品管圈在精密貴重器械管理中的應(yīng)用

蔡偉英 葉麗玲 李 萍 黃紅英 李映霞

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，供應(yīng)室需要負責(zé)的工作量越來越多，各種醫(yī)療設(shè)備的結(jié)構(gòu)越來越復(fù)雜，對處理的要求也隨之提高，尤其是一些精密貴重器械[1-2]。精密貴重器械指的是手工藝精密、尖利、易損壞、成本較高的手術(shù)器械，例如腔鏡器械、鼻內(nèi)鏡器械、顯微器械等等[3]。一般醫(yī)院在這類器械方面的成本投入有限，單項設(shè)備的使用頻率較高，在管理中稍有疏忽很可能導(dǎo)致器械損壞，影響到手術(shù)的過程，也使醫(yī)院投入了更多成本。品管圈活動指的是在同一個工作環(huán)境中，自助進行品管活動的小組，通過品管的方法，對管理的過程進行分析及完善[4-9]。我院隨著規(guī)模的不斷擴大，各類精密貴重器械越來越多，供應(yīng)室在精密貴重器械管理上相繼出現(xiàn)各類問題。因此，我院供應(yīng)室于2016年9月成立“循環(huán)圈”QCC小組，針對精密貴重器械管理中存在的不足，通過頭腦風(fēng)暴方式，不斷發(fā)掘精密器械管理中存在的問題，并利用品管圈的手法加以分析、改善，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院供應(yīng)室自2011年開始實現(xiàn)了集中管理模式，并啟用了條形碼信息追溯系統(tǒng)，每天處理六千多件器械物品，包括有各種?？频木苜F重器械，如腔鏡器械、腦科顯微器械、腎內(nèi)顯微器械、眼科顯微器械等。將我院2016年3月—8月處理的腔鏡器械、眼科顯微器械、腦科顯微器械、腎內(nèi)顯微器械共7 238件，其中腔鏡器械2 263件、眼科顯微器械2 114件、腦科顯微器械2 058件，腎內(nèi)顯微器械803件，作為改善前組。將2016年9月—2017年2月處理的腔鏡器械、腦科顯微器械、腎內(nèi)顯微器械、眼科顯微器械共7 786件，其中腔鏡器械2 398件、眼科顯微器械2 239件、腦科顯微器械2 114件，腎內(nèi)顯微器械1 035件，作為改善后組。兩組器械在器械種類、使用頻率、完好程度等方面均不存在明顯差異(P>0.05)，具有一定的可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 以我院供應(yīng)室高年資護士為主，主動自發(fā)組成9人的團隊。包括副主任護師2名，主管護師2名，護師5名。由1名副主任護師擔任該圈的輔導(dǎo)員，負責(zé)本次品管圈活動的指導(dǎo)與建議。投票選出圈長，負責(zé)整個小組活動的策劃與組織，各圈員認真負責(zé)地履行各自職責(zé)及分管項目的實施。經(jīng)現(xiàn)場投票決定本次活動圈名——“循環(huán)圈”，寓意對全院可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品集中清洗、消毒、包裝、滅菌和供應(yīng)，不斷循環(huán)，消毒供應(yīng)中心內(nèi)部的各項工作環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，確保物品完好及無菌質(zhì)量。

1.2.2 選定主題 在品管圈會議中通過“頭腦風(fēng)暴法”，充分發(fā)揮圈員的主觀能動性和豐富的想象力，提出科室目前需要解決的問題，采用5、3、1 打分標準選定主題，最后選定活動主題為：降低精密貴重器械處理過程損壞發(fā)生率。衡量指標：精密貴重器械損壞發(fā)生率。主題選定的理由：精密貴重器械損壞造成成本增加，器械使用率和完好性的降低，不能保障手術(shù)需求；為了避免器械受損，延長使用壽命，減少維修費用及經(jīng)濟損失，保證及時安全供應(yīng)，保證手術(shù)順利完成，最終形成標準化流程。

1.2.3 制定活動進度表 依據(jù)活動步驟制定出詳細的圈員活動計劃表：活動周期自2016年9月—2017年2月，第一階段利用腦力震蕩法確定圈名、圈徽與選定主題，并把活動計劃制成甘特圖，用柏拉圖對現(xiàn)狀進行把握找出改善重點后，對目標進行設(shè)定，用魚骨圖對改善重點進行解析找出真因，并擬定對策。第二階段利用PDCA 循環(huán)，實施對策與檢討。第三階段對本次實施效果進行確認。第四階段形成標準化的文件。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 在品管圈會議中通過“頭腦風(fēng)暴法”，不同的圈員負責(zé)不同類型的精密貴重器械，對2016 年3月—8月造成精密貴重器械被使用科室投訴原因進行統(tǒng)計，具體內(nèi)容有器械缺損、器械功能不全、器械有銹跡污跡、器械數(shù)量缺少。依據(jù)統(tǒng)計的結(jié)果匯制成柏拉圖(圖1)。根據(jù)80/20 法則，確定本次改善重點為精密器械缺損和功能不全(合稱：精密器械損壞)。

1.2.5 要因分析 通過頭腦風(fēng)暴、魚骨圖分析方法，對造成器械損壞率高的原因從方法、設(shè)備、器械、人員4個方面進行全面分析(圖2)，對處理流程與各個環(huán)節(jié)管理方法進行探討，再通過圈員投票法得出，導(dǎo)致精密貴重器械損壞的要因有：拆裝方法不正確、器械運送過程擠壓、責(zé)任心不強、器械未按要求進行保養(yǎng)、上機清洗裝載不規(guī)范、清洗不合格等原因造成的。

1.2.6 真因驗證 設(shè)計查檢表，到工作現(xiàn)場對以上得出的主要原因進行真因驗證，依據(jù)查檢的結(jié)果匯制成柏拉圖(圖3)。根據(jù)80/20 法則，找出導(dǎo)致精密貴重器械損壞的真正原因為：拆裝方法不正確、器械運送過程擠壓、責(zé)任心不強、上機清洗裝載不規(guī)范。

1.2.7 目標設(shè)定 改善前損壞率為1.19%；通過品管圈方法的目標值設(shè)定公式，對精密貴重器械損壞率進行目標設(shè)定。目標值=現(xiàn)況值-改善值，改善值=現(xiàn)況值×改善重點×圈能力。根據(jù)主題選定時圈能力得分為55%。改善重點的累計百分比是76%，故本次活動的目標值即將精密貴重器械損壞率降至0.69%。

圖1 柏拉圖分析精密貴重器械被科室投訴原因

圖2 精密貴重器械損壞因素

圖3 改善前柏拉圖

1.2.8 對策的擬定與實施 采用PDCA循環(huán)的管理方法進行實施。第一，拆裝方法不正確。對策：①完善器械的操作流程。重新修訂精密貴重器械的流程指引，細化各操作環(huán)節(jié)注意事項，重點突出易損因素，圖文并茂，對于一些復(fù)雜的拆裝操作，拍錄成視頻放在各崗位的電腦桌面，供工作人員隨時點擊查看，并由?？平M長將流程指引定期進行強化培訓(xùn)。另外，將以前發(fā)生器械損壞的情況制作成警示指引圖，并制作成類似于臺歷的圖冊放在工作崗位上，隨時提醒工作人員注意，避免再次發(fā)生類似情況。②加強新接收精密貴重器械的管理,接收新器械時，要求廠家介紹顯微器械的名稱、用途、使用方法、器械的材質(zhì)、構(gòu)成、正確操作，特別是清洗消毒滅菌時的注意事項及維護保養(yǎng)方法，被培訓(xùn)人員必須在現(xiàn)場親手操作并熟練掌握，減少因誤操作造成的損壞。③完善工作制度,制定《精密貴重器械操作準入制度》，并羅列出我院所有的貴重精密器械，指定一名組長負責(zé)精密貴重器械的管理，負責(zé)全員的培訓(xùn)與考核，并在信息追溯系統(tǒng)內(nèi)設(shè)定操作權(quán)限，只有通過操作考核的人員方能操作精密貴重器械，避免因工作人員操作不熟練而造成的器械損壞。第二，器械運送過程擠壓。對策：做好細節(jié)管理，精密貴重器械運輸、清點、清洗、干燥、檢查包裝、滅菌、再運送，流程長，中間環(huán)節(jié)多，整個過程經(jīng)多人完成，每一環(huán)節(jié)的疏忽，都有可能造成器械的混放、擠壓、損壞和丟失。因此，制作提示標識牌，由供應(yīng)室人員回收到精密器械時，放置“精密貴重，請輕拿輕放，勿壓”標識牌，并一直跟隨到包裝區(qū)，包裝完成后，在包外貼上“輕拿輕放，勿壓”紅色警示標簽，提醒各環(huán)節(jié)工作人員引起注意，避免因擠壓、碰撞造成損壞。所有的精密貴重器械配置相匹配的器械保護盒。盡量避免在不銹鋼清洗池進行處理，改用硬度小的腔鏡清洗工作站，減少清洗過程中的器械碰傷，并配備各種相應(yīng)型號的軟毛刷，避免劃傷。精密貴重器械應(yīng)與普通器械分開放置，避免扔、甩器械等的動作，不可強行粗暴操作。第三，責(zé)任心不強。對策：由于接觸到顯微器械的人員較多，器械損壞、丟失后責(zé)任難明，容易造成工作人員責(zé)任心不強，而且對損壞原因也較難追究，因此，加強交接環(huán)節(jié)管理，制定器械交接制度，供應(yīng)室人員回收后及時檢查完好性，發(fā)現(xiàn)有損壞情況立即反饋到科室，科室查找原因并追責(zé)；同時利用供應(yīng)室追溯系統(tǒng)可以記錄器械流轉(zhuǎn)的各環(huán)節(jié)操作人員，當發(fā)現(xiàn)有損壞情況可以通過信息系統(tǒng)追查到責(zé)任人，并納入績效扣分處理，做到各環(huán)節(jié)責(zé)任到人。另外，針對責(zé)任心較薄弱的人員進行談話，加強思想教育，培養(yǎng)慎獨精神，有計劃進行培訓(xùn)與考核，提高專業(yè)能力。第四，上機清洗裝載不規(guī)范。對策：針對精密器械易損的特殊性，重新定制專用精密清洗籃筐和保護墊，在上機清洗時將器械固定在保護墊上，并使用固定專用清洗架，設(shè)定專用的清洗程序(設(shè)置合適的沖洗壓力，避免因沖洗壓力過大損壞器械)。針對改良后的裝載方法制定圖文并茂的裝載指引并組織培訓(xùn)，現(xiàn)場指導(dǎo)裝載數(shù)量，器械分類，合理擺放固定，關(guān)節(jié)充分打開。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 品管圈方法實施前后精密貴重器械損壞發(fā)生率比較

改善前精密貴重器械損壞發(fā)生86例，損壞發(fā)生率為1.19%；改善后精密貴重器械損壞發(fā)生43例，損壞發(fā)生率為0.55%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組精密貴重器械損壞率對比

2.2 品管圈方法實施前后精密貴重器械清洗合格率比較

工作人員對精密貴重器械的處理質(zhì)量明顯提升，器械清洗合格率比品管圈活動前明顯提升，兩組數(shù)據(jù)有差異(P<0.01)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表2。

表2 兩組精密貴重器械清洗質(zhì)量對比 (n,%)

3 討論

3.1 提高精密貴重器械處理質(zhì)量，降低損壞發(fā)生率

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的精密手術(shù)器逐漸被應(yīng)用于各種疾病的臨床治療中，精密手術(shù)器械的種類也不斷增加，供應(yīng)室人員對一些新進?？破餍到佑|較少，尤其各類精密貴重器械的結(jié)構(gòu)都不同，有些器械的成本較高、周轉(zhuǎn)時限短，在清洗、干燥、滅菌等方面都有特殊要求，工作人員很難一一了解[10-11]。通過本次品管圈活動，帶動全員重新審查精密貴重器械從回收到發(fā)放的各個處理環(huán)節(jié)，并羅列了所有精密貴重器械的種類，逐一修訂處理流程，細化拆卸技巧及關(guān)注要點，制作整理成《精密貴重器械手冊》，針對負責(zé)的拆卸步驟拍成教學(xué)視頻等，放置崗位，讓工作人員隨時可以查閱，嚴格遵守操作規(guī)程，大大提升了精密器械的處理質(zhì)量。另外，制定并實施《精密貴重器械操作準入制度》，只有通過精密器械準入考核的工作人員方可操作。工作人員準入前先經(jīng)過精密器械回收、清洗消毒、包裝滅菌等各環(huán)節(jié)操作指引的系統(tǒng)培訓(xùn)。準入后由各區(qū)域組長嚴格監(jiān)督制度的具體執(zhí)行與落實情況，不定期抽查，促使器械回收、清洗、包裝、滅菌各環(huán)節(jié)的有序進行，精密貴重器械的清洗、包裝質(zhì)量管理的全面落實，器械清洗、包裝達到標準化、規(guī)范化，對提升器械清洗合格率有重要意義。綜上所述，在品管圈實施過程中，質(zhì)量管理自上而下，全員參與，大大降低了不良的工作環(huán)節(jié)發(fā)生率，而最終的收益者是患者，體現(xiàn)了以人為本的質(zhì)量管理理念。從表1及表2結(jié)果可以看到，通過品管圈活動對提升器械清洗合格率及降低精密貴重器械損壞發(fā)生率有重要意義，同時保證了精密貴重器械無菌物品的供應(yīng)質(zhì)量。

3.2 提高工作效率

由于通過品管圈活動，重新規(guī)范了精密器械的處理流程，并加強了培訓(xùn)、準入考核及現(xiàn)場指導(dǎo)，工作人員處理精密器械的熟練程度明顯提高，既保證了精密器械的處理質(zhì)量，又提高了日常的工作效率。另外，供應(yīng)室工作較為復(fù)雜，人員結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)多層次性，人員思想認識不夠，責(zé)任明確后，實施獎懲制度，大大提高了工作人員的積極性，形成良性競爭氛圍，從而也大大提高了工作效率。

3.3 提高臨床使用科室滿意度

品管圈活動實施后，提高了精密器械的清洗合格率及降低器械損壞發(fā)生率，也能間接地提高臨床醫(yī)師的工作水平及工作效率，最終幫到患者，降低醫(yī)療運營成本[12]，讓使用科室對供應(yīng)室的滿意度明顯提高。說明通過品管圈活動在供應(yīng)室實施細節(jié)管理在改善工作人員風(fēng)險意識的前提下，有利于提升科室工作效率，改善工作質(zhì)量，從而提高臨床使用科室滿意度。

3.4 增強人員的團隊協(xié)作能力，提高?？苾?nèi)涵

實施品管圈活動前后，通過對圈員的質(zhì)量管理工具應(yīng)用能力、解決問題能力、實踐能力、溝通能力、團隊協(xié)作能力、專業(yè)知識等項目進行評價。結(jié)果表明： 實施品管圈后圈員們的以上幾個方面都有不同程度的提高，尤其運用質(zhì)量管理工具能力有明顯提高，品管圈活動管理模式使工作人員的工作由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，激發(fā)了工作人員主動參與到質(zhì)量管理中，從不同的角度看問題，不斷創(chuàng)新及改進工作方法。品管圈的實施，讓工作人員認識到自身的價值，他們的工作不僅僅是手術(shù)器械，而是每一把器械背后都有一個患者，同時，活動中的多次頭腦風(fēng)暴討論會議及分工協(xié)作，也創(chuàng)造了一個愉悅的工作環(huán)境，使工作人員在工作中獲得滿足感與成就感，增強了工作人員間的團隊協(xié)作能力和集體凝聚力。另外，品管圈還能激發(fā)工作人員的工作熱情及科研熱情，提高思維能力，創(chuàng)新工作模式[13]。

精密貴重器械的眾多特性對器械處理提出了新的要求，尤其是精密、高端?？频氖中g(shù)器械，專科化的規(guī)范培訓(xùn)和操作更顯必要，消毒供應(yīng)中心承擔全院各?？剖中g(shù)腔鏡及顯微等貴重精密器械的集中管理，工作人員的技能及質(zhì)量控制，直接影響著器械的性能、質(zhì)量和醫(yī)療安全[14]。在本次品管圈活動中，不僅能大大降低精密貴重器械的損壞發(fā)生率，減少醫(yī)院的投入成本，也提高了器械的清洗質(zhì)量，同時也加強了品管圈成員的主動參與意識，圈員的實踐能力、溝通能力、解決問題能力、專業(yè)知識等都得到了提高，和傳統(tǒng)的工作流程相比有著顯著的效果，值得推廣應(yīng)用。