地奧心血康膠囊治療冠心病心絞痛Meta分析

張旭棟 李迎新 陳鐵龍?

冠心?。–HD）是全世界主要死因之一，WHO有關(guān)報(bào)道顯示，2008年全世界死于冠心病的患者約730萬［1］。CHD常規(guī)治療包括抗血小板、穩(wěn)定斑塊等，中醫(yī)中藥聯(lián)合常規(guī)治療更能改善CHD患者癥狀。地奧心血康膠囊（DAXXK）作為CHD治療的中成藥，具有行氣止痛、活血化瘀、宣痹通陽的功效［2-3］，在治療缺血性心血管病方面有著顯著療效，能夠緩解患者心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間［4-8］。然而，較多臨床研究缺乏大樣本試驗(yàn)，證據(jù)等級上也略顯不足，缺乏長期療效評估。因此，作者通過DAXXK治療冠心病心絞痛RCTs研究進(jìn)行Meta分析，從而評估DAXXK的療效。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）納入冠心病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1979年WHO制定的“缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)”［9］。（2）干預(yù)措施主要為DAXXK聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單用西醫(yī)常規(guī)治療（CCB類，或硝酸酯類）相比，療程≥4周。（3）結(jié)局指標(biāo)為心絞痛發(fā)作頻率與持續(xù)時(shí)間。（4）評價(jià)指標(biāo)：有效：患者心絞痛發(fā)作頻率以及持續(xù)時(shí)間得到一定緩解，甚至患者的臨床癥狀完全消失。無效：患者心絞痛癥狀未見明顯改善，甚至患者心絞痛發(fā)作頻率或持續(xù)時(shí)間進(jìn)一步的加重。（5）研究類型：RCTs。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非心臟相關(guān)性胸痛。（2）文獻(xiàn)以急性感染、惡性心律失常、急性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝腎功能不全的報(bào)道。（3）描述錯(cuò)亂/矛盾、沒有診斷標(biāo)準(zhǔn)、疾病/對照不當(dāng)、非RCT試驗(yàn)、療程不當(dāng)、結(jié)果不可用/不相關(guān)、包含其他中藥干涉、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。（4）個(gè)案、動(dòng)物研究、綜述。

1.3 檢索方法與策略 檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普醫(yī)藥、the Cochrane Library、Medline和 EMBASE，截止至 2017年 3月。中文檢索詞為“冠心病”、“地奧心血康”及其同義詞，英文檢索詞為“coronary heart disease”、“Diao xin xue kang”及其同義詞。

1.4 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價(jià) 由2位研究者獨(dú)立評價(jià)文獻(xiàn)，對有矛盾的研究經(jīng)過討論并由第3位研究者決定是否納入。提取資料，采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊5.3針對RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Review Manager 5.3分析納入研究數(shù)據(jù)，危險(xiǎn)比（Risk Ratio，RR）作為納入數(shù)據(jù)效應(yīng)量，給出各效應(yīng)量95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）。若各亞之間無異質(zhì)性（P＞0.1，且 I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型；若存在異質(zhì)性（P≤0.1，和或I2≥50%），則進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與研究納入 文獻(xiàn)檢索出1669項(xiàng)研究。閱讀摘要及全文，根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出8項(xiàng)研究［10-17］，均發(fā)表于中文期刊。

2.2 納入研究的特征 納入文獻(xiàn)發(fā)表于1998年至2015年，干預(yù)治療用藥為DAXXK聯(lián)合常規(guī)西藥治療，對照用藥為單用西藥治療，并再將西藥組分為兩大亞組：硝酸酯類亞組和CCB類亞組分別評估。其中硝酸酯類研究有 3 項(xiàng)［10，12，17］，CCB 類的研究有 5 項(xiàng)［11，13-16］（見表 1）。

表1 納入研究特征

2.3 療效評估：心絞痛癥狀改善 CCB亞組：DAXXK聯(lián)合CCB治療比單用CCB治療，更能減少心絞痛發(fā)作頻率與持續(xù)時(shí)間（P＜0.00001，RR 1.26，95%CI，1.15～1.37；I2=0%）；硝酸酯亞組：DAXXK聯(lián)合硝酸酯治療比單用硝酸酯也能顯著減少心絞痛發(fā)作頻率與持 續(xù) 時(shí) 間（P＜0.002，RR 1.25，95%CI，1.08～1.44；I2=0%）。將兩亞組合并為西藥組，可以發(fā)現(xiàn)，DAXXK聯(lián)合西藥治療比單用西藥治療，在心絞痛發(fā)作頻率與持續(xù)時(shí)間改善上療效更佳（P＜0.00001，RR 1.25，95%CI，1.16～1.35；I2=0%）。各研究間無異質(zhì)性（P=0.08，I2=0%）（見圖1）。漏斗圖提示各研究間無明顯發(fā)表偏移（見圖2）。

2.4 偏移評估 納入8項(xiàng)研究，除2項(xiàng)研究［10-11］未提及隨機(jī)方法，其余6項(xiàng)研究均采用隨機(jī)試驗(yàn)方法。8項(xiàng)研究均未提及分配隱藏、研究者及受試者盲法實(shí)施，以及研究結(jié)果盲法評價(jià)。所有研究均無明顯隨訪偏倚、報(bào)告偏倚等其他偏倚。

圖1 DAXXK聯(lián)合西藥常規(guī)治療V．S．西藥常規(guī)治療森林圖

圖2 DAXXK聯(lián)合西藥常規(guī)治療V．S．西藥常規(guī)治療漏斗圖

3 討論

冠心病的治療與改善心肌缺血再灌注損傷密切相關(guān)，其藥物治療主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類、CCB 類、阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、ACEI/ARB 等［18］。西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合服用DAXXK能夠更好保護(hù)心肌缺血，改善心絞痛癥狀。陳虹［19］、秦江瑜等［20］研究發(fā)現(xiàn)，DAXXK顯著改善大鼠缺血再灌注損傷，其機(jī)制可能是通過縮小心肌梗死面積，減少炎性細(xì)胞浸潤，增強(qiáng)細(xì)胞清除氧自由基能力相關(guān)。本資料提示DAXXK聯(lián)合西藥常規(guī)治療，與單獨(dú)用西藥常規(guī)治療相比療效更為優(yōu)越，主要體現(xiàn)在減少心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間。

雖然既往對DAXXK治療冠心病心絞痛方面進(jìn)行了較多相關(guān)RCT研究，但并無相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)，本資料補(bǔ)足了DAXXK治療冠心病心絞痛方面的Meta分析，為地奧心血康膠囊治療冠心病心絞痛提供更為充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。不足的是，本次Meta分析納入的文獻(xiàn)均發(fā)表于國內(nèi)期刊，納入文獻(xiàn)對于藥物療效評價(jià)未完全進(jìn)行定量分析，除 4 項(xiàng)研究［5，10，12，17］描述心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間減少50%～90%，其余研究主要體現(xiàn)在癥狀改善上的描述。盡管納入研究質(zhì)量有待進(jìn)一步提高，但本資料提示DAXXK在改善心絞痛方面有潛在的優(yōu)勢。如增加多中心的大樣本RCTs試驗(yàn)，制定統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)提高研究結(jié)論的可靠性。需要進(jìn)一步提高系統(tǒng)評價(jià)納入標(biāo)準(zhǔn)門檻，從而獲得更為可靠的結(jié)論支持臨床應(yīng)用。