病種分值付費的政策性思考

徐海英 黃潔儀 陳丹心 曾麗萍

病種分值付費政策，早在2003年由江蘇淮安探索并先后被山東東營、安徽蕪湖、廣東中山等地推廣，被實踐證明既能有效保障醫(yī)?；鸢踩?，也有利于促進合理診療、“優(yōu)勞優(yōu)得”[1]。2014年1月1日始，清遠市正式推行病種分值付費。四年的改革歷程，再次凸顯了病種分值付費，能有效地降低使用地區(qū)的住院次均費用，但在實施中也存在一些有待探討的問題。

1 資料與方法

以當?shù)夭》N分值結(jié)算辦法為政策依據(jù)，選擇主要ICD編碼為J44.0，分類名稱為慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，診治代碼為0(保守治療)的病種(數(shù)據(jù)見表1)，繪制該病種住院次均費用和病種分值費用相關(guān)統(tǒng)計表與統(tǒng)計圖(圖1～3)，研究二者的結(jié)算關(guān)系，探討目前病種分值付費有待完善的不足之處。

2 結(jié)果

從圖3可以得出，當醫(yī)療次均費用大于病種分值費用開始，住院次均費用與病種分值費用發(fā)生背離，醫(yī)療機構(gòu)處于結(jié)算不足狀態(tài)。當住院次均費用<病種分值費用×1.0時，結(jié)算費用為住院次均費用，不存在結(jié)算差額。當病種分值費用<住院次均費用<分值費用×2.5，結(jié)算費用<住院次均費用，存在結(jié)算不足情況，且住院均次費用越多，結(jié)算差額越多。當住院次均費用≥病種分值費用×2.5，結(jié)算費用=病種分值費用+加分費用，結(jié)算差額固定。

3 討論

3.1 病種分值倍數(shù)1.0，即住院次均費用等于病種分值費用，是住院次均費用與病種分值費用產(chǎn)生背離的始點，其合理性值得進一步探討。圖3可以看出，從病種分值倍數(shù)1.01開始，住院次均費用與病種分值費用開始出現(xiàn)背離，醫(yī)療機構(gòu)始終處于結(jié)算不足狀態(tài)，特別是病種分值倍數(shù)為1.01～2.5之間，醫(yī)療機構(gòu)處于零返還狀態(tài)?，F(xiàn)階段，社保部門為了保障社保資金的安全，提出“總量控制，以收定支”的結(jié)算原則，用“病種金額=病種分數(shù)×分值單價×醫(yī)院系數(shù)”計算醫(yī)院的實際所得。在這條公式中，分值單價是未知的[2]，且受籌資水平的影響，每年均不同，在年終清算后才確定。由于病種分值單價的不確定性，醫(yī)療機構(gòu)無法預判病種真實費用，指導性與參考價值低。而住院次均費用，是病人入院后，臨床醫(yī)生根據(jù)診療規(guī)范與臨床路徑完成整個診療過程，按照醫(yī)療服務(wù)價格產(chǎn)生的，隨病人的病情和個體差異而浮動。病種分值單價的高與低，決定病種分值費用的多與少，受政策的影響。住院次均費用的多與少，受病人病情的影響。影響因素不同，決定了二者出現(xiàn)背離是必然的，只是背離點高低不同而已。目前的病種分值付費，不管診療活動是否規(guī)范和合理，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)獨自承擔，顯然是不合理的。

表1 住院次均費用與病種分值費用統(tǒng)計表

圖1 住院次均費用與病種分值費用關(guān)系圖

圖2 醫(yī)療次均費用與結(jié)算差額關(guān)系圖

圖3 次均費用與病種分值費用關(guān)系圖

3.2 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病人收費標準一樣，但結(jié)算支付不同，對一些居民醫(yī)保病人占比大的醫(yī)療機構(gòu)不公平?，F(xiàn)階段的病種分值付費政策，由于籌資水平的不同，每分值單價，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保是不等價的。從表2可以看出，2015年與2016年，二者差值分別為11.53元和19.59元，2016年同比2015年，職工分值單價增長14.09%，居民分值單價增長5.46%。在社保的病種分值付費政策與文件中，卻沒有明確職工與居民醫(yī)保病人的待遇區(qū)別。在醫(yī)療機構(gòu)中，診療規(guī)范與收費標準是不分身份的，相同病情，醫(yī)療機構(gòu)花費的醫(yī)療精力與醫(yī)療消耗是一樣的，但結(jié)算支付不一樣，對一些居民醫(yī)保病人占比大的醫(yī)療機構(gòu)不公平，承受結(jié)算不足的風險更大，壓力更重。

表2 2015—2016年當?shù)夭》N分值單價統(tǒng)計表

4 建議

建立費用背離評價體系，出臺地方診療規(guī)范基本費用指南。病種分值倍數(shù)1.0費用，是病種分值的付費標準，具有極強的導向性，但其標準性、合理性與科學性，仍是一個值得進一步探討的問題。我國深化醫(yī)療體制改革的原始目標是增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可承擔性，其最終目的是提高人們的身體健康水平而非純粹“控制”[3]。診治活動是病情的真實反映，是次均費用的憑證。住院次均費用是合理背離，還是故意而為，可引用診療規(guī)范進行評判。沒有引入評判機制，忽略病情，將背離費用歸于大檢查大醫(yī)療的說法，顯然有點片面。

醫(yī)改是一項世界性難題，醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療服務(wù)的無限性[4]，是存在于社保部門與醫(yī)療機構(gòu)的主要矛盾，怎樣解決，成為深化醫(yī)改不得不面對的焦點問題。如何平衡不斷增長的服務(wù)需要和費用控制的管理需要，是醫(yī)療機構(gòu)值得關(guān)注的問題[5]。在目前的病種分值付費政策下，科學制定醫(yī)保量價評價體系，并與醫(yī)療質(zhì)量考核體系有機融合，是醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行政策的積極態(tài)度。作為制定政策的社保部門，也應(yīng)不斷高效地解決政策在運行過程中出現(xiàn)的各種問題。

呼吁建立費用背離評價體系，對醫(yī)療機構(gòu)背離的住院費用，引入第三方評判機制，對于合理診療的，全額結(jié)算，降低醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算風險。呼吁政府盡快出臺地方診療規(guī)范基本費用指南。以國家衛(wèi)計委公布的臨床路徑作為指導性依據(jù)，結(jié)合本地醫(yī)療水平實際，組織專家共同研究，對國家臨床路徑進行補充完善，使本地化的臨床路徑成為本市單病種精準付費的費用核算的重要依據(jù)[6]，替代目前基于費用制定的支付標準[7]。保證病種分值費用相對穩(wěn)定，提高病種分值費用的標準性和科學性。呼吁統(tǒng)一職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的支付標準，提高病種分值付費政策的標準性與合理性。

醫(yī)改支付方式看似一個醫(yī)療消耗費用的結(jié)算或平移，實則涉及到醫(yī)改政策的諸多方面，應(yīng)當綜合運用各種手段，在國家、機構(gòu)、個人之間找到控制費用、保證醫(yī)院合理收益和保障患者權(quán)益之間找到一個平衡點，確保付費政策的導向性、原則性、合理性和實用性[8]。