尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)與加蓋島狀皮瓣尿道成形術(shù)的應(yīng)用比較

王雷波 許可濤 朱偉超 何建華

尿道下裂為小兒常見(jiàn)先天性外生殖器畸形，主要因染色體顯性遺傳缺陷所致，表現(xiàn)為尿道開(kāi)口于會(huì)陰部至陰莖頭間任意部位，而非尿道尖端，并可伴陰莖下彎［1］。小兒尿道下裂的治療方法眾多，手術(shù)治療方

法已達(dá)幾百種之多，但各有利弊，且療效報(bào)道不一［2］。隨著臨床對(duì)于尿道下裂認(rèn)識(shí)的深入與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷

積累，對(duì)尿道板做保留的尿道成形術(shù)被臨床廣泛使用，其中以尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（TIP）與加蓋島狀皮瓣尿道成形術(shù)（OIF）最具代表性。本文比較TIP與OIF在尿道下裂中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年2月至2017年6月本院尿道下裂患兒52例，所有患兒均經(jīng)體格檢查確診為尿道下裂，并首次行尿道成形術(shù)治療，臨床資料完整。根據(jù)其手術(shù)方法的不同分為2組，其中行TIP治療26例，行OIF治療26例。TIP組年齡1～12歲，平均年齡（4.74±2.62）歲。尿道下裂類(lèi)型為陰莖體型14例、陰莖陰囊型7例、陰莖頭冠狀溝型5例。OIF組年齡1～12歲，平均年齡（4.60±2.57）歲。尿道下裂類(lèi)型為陰莖體型17例、陰莖陰囊型6例、陰莖頭冠狀溝型3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）OIF組：沿尿道口至舟狀窩做尿道板平行切口，長(zhǎng)0.6～0.8cm，近端與尿道開(kāi)口處會(huì)合，切口遠(yuǎn)端則延伸到舟狀窩，整體呈U形。距冠狀溝0.5cm環(huán)形切開(kāi)陰莖包皮內(nèi)板，自陰莖白膜與深筋膜間將陰莖外皮剝離至根部，隨后切除尿道板兩側(cè)纖維索帶，將陰莖下彎充分矯正伸直。根據(jù)尿道缺損程度橫向裁剪0.8～1.0cm的帶血管蒂島狀皮瓣，牽移至陰莖腹側(cè)，再覆蓋至尿道板上，陰莖支架采取F6～8硅膠管，沿支架逐一縫合搭建尿管，于人工尿管上覆蓋血管蒂組織，縫合陰莖頭兩翼表皮，將尿道口擺正，將陰莖背側(cè)皮膚轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，對(duì)創(chuàng)面做修復(fù)。術(shù)畢環(huán)形加壓包扎陰莖，術(shù)后8～9d拔除尿道支架管。（2）TIP組：沿著尿道口至舟狀窩做尿道板平行切口，長(zhǎng)0.6～0.8cm。對(duì)于陰莖皮膚脫套與陰莖下彎的矯治方法同OIF。于尿道板正中做縱形切口，擴(kuò)展寬至1.2～1.4cm，陰莖支架采取F6～8硅膠管，沿支架縫合搭建尿管，將陰莖背側(cè)皮膚轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，對(duì)尿管做固定，陰莖頭固形與陰莖腹側(cè)創(chuàng)面修復(fù)方式同OIF。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。（2）比較兩組一次手術(shù)成功率及術(shù)后最大尿流量。其中手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為陰莖體外觀經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)正常，且尿道口位于舟狀窩處，排尿通暢，且尿線粗細(xì)基本與同齡兒童相同。（3）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組一次手術(shù)成功率與術(shù)后最大尿流量比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組一次手術(shù)成功率與術(shù)后最大尿流量比較（x±s）

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

3 討論

尿道下裂是泌尿外科較為常見(jiàn)的一種先天性畸形，以尿道外口異常與陰莖向腹側(cè)彎曲為主要表現(xiàn)，不僅會(huì)導(dǎo)致無(wú)法正常排尿，還可使生殖器的正常發(fā)育受到影響。關(guān)于尿道下裂的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，外界環(huán)境因素導(dǎo)致內(nèi)分泌功能異變、先天性基因缺陷、孕婦孕期服用黃體酮等均可引發(fā)小兒尿道下裂［3］。在該病的治療上，手術(shù)是其唯一有效的治療方法，而手術(shù)種類(lèi)則多達(dá)幾百種之多，但何種手術(shù)最優(yōu)一直以來(lái)尚無(wú)定論。以往在矯正陰莖畸形時(shí)，多采取的是將尿道板兩側(cè)纖維條索切除，但因尿道板血管及神經(jīng)分布廣泛，經(jīng)切除后易造成功能障礙，故臨床使用受到限制。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，尿道板保留的可行性與重要性逐漸受到臨床重視。近年來(lái)，對(duì)尿道板做保留的尿道成形術(shù)由于具有療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床。尿道板黏膜由于在生理上與尿道黏膜最為接近，故術(shù)后不會(huì)有皮脂分泌或陰毛生長(zhǎng)，且尿道板黏膜皮下層血運(yùn)豐富，無(wú)纖維條索以及發(fā)育不良的退行組織，因而可作為尿道重建的理想材料。Ranslcy等于1985年首次將尿道板應(yīng)用于尿道上裂修復(fù)術(shù)中，隨后Duckett在橫裁包皮島狀皮瓣尿道成形術(shù)基礎(chǔ)上提出了OIF術(shù)，Snodgrass于1994年首次報(bào)道TIP術(shù)［4-5］。OIF術(shù)與TIP術(shù)均保留了原尿道與尿道板的連續(xù)性，可防止新建尿管發(fā)生環(huán)形吻合，使尿道狹窄的發(fā)生率顯著降低，這兩種術(shù)式目前已成為小兒尿道下裂的主流術(shù)式。

OIF由于充分保留了尿道板，因而不會(huì)對(duì)陰莖血運(yùn)造成影響，術(shù)中將尿道板與帶血運(yùn)島狀皮瓣吻合并由血管蒂覆蓋后進(jìn)行縫合，可有效減少術(shù)后尿道瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。TIP最初主要被應(yīng)用于輕度以及中度尿道下裂患兒的治療中，但隨著對(duì)尿道下裂陰莖下彎病理研究的深入，該術(shù)式在重度尿道下裂的治療中同樣能取得滿意療效［7］。TIP充分利用尿道板組織具有的血運(yùn)豐富、彈性好等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)縱向切開(kāi)尿道板可使尿道板寬度增加的同時(shí)不會(huì)影響尿道板的血供，有利于促進(jìn)新尿道成形，促使正常尿道功能的恢復(fù)［8］。此外，TIP切口愈合不會(huì)留有環(huán)形瘢痕，可避免由瘢痕造成的尿道狹窄。目前臨床關(guān)于這兩種術(shù)式的研究較多，且多數(shù)研究認(rèn)為這兩種術(shù)式在小兒尿道下裂的治療中均能取得顯著療效，且手術(shù)安全性均較高［9］。

本資料顯示，TIP與OIF在術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、一次手術(shù)成功率與術(shù)后最大尿流量方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一次手術(shù)成功率均＞80%，提示這兩種術(shù)式均能取得滿意療效。其原因可能是TIP與OIF均能有效矯正陰莖下彎，同時(shí)可對(duì)尿道板的血液供應(yīng)進(jìn)行保留。在術(shù)后并發(fā)癥的比較上，TIP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%，包括1例尿道瘺，1例尿道狹窄，1例陰莖頭裂開(kāi)；OIF組則發(fā)生2例尿道瘺，1例尿道狹窄，1例尿道憩室，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.38%。兩種術(shù)式并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TIP組平均手術(shù)時(shí)間（84.56±6.34）min，OIF組（129.47±15.28）min，TIP組手術(shù)時(shí)間顯著短于OIF組。其原因主要是OIF需于尿道板上覆蓋帶蒂島狀皮瓣并行連續(xù)縫合。此外，在對(duì)血管蒂組織分離時(shí)需對(duì)陰莖背淺血管進(jìn)行保護(hù)，故可使手術(shù)難度增加，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。TIP則只需將尿道板擴(kuò)展成尿管即可，手術(shù)難度較小，操作簡(jiǎn)單，因而手術(shù)時(shí)間更短［10］。

綜上所述，在小兒尿道下裂的治療中，TIP與OIF均能起到良好的治療效果，且手術(shù)并發(fā)癥較少，但TIP相對(duì)于OIF手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)于初次手術(shù)失敗需再次手術(shù)治療的小兒尿道下裂，TIP更為適合。OIF則適用于尿道板重度狹窄、龜頭發(fā)育差的尿道下裂患兒。在進(jìn)行手術(shù)方式的選擇上尚需視患兒的具體情況而定。