率，患者術后恢復快，生活質量高，更易接受。

3 專利轉化創(chuàng)新

我們潛心關注臨床痛點，不斷進行新技術、新方法、新器械的創(chuàng)新研發(fā)和轉化。目前團隊擁有國家發(fā)明專利及實用新型專利46 項，已完成多項轉化。其中的強力防脫止血夾不僅提高夾持力，還解決了手術中大血管和管道結構夾閉滑脫后的出血問題，明顯提高手術安全性，該成果以200 萬元達成技術轉讓；人工膀胱和人工輸尿管的轉化將進一步推進膀胱和輸尿管的組織工程重建，解決膀胱輸尿管切除后的替代問題，有著極為廣闊的應用前景。我們相信專利轉化創(chuàng)新將助力于國內(nèi)技術進步和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

3.1 強力防脫止血夾的研發(fā)腹腔鏡手術需要止血夾來夾閉血管等其他管道結構，現(xiàn)階段所用的止血夾存在滑脫風險，一旦滑脫，患者就有生命危險，我們在使用15 年的過程中雖僅僅偶有出現(xiàn)，但代價較大。如何加強夾子的防滑脫性能，最大程度提高安全性是永恒的課題；另外如何實現(xiàn)止血夾的可降解化，減少異物體內(nèi)留存也是一道難題。

“強力防脫止血夾”將現(xiàn)有止血夾進行改進，即把夾子的外支做鏤空處理，改造后的止血夾有很好的防滑脫功能，很大程度提高了現(xiàn)有止血夾的夾閉能力，最大程度提高手術安全性。該結構由于可以提高夾持力而彌補了可降解材料力量的不足，使止血夾走向可降解時代成為可能。目前已獲三類醫(yī)療器械注冊許可證，即將進入臨床推廣應用。

3.2 可降解管狀人工輸尿管支架管的研發(fā)輸尿管支架管在上尿路手術中有著廣泛應用，如結石、積水、畸形等。但現(xiàn)在臨床上常用的輸尿管支架管，在體內(nèi)放置一段時間后都需要取出。二次手術增加患者的經(jīng)濟負擔和心理負擔，特別是許多男性在非麻醉狀態(tài)下取出輸尿管支架管時，經(jīng)尿道操作會帶來疼痛和不適。我們注意到傳統(tǒng)輸尿管支架管必須取出的問題，組織課題組討論后，決定采用醫(yī)用高分子材料，設計出可以吸收的輸尿管支架管，避免二次取出給患者帶來的疼痛和不適。《一種可降解管狀人工輸尿管》于2014 年獲得專利授權，在研發(fā)過程中，課題組成員聯(lián)合攻關，目前已完成了動物實驗。將來若應用于臨床，將給患者帶來更多獲益。

4 展望

近些年，各種新技術、新設備、新方法層出不窮、不斷涌現(xiàn)。我國工業(yè)體系的更新?lián)Q代，也為泌尿外科的創(chuàng)新提供了便利。隨著我國工業(yè)體系的迭新?lián)Q代，新時期的泌尿外科也在發(fā)生變化，從原來的粗獷型逐漸轉化成現(xiàn)在的精準醫(yī)療，從以前的小科室也漸漸細化成現(xiàn)在的亞專業(yè)化，從原來的泌尿外科單學科也發(fā)展到現(xiàn)在集影像、病理、化療、放療、介入、核醫(yī)學、分子生物學等多學科合作模式。學科布局、手術的優(yōu)化創(chuàng)新、新型專利的推廣應用，極大的促進了泌尿外科的學科發(fā)展，提高了泌尿外科醫(yī)師的專業(yè)水平，同時也與當今患者的個體化、精準化的治療需要相匹配。