不同年齡段不明原因消化道出血患者的膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果分析

溫晉鋒 郭利華 龐寧兒 李琪兒 周玉平 張新軍?

不明原因消化道出血（OGIB）是指經(jīng)常規(guī)胃腸鏡檢查和X線小腸鋇劑檢查或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血［1］。傳統(tǒng)檢查如腹部CT及血管造影的檢查陽性率較低，病因難以明確。目前膠囊內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于臨床，最常見的小腸出血病因為血管病變，其次為克羅恩病和小腸腫瘤［2］。本文對OGIB行膠囊內(nèi)鏡檢查患者的膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行分析，明確不同年齡不明原因消化道出血的病因差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年7月至2017年7月本院OGIB患者129例，臨床表現(xiàn)為黑便、血便和（或）不明原因血紅蛋白降低，經(jīng)胃鏡、腸鏡檢查均未能明確出血病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確腸梗阻表現(xiàn)者。（2）孕婦及心臟起搏器植入者。（3）不能接受膠囊內(nèi)鏡可能發(fā)生嵌頓、梗阻等并發(fā)癥者。

1.2 儀器與設(shè)備 CE診斷系統(tǒng)為韓國Mirocam公司生產(chǎn)。膠囊大小為10.8mm×24mm，最寬廣視角＞170°，最長工作時間12h，最佳圖像清晰度320×320像素，以3幀/s的頻率拍攝。

1.3 檢查方法 檢查前向患者及家屬告知檢查過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者簽署知情同意書，檢查前12h禁食，前一晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽，68.56g/袋，深圳萬和制藥有限公司）1包，檢查前4h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)（和爽）2包，30min前口服西甲硅油（柏西，30ml，德國Berlin-Chemie AG）30ml祛泡。吞服膠囊后囑患者適當(dāng)走動，1h后實時監(jiān)測膠囊位置，如＞2h膠囊仍滯留在胃內(nèi)，則在胃鏡下通過網(wǎng)籃或異物鉗將膠囊推送至小腸內(nèi)，4h進(jìn)食少量點(diǎn)心，12h結(jié)束膠囊內(nèi)鏡檢查過程。檢查結(jié)束后由2名具有＞10年臨床工作經(jīng)驗的消化內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行讀片，統(tǒng)一意見給出診斷。以檢出病灶能解釋出血原因為陽性結(jié)果，計算診斷率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用%表示，兩組比較用Fisher檢驗；正態(tài)分布計量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 不明原因消化道出血患者129例，其中男77例，女52例，年齡14～90 歲，平均年齡（48.17±18.37）歲。根據(jù)年齡分為青年組42例，男26例，女16例；年齡14～40歲、中年組43例，男23例，女20例；年齡41～65歲、老年組44例，男28例，女16例；年齡＞65歲，各組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.058，P=0.589）。

2.2 膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果 所有患者均順利吞下膠囊，其中24例因在胃內(nèi)滯留時間＞2h，經(jīng)胃鏡送至小腸。共126患者完成全小腸檢查或雖未完成全小腸檢查但已發(fā)現(xiàn)明確出血病灶。有3例患者未完成全小腸檢查并未發(fā)現(xiàn)明確出血病灶，均發(fā)生在老年組，有3例患者發(fā)生膠囊排出障礙，其中巨大憩室1例、潰瘍2例?？倷z查成功率97.67%，共95例發(fā)現(xiàn)病灶，陽性率73.64%。發(fā)現(xiàn)小腸潰瘍、血管發(fā)育不良及小腸黏膜糜爛是引起OGID的主要原因，其次有寄生蟲、小腸腫瘤及憩室等，不同年齡段的主要病因有差別，其中老年組小腸潰瘍發(fā)現(xiàn)率明顯低于青年組，而血管發(fā)育不良明顯高于其他兩組，青年組小腸黏膜糜爛發(fā)現(xiàn)率低于其他兩組，見表2。

表2 不同年齡組膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果［n（%）］

2.3 膠囊內(nèi)鏡在小腸運(yùn)行時間及檢查結(jié)果陰性率比較 見表3。

表3 三組膠囊內(nèi)鏡在小腸內(nèi)運(yùn)行時間與檢查結(jié)果陰性率比較（x±s）

3 討論

OGID是消化系統(tǒng)常見疾病，占消化道出血的3%～5%［3］，主要是小腸疾病所致［4-6］，選擇性動脈造影、核素掃描小腸鏡檢查的技術(shù)發(fā)展使小腸出血的診療水平得到一定的提高，但均存在著一定的局限性。膠囊內(nèi)鏡不僅創(chuàng)傷小，無放射性，且全小腸檢查率及病灶陽性檢出率均明顯提高，是檢查小腸疾病的有效工具［7-10］。國內(nèi)外研究中膠囊內(nèi)鏡對小腸出血的總體檢出率為35%～77%［2］。在本資料中，病因檢出率為73.64%，與報道相似。不同年齡組檢出陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。青年組膠囊內(nèi)鏡在小腸內(nèi)運(yùn)行時間最短，與中年組及老年組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能為青年患者腸道蠕動活躍，膠囊運(yùn)行速度快，難以發(fā)現(xiàn)隱藏于小腸皺襞間的病灶，尤其是微小或不典型病灶，故導(dǎo)致病灶未檢出率高于其他兩組?？锢俚龋?1］對133例OGID患者的膠囊內(nèi)鏡漏診的原因分析也發(fā)現(xiàn)，年齡大的患者確診率高于年輕患者，年齡大的患者通常病程更長，病變形態(tài)上改變更為明顯，因此有利于病變的檢出。但何治軍等［12］研究發(fā)現(xiàn)青年組患者膠囊內(nèi)鏡在小腸內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)時間最短，青年組陽性檢出率反而最高，考慮因入選患者年齡比不同而有不同的結(jié)果。

中國膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南中提到最常見的小腸出血病因為血管病變，其次為克羅恩病和小腸腫瘤。王勝炳等［13］研究認(rèn)為OGIB最常見原因為小腸血管動靜脈畸形（30%）和克羅恩?。?6%），國外也有類似報道［14］。本資料顯示 OGIB原因有小腸潰瘍（26.19%）、小腸血管發(fā)育不良（18.25%）、小腸黏膜糜爛（16.67%）、寄生蟲感染（7.14%）、腫瘤及憩室。通過年齡段分組后會發(fā)現(xiàn)不同年齡階段主要病因有所差異，老年組最常見病因為小腸血管發(fā)育不良（41.46%）及小腸黏膜糜爛（26.83%），中年組為小腸潰瘍（27.90%）及小腸黏膜糜爛（20.93%），青年組為小腸潰瘍（40.48%）。其中老年組血管發(fā)育不良明顯高于其他兩組，而小腸潰瘍明顯低于青年組，青年組中小腸黏膜糜爛明顯低于其他兩組，張冰凌等［15］也發(fā)現(xiàn)老年患者血管發(fā)育不良比例明顯高于其他組，可能與老年患者易伴有血管硬化的生理特點(diǎn)有關(guān)。血管發(fā)育不良的特點(diǎn)是消化道黏膜及黏膜下層的血管擴(kuò)張，隨著年齡的增長，黏膜炎癥反復(fù)發(fā)生，當(dāng)病灶破損或發(fā)生潰瘍時，易導(dǎo)致消化道急慢性出血［16］，而且隨著年齡的增長，病程的延長，病灶會更加明顯，也更易發(fā)現(xiàn)?？肆_恩病是小腸出血常見原因，青少年患者比例較高，本資料顯示小腸多發(fā)潰瘍者33例，通過后期進(jìn)一步檢查，如小腸仿真CT、小腸鏡檢查及病理結(jié)果確診克羅恩病12例，其中青年組8例，中年組4例，而老年組中無一例確診克羅恩病。此外在中年組及老年組中共發(fā)現(xiàn)寄生蟲感染9例，其中鉤蟲8例，蛔蟲1例，與其他報道相比，寄生蟲感染率較高，考慮與寧波地區(qū)周邊農(nóng)村患者較多、與青年患者相比中老年患者衛(wèi)生環(huán)境差有一定關(guān)系。

通過膠囊內(nèi)鏡檢查可幫助明確OGIB患者出血原因，指導(dǎo)下一步治療方案，3例腫瘤患者均行外科手術(shù)治療，術(shù)后病理分別確診為淋巴瘤1例、間質(zhì)瘤2例，其中一例老年患者小腸間質(zhì)瘤伴腹腔肝臟轉(zhuǎn)移，行手術(shù)切除小腸間質(zhì)瘤后予以甲磺酸伊馬替尼片口服治療，隨訪2年未見消化道出血發(fā)生。9例寄生蟲感染患者予以驅(qū)蟲治療后癥狀均好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)貧血改善，癥狀無反復(fù)發(fā)作。小腸血管發(fā)育不良患者的消化道出血臨床上予以生長抑素針等藥物治療可達(dá)到止血作用，但多有反復(fù)發(fā)作，部分患者應(yīng)用沙利度胺片口服治療，通過抑制血管生成，可減少患者出血次數(shù)。

綜上所述，膠囊內(nèi)鏡具有操作簡單、痛苦少，診斷率高等優(yōu)點(diǎn)，是OGIB的首選的檢查方法，并可指導(dǎo)下一步的治療，而不同年齡段的OGIB患者常見病因不同，也需要臨床醫(yī)師在工作中有所認(rèn)識并得到重視。