醫(yī)療定價機制的醫(yī)保綜合治理研究

楊燕綏 邱晶青

（清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 北京 100084）

1 醫(yī)療定價的阿羅理想保險理論學(xué)習(xí)與拓展

肯尼斯·阿羅對醫(yī)療保健福利經(jīng)濟學(xué)的終生研究給我們留下了寶貴財富。他在1963年發(fā)表的文章中提出，“醫(yī)療保健領(lǐng)域產(chǎn)品質(zhì)量的不確定性可能比其他任何重要產(chǎn)品都要嚴(yán)重。疾病的痊愈就像疾病的發(fā)生一樣不可預(yù)測。對于大多數(shù)產(chǎn)品來說，從自己或他人經(jīng)驗中學(xué)習(xí)的可能性很大，因為有足夠多的反復(fù)試驗。如果病情嚴(yán)重，這種學(xué)習(xí)一般是不可能的”。 對具有嚴(yán)重不確定性的醫(yī)療行為如何進行定價，此文有如下兩點貢獻：（1）基于每個人均有效用最大化的期望值，且效用與收入關(guān)聯(lián)的假設(shè)，提出期望效用模型（且認(rèn)為它具有普遍性和有效性），即在醫(yī)療機構(gòu)收入中扣除一個隨機的成本項，由此獲得剩余。（2）保險基金規(guī)避風(fēng)險機制，即通過精算找到醫(yī)療成本的均值，如果均值為M的隨機變量，保險按照M收取保費，再為參保患者分擔(dān)費用。早在上個世紀(jì)60年代，看到半人工計算機的肯尼斯·阿羅提出的“隨機”與“均值”的概念，給人們的啟發(fā)是跨時代的。在其后的20年，按照醫(yī)療數(shù)據(jù)和疾病診斷分組（DRGs)找到隨機均值的定價機制和醫(yī)保支付方式改革在美國等地開展起來，至今在40多個國家被引用。

在學(xué)習(xí)肯尼斯·阿羅的理想保險理論的基礎(chǔ)上，本文有如下兩點拓展：第一，通過人工智能方法獲得的醫(yī)療成本均值優(yōu)于精算工具。如果依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的路徑研制醫(yī)保人工智能工具，獲取的醫(yī)療數(shù)據(jù)是真實的，優(yōu)于仿真、預(yù)測乃至精算。當(dāng)然，在醫(yī)療大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上進行的仿真分析和精算研究更有意義。第二，以社會隨機成本替代一個醫(yī)院的隨機成本。在肯尼斯·阿羅的理想保險理論中提到的隨機成本，是一個醫(yī)院的往期成本，只要醫(yī)保付費高于某醫(yī)院的成本，即有激勵作用。今天可以依賴人工智能技術(shù)獲取一個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)所有醫(yī)院的往期成本信息，計算一個地區(qū)的某個門診病種、住院病種或疾病組的均值。在醫(yī)療費用增長過快的條件下，約束醫(yī)院在這個均值下控制成本和獲取剩余，引導(dǎo)醫(yī)療費用進入合理的增長區(qū)間，與地方經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。

綜上所述，《人力資源社會保障部關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號）要求各地引入智能審核，要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)找到與醫(yī)生對話和獲取醫(yī)療大數(shù)據(jù)的路徑，解決了信息不對稱的問題，搭建了醫(yī)患保平等對話的平臺?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）（以下簡稱55號文件）要求實現(xiàn)同地同病同價、結(jié)余留用和虧損自負(fù)、公私醫(yī)療機構(gòu)公平競爭、醫(yī)?；诓〗M分值付費，第三方對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹄寐书_展績效評估的定價機制和支付方式改革，是對醫(yī)療保險福利經(jīng)濟的拓展和實踐。

圖1 醫(yī)療服務(wù)綜合治理制度安排的結(jié)構(gòu)

2 醫(yī)療定價機制的治理目標(biāo)與制度結(jié)構(gòu)

治理即利益相關(guān)人長期合作與實現(xiàn)共贏的制度安排與實施過程。根據(jù)55號文件規(guī)定，健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。其綜合治理制度安排的目標(biāo)是，實現(xiàn)各類醫(yī)療機構(gòu)有管理的競爭，提質(zhì)控費，保證醫(yī)療費用收入彈性小于1。制度安排的結(jié)構(gòu)見圖1。

3 醫(yī)療定價機制綜合治理的實現(xiàn)路徑

3.1 通過平等協(xié)商訂立醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人的地位平等，屬于亦公亦私的社會法范疇，應(yīng)當(dāng)平等協(xié)商，訂立醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，包括醫(yī)療服務(wù)供給協(xié)議和醫(yī)?；鹬Ц秴f(xié)議。亦公即指維護全體參保人權(quán)益、醫(yī)?；鹗褂眯б婧歪t(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益；亦私即指分擔(dān)每個參?；颊叩尼t(yī)療費用，維護他們獲得可及的、合理的、可支付的基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。

3.2 基于契約信任建立合作機制

長期合作機制即基于信息共享平臺，基于平等協(xié)商和社會契約信任關(guān)系建立合作機制。根據(jù)《民法通則》的規(guī)定，任何具有欺詐和脅迫情形訂立的合同，從訂立之日起即無效合同。以智能審核為契機的醫(yī)療保險監(jiān)督包括資金、用藥和診療行為的審核監(jiān)控能力，醫(yī)?；鹱叩侥睦锛幢O(jiān)控到哪里。隨機均值的信息要公開，這是醫(yī)患保對話與協(xié)商的核心標(biāo)的。以大型綜合醫(yī)院為例，對于出現(xiàn)虧損的疾病組有兩個選擇，一是放棄接診，推薦給基層醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)合理接診和分級診療；二是對不能放棄接診的，基層醫(yī)療機構(gòu)沒有治療能力的，不能推諉患者，要合理控費和繼續(xù)談判，直到得到合理補償；三是堅持臨床創(chuàng)新、遠(yuǎn)程醫(yī)療等，提供專門的《創(chuàng)新DRGs成本分析報告》，與醫(yī)保聯(lián)合建立特病特議制度。

3.3 制定合理的醫(yī)?；痤A(yù)算基數(shù)和增長率

實現(xiàn)共贏的制度安排應(yīng)當(dāng)合理制定醫(yī)保基金的預(yù)算基數(shù)和增長率，基于隨機均值定價和引入點數(shù)法，并形成激勵相容的效果。在預(yù)算總額確定的情況下，疾病組的成本點值越低，其獲得醫(yī)?；鸬慕痤~越大。例如，某地醫(yī)?；痤A(yù)算總額為20億元，500個疾病組的總點值為20億，每個點值等于1元，如果增加醫(yī)療成本使總點值升為30億，每個點值等于0.66元；反之，如果醫(yī)療成本下降導(dǎo)致點值降為15億，則每個點值等于1.33元。就是說，醫(yī)院和醫(yī)生可以用較少的資源和時間獲得較多的醫(yī)療保險基金補償。此外疾病組的難度系數(shù)（CMI）值和醫(yī)院安全質(zhì)量評估也影響醫(yī)保支付水平。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生只有在與患者和醫(yī)保機構(gòu)積極合作中才能增加獲益。

4 醫(yī)療定價機制綜合治理的典型案例分析

圖2 金華市中心醫(yī)院支付改革后醫(yī)療質(zhì)量和成本的變化

2016年7 月金華市上線一攬子改革方案，2018年6月覆蓋全市7縣市的143家有住院資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，包括民營醫(yī)院、中醫(yī)院和社康中心。在宏觀上，基于上年醫(yī)?；鹬Ц痘鶖?shù)，按照當(dāng)?shù)谿DP增長水平確定年度醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率為7.5%，2016年實際增長率為7.11%，結(jié)余基金用于獎勵醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)?；鹋ぬ潪橛衣杂薪Y(jié)余，建立了醫(yī)保基金總額預(yù)算、醫(yī)療費用合理增長的調(diào)控機制。在中觀上，基于往期數(shù)據(jù)（30個月的31萬個數(shù)據(jù)）進行疾病分組595個（此后陸續(xù)加入），隨機獲取數(shù)據(jù)、權(quán)重和均值，根據(jù)醫(yī)療難度系數(shù)獲得權(quán)重和配給點值（適度考慮醫(yī)療機構(gòu)的當(dāng)期成本），按照實際點數(shù)價值對各醫(yī)療機構(gòu)月度撥付、年末決算。結(jié)余部分醫(yī)?；鸱窒?5%、醫(yī)療機構(gòu)分享85%，同比處理虧損部分。一方面，建立了放水養(yǎng)魚，不分公私的競爭環(huán)境；另一方面，醫(yī)?；鹬Ц秲r值隨著醫(yī)療成本反向變動，醫(yī)療成本越低點值越高，在良性循環(huán)中建立了醫(yī)保基金收支平衡的長效機制。在微觀上，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范疾病編碼和病案首頁，制定事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和收支預(yù)算，建立了“合理接診、提高質(zhì)量，合理控費、結(jié)余留用”的內(nèi)涵發(fā)展、外部競爭的運營機制。以該市中心醫(yī)院為例，在支付方式改革的第4個月，出現(xiàn)醫(yī)療難度系數(shù)（CMI）快于例均組均費用增長速度的局面（見圖2）；年終，該中心醫(yī)院的醫(yī)保支付率為103%，做到醫(yī)院增收、取之有道。2017年，該市醫(yī)療機構(gòu)藥占比、檢查耗材占比均符合國家規(guī)定；均次住院費用下降170元，降幅1.73%，減輕群眾負(fù)擔(dān)2370萬元；就醫(yī)人員均次住院費用為9571元，處于近4年最低水平；例均自負(fù)費用增長率由2015年增長2%轉(zhuǎn)為負(fù)增長0.7%,直接減少群眾現(xiàn)金支付362萬元；分解住院、頻繁轉(zhuǎn)院等現(xiàn)象減少；基層和二級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量和收入增速快于三級醫(yī)療機構(gòu)，出現(xiàn)合理接診和分級診療的趨勢。

2018年，金華醫(yī)保改革面對兩個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，一是三級醫(yī)療機構(gòu)如何處理那些虧損的疾病組，是向二級和基層醫(yī)療機構(gòu)分流，還是合理控費和繼續(xù)談判？這取決于地方衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，那些常見重病因二級機構(gòu)無力接診，三級機構(gòu)必須接診、控費和繼續(xù)談判，并出具重癥DRGs成本效益分析報告，否則屬于推諉患者。二是醫(yī)保智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)繼續(xù)升級，跟隨醫(yī)保改革繼續(xù)前進，審錢審藥審醫(yī)療，特別是對于疑似套高編碼和多編碼病案，要在循證醫(yī)學(xué)知識庫的支持下進行醫(yī)護工作比照，進行比對式審核。

綜上所述，金華市醫(yī)保改革的第一手?jǐn)?shù)據(jù)驗證了55號文件指導(dǎo)原則的正確性，因此，應(yīng)當(dāng)從宏觀調(diào)控、中觀分配和微觀競爭三個維度建立醫(yī)療定價機制醫(yī)保綜合治理，由此實現(xiàn)深化醫(yī)保改革的大目標(biāo)，確?；踞t(yī)療保險健康發(fā)展。