18F-FDG PET/CT顯像在無癥狀健康人群中癌癥篩查的臨床價值

任東棟 孫達? 任春玲

PET/CT顯像作為健康體檢的高級影像技術，已廣泛應用于東亞、美國和歐洲部分國家。近年來，國內一些發(fā)達城市和地區(qū)對18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT顯像做健康檢查的需求也在穩(wěn)步增長。但對于將PET/CT作為無癥狀健康人群癌癥篩查手段的社會及經濟效益的評價尚有爭議［1-5］。本文通過回顧18F-FDG PET/CT顯像的611例無癥狀健康受檢者的檢查結果和臨床資料，并結合病理和/或臨床隨訪結果進行分析，探討18F-FDG PET/CT顯像在無癥狀健康人群中進行癌癥篩查的臨床價值和注意事項。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院PET/CT中心以癌癥篩查為目的無癥狀受檢者611例，其中男419例，女192例；年齡18～79歲，平均47.13歲。30～59歲中青年，占88%，又以40～49歲居多，占44%。所有受檢者無特殊疾病史，近期均無明顯不適。

1.2 方法 使用美國GE公司Discovery ST型PET/CT儀，顯像劑為18F-FDG（上海安盛科興藥業(yè)有限公司），放射化學純度＞95%。所有患者檢查前禁食＞6h，空腹血糖水平＜11.1mol/L。按體重注射18F-FDG 3.7～5.55MBq/Kg，安靜平躺休息50min。PET/CT掃描前飲水500ml并排尿，掃描范圍從股骨中段至頭頂。先行CT掃描，電壓120kV，電流140mA，螺距1.75：1，層厚3.75mm。再行3D模式PET圖像采集，采集5～7個床位，每個床位3min。圖像采集完成后采用有序集最大期望迭代法（OSEM）進行圖像重建，用CT數據進行衰減矯正，通過Xeleris工作站顯示包括橫斷層、冠狀層和矢狀層的PET、CT和PET/CT融合圖像。

1.3 圖像分析 PET/CT檢查結果由2名核醫(yī)學醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師共同讀片。用最大標準化攝取值（SUVmax）表示FDG攝取的半定量指標。PET圖像視覺分析放射性濃度明顯高于或低于正常組織器官被視為放射性攝取異常增高或減低，異常增高灶結合同機CT圖像進行分析，不能排除惡性者定為PET/CT顯像陽性。同機CT掃描除對放射性攝取異常增高灶提供定位和定性信息外，也探查有一定臨床意義的形態(tài)學異常。一般臨床隨訪至少2年，對有疑問者隨訪至少8年，惡性病灶均經手術病理證實。

2 結果

2.1 PET/CT顯像惡性病變和可疑惡性病變分析 611例受檢者中PET/CT發(fā)現局灶性FDG代謝異常增高者162例（26.5%），高度懷疑惡性病灶14例。其中8例經手術病理證實，惡性腫瘤4例（結腸惡性間質瘤、甲狀腺癌、肺癌、乳腺癌各1例），良性病變4例（肺結核、子宮肌瘤、甲狀腺腺瘤和炎性增生淋巴結各1例）。余6例中2例臨床確診為肺結核，另4例臨床密切隨訪后排除惡性腫瘤。假陰性1例，為50歲男性受檢者，CT圖像示肝右葉低密度結節(jié)，大小約1.2cm×1.5cm，但FDG代謝未見異常增高，后行增強CT掃描提示原發(fā)性肝癌可能性大，手術病理檢查證實為肝細胞肝癌。

2.2 PET顯像代謝異常的良性病變和生理性攝取分析 本組中經手術病理檢查或臨床隨訪確認的良性病變102例（16.7%），平均SUVmax為（3.64±1.53），范圍1.5～12.3，包括全身不同部位炎性增生淋巴結28例，消化道病變18例，肺結核及肺良性腫瘤11例，甲狀腺疾病10例，骨和關節(jié)病變10例，其他良性病變25例。易與惡性病灶混淆的生理性攝取增高者56例（9.2%），平均SUVmax（4.01±1.51），范圍2.1～9.1，其中卵巢31例，子宮內膜14例，其他部位11例（以結腸區(qū)和棕色脂肪攝取為主）。發(fā)現代謝異常減低或缺損者118例（19.3%），其中肝、腎囊腫109例，腦軟化灶4例，腦局部供血不足3例，腦蛛網膜囊腫和甲狀舌骨囊腫各1例。102例良性病變和56例生理性攝取分類及SUV值比較見表1、圖1。

表1 良性病變和生理性攝取分類及其SUV值比較

圖1 良惡性病變和生理性攝取SUV值比較

2.3 PET延遲顯像分析 80例受檢者（4例惡性腫瘤、46例良性病變和30例生理性攝取增高者）做了3h后的延遲顯像。延遲顯像SUV增加36例，僅3例為惡性病灶（最高增加11.0%），其中增加＞20.0%5例（最高增加52.4%），無1例為惡性病灶。

2.4 同機CT顯像檢出病灶分析 同機CT顯像發(fā)現562例（92.0%）有局部組織器官的形態(tài)學異常和/或密度改變，且多為多發(fā)。其中以骨骼、副鼻竇、肝臟和肺部最多見，分別有296例（48.4%）、225例（36.8%）、214例（35.0%）和140例（22.9%）。骨骼病變中以骨質增生（199例）、椎間盤突出（114例）多見。副鼻竇病變以上頜竇炎為主（187例）。肝臟病變主要為肝囊腫（110例）和脂肪肝（81例），其中脂肪肝的發(fā)生以30～49歲年齡段較多見，發(fā)生率16.0%。肺部病變呈多樣化，肺結節(jié)（129例）、肺大泡/肺氣腫（57例）、陳舊性病灶（33例）。其他有較大臨床意義的病灶為錯構瘤（4例）、畸胎瘤（3例）、骶椎管內軟組織腫瘤（2例）以及胸椎血管瘤、良性胸腺瘤（各1例）。

3 討論

關于PET顯像是否適用于一般人群健康體檢的爭論重點是PET或PET/CT檢查的輻射劑量高、假陽性及假陰性及一些不確定結果。因此，一些學者強調對PET 用于腫瘤篩查的正當理由及廣泛應用后能否降低癌癥的死亡率尚需要長期和大批量的研究觀察［4-6］。然而不論其對此爭議持何種觀點，幾乎所有學者均一致地認為，PET或PET/CT用于癌癥篩查的最大優(yōu)點是可以發(fā)現處于可切除和可治療期的各種不同類型的早期癌癥，檢出率在0.7%～2.5%間，最高達3.16%［7-10］。惡性病灶檢出率不同可能與所涉及的地區(qū)、患者來源及年齡差異有關。本組PET/CT檢查共發(fā)現惡性腫瘤4例（0.65%），均未發(fā)現轉移灶，系早期階段，為早期治療特別是手術根治爭取時間，現隨訪＞8年，均健在且生活質量未受明顯影響。

日本對普通公眾進行的社會問卷調查結果顯示，選擇自費PET腫瘤篩查的影響因素主要是家庭收入及健康狀況和癌癥家族史，因此在日本PET腫瘤篩查的需求主要限于高收入人群，其認為PET篩查的高檢出率，而對于PET腫瘤篩查的局限性可以放心接受［6，11］。事實上，在日本PET腫瘤篩查的自愿參與者一直在穩(wěn)定地增長。為此，日本核醫(yī)學會在2004年公布PET用于癌癥篩查的指南，對顯像質量的維護做出規(guī)定，并對PET篩查的過度宣傳提出告誡［12］，此外還組織涉及15.5萬名受檢者的系列全國性調查，對各種不同癌癥的篩查程序進行分析研究［1，9］。

PET顯像存在的假陽性和假陰性是影響其在癌癥篩查中應用的主要因素，這是PET自身的局限性所致。將PET與CT、MRI、超聲、內窺鏡、腫瘤標志物等檢查結合可以減少或避免假陽性和假陰性對診斷的誤導。然而即使采用上述方法，仍有一些假陽性難以排除，需要通過穿刺活檢或手術探查獲得明確診斷。本組172例呈現局灶性FDG代謝增高灶，其中158例結合CT確認為良性病變或生理性攝取，并經臨床隨訪證實。14例高度懷疑惡性腫瘤病灶，8例中經手術病理檢查證實為惡性腫瘤4例，良性病變4例，其中1例子宮肌瘤也有臨床手術適應證。大多數CT顯示的占位性病灶因18F-FDG攝取不高而排除惡性病灶的可能，避免進一步創(chuàng)傷性檢查。PET假陰性病例主要存在于肝臟、胃腸道和泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤及體積較小的、低度惡性的病灶。Shoda等［13］報道在2861例健康個體中用PET顯像和胃鏡檢查共篩查出胃癌20例，但PET僅探查到其中2例（靈敏度為10.0%）。本組假陰性1例，為直徑約1.5cm的小肝癌，該例通過PET與CT圖像同機融合而避免漏診，體現與單獨PET顯像相比，PET/CT顯像所具有的優(yōu)越性。

標準化攝取值（standardized uptake value，SUV）是常用的測定18F-FDG在組織中靜態(tài)聚集的半定量分析指標，可以為病灶的良惡性鑒別、腫瘤治療監(jiān)測及不同病人和疾病之間的比較提供客觀依據。但良性病灶和正常的組織器官也需要消耗葡萄糖以維持其病理過程或生理功能，有時可混淆對腫瘤的識別而導致假陽性。本資料顯示，SUV及其在延遲顯像中的變化對無癥狀健康受檢者中FDG代謝異常增高灶良惡性鑒別的價值不大。本組若以SUV≥2.5為良惡性鑒別的參考閾值，則假陰性2例，而假陽性＞90.0%。而以延遲顯像SUV增加≥20%為界，假陽性達87.5%，同時增加3例假陰性。

PET或PET/CT顯像在健康體檢中的應用主要是篩查惡性腫瘤，故有關良性病灶探查的報道并不多見。張忠夫等［10］報道1301例健康篩查者中除發(fā)現2.46%的惡性腫瘤外還探查到18.52%的良性腫瘤和22.44%的炎癥病灶。Chen等［14］在一項評估PET/CT顯像在3210例無癥狀受檢者中篩查結直腸癌的研究中除探查到6例癌癥外還發(fā)現直徑＞1cm的管狀腺瘤2例和絨毛腺瘤12例，因此認為通過分析葡萄糖代謝率不僅可以鑒別腸腺瘤和腸癌，也可以探查到結直腸腺瘤的癌前變化。本組發(fā)現的良性病灶如肺結核、椎管內良性腫瘤、腎上腺增生和腺瘤、胃潰瘍等也具有重要的臨床意義。PET/CT顯像探查和識別良性腫瘤的另一個意義是使其免除穿刺活檢、內窺鏡和手術探查等侵入性檢查手段，從而節(jié)約醫(yī)療費用。

PET/CT顯像用于無癥狀人群癌癥篩查中的另一個現實問題就是對可疑陽性者的臨床隨訪。通常PET/CT檢查提示有惡性腫瘤可能的患者均由臨床醫(yī)師安排進一步的檢查和密切隨訪。而無癥狀健康受檢者的臨床隨訪只能由PET/CT中心的醫(yī)生負責，這不僅為隨訪增加難度，也可能會使隨訪結果增加一些不確定的因素。本組受檢者中有約40%隨訪至少2年，其中2例可疑陽性者在檢查后1～2年內進行手術，結果1例為乳腺癌，1例為子宮肌瘤。另有20余例隨訪時間均＞8年。