純磨玻璃密度肺腺癌的CT征象與病理學(xué)分級的相關(guān)性分析

唐向利 寧偉斌 黃強 吳英哲

原發(fā)性肺癌，也稱支氣管肺癌，是我國最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)文獻報道［1］，我國2010年新發(fā)肺癌人數(shù)達60萬例，居惡性腫瘤罹患人數(shù)首位，肺癌死亡人數(shù)近49萬。 肺癌已對人類的健康構(gòu)成嚴重威脅。國外相關(guān)研究顯示［2］，胸部CT低劑量掃描成像可降低約1/5高危人群的死亡率。因此，隨著低劑量CT和高分辨率（HRCT）檢查的進一步普及，在高危人群中開展早期肺癌篩查將有益于肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高肺癌患者的生存率。本文探討純磨玻璃密度肺腺癌CT征象與病理學(xué)分級的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月至2017年2月本院胸外科收治的87例術(shù)前CT診斷為孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）且經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實為浸潤性腺癌（IAC）、微浸潤腺癌（MIA）、原位腺癌（AIS）及非典型腺瘤樣增生（AAH）等四種類型中任何一種的患者資料。 其中男21例，女66例；年齡31～74歲，平均年齡（56.9±8.7）歲，中位數(shù)年齡59歲，所有病例中，AAH12例，AIS24例、MIA23例，IAC28例。排除標準：非孤立性病變（即肺內(nèi)存在≥2個病灶）者，部分實性磨玻璃密度結(jié)節(jié)者，有肺外其他部位惡性腫瘤病史者。

1.2 掃描方法 所有患者均先行常規(guī)CT平掃，取仰臥位，頭先進，應(yīng)用64排螺旋CT進行掃描。范圍從肺尖至肺底的全部區(qū)域，包括胸壁和雙側(cè)腋窩。常規(guī)CT掃描參數(shù)：螺距1.08，120KV，250mA，重建層厚5mm，重建間隔5mm，矩陣512×512，采用標準算法、高分辨算法進行重建，層厚1.25mm，層間距0.8mm。肺窗窗寬1500HU，窗位—550HU，縱隔窗窗寬350HU，窗位50HU。所有影像數(shù)據(jù)均傳輸至工作站和PACS系統(tǒng)。

1.3 圖像分析 所有CT圖像均在工作站進行重建，pGGN形態(tài)、大小、密度等CT征象均由兩位放射科醫(yī)師獨立讀片，每位放射科醫(yī)師均具有＞5年影像診斷工作經(jīng)驗，意見不一致時，二者協(xié)商統(tǒng)一意見。通過軸位圖像及重建的冠狀位、矢狀位圖像，可以多個角度顯示病灶的形態(tài)、 病灶與鄰近支氣管及血管的關(guān)系。評估并記錄的內(nèi)容有：（1）pGGN位置：左肺上葉、左肺下葉、右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉。（2）病灶大?。喊M斷位最大橫徑及上下徑。（3）病灶CT值：包括平均CT值（在病灶不同位置測量三次，取其均值，避開同層面血管及氣管）和相對CT值（病灶最大層面的平均CT值與同層面正常肺組織的平均CT值之比），測量時選擇病灶中央測定，感興趣區(qū)ROI盡可能畫小，且避開空泡、支氣管及較大血管等。（4）病灶內(nèi)部及邊緣征象：包括空泡征或空氣支氣管征、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征。

1.4 病理診斷標準［7］采用WHO2015版對肺腺癌亞型的新分類，描述pGGN術(shù)后病理診斷。（1）IAC：浸潤灶的最大徑＞5mm。（2）MIA：＜3cm的局限性病灶，主要呈附壁式生長，且任一浸潤灶的最大徑＜5mm，如為多灶，用浸潤性病灶的百分比之和乘以腫瘤的最大徑，如浸潤灶數(shù)值≤5mm，仍可診斷為MIA。（3）AIS：＜3cm局灶性病變，腫瘤細胞完全沿肺泡壁附壁式生長，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤，但無腫瘤細胞在肺泡內(nèi)的播散。（4）AAH：＜5mm局限性病變，輕中度不典型Ⅱ型肺泡上皮或/和Clara細胞沿肺泡壁和呼吸性細支氣管增生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。男女患者年齡比較采用正太近似u檢驗，采用χ2檢驗討論pGGN病例的病理新分類與CT影像形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性，Kruskal-Wallis H分析病灶大小、密度與病理分級的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 見表1～3。

表1 不同性別患病年齡比較（x±s）

表2 不同病理分級肺葉分布比較（n）

表3 不同病理分級雙肺分布比較（n）

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)與病理學(xué)分級的相關(guān)性分析 pGGN病灶的空泡征或空氣支氣管征、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等與病理分級存在相關(guān)性，即pGGN病灶具備征象越多，病理級別越高，且Pearson列聯(lián)系數(shù)為0.83，P＜0.05，見表4。

表4 pGGN病灶影像特征與病理學(xué)分級相關(guān)性比較

2.3 病灶大小、密度與病理學(xué)分級的關(guān)系 見表5～8。

表5 病灶最大橫徑與病理分級的關(guān)系

表6 病灶上下徑與病理分級的關(guān)系

表7 病灶平均CT值與病理分級的關(guān)系

表8 病灶相對CT值與病理分級的關(guān)系

3 討論

肺腺癌多為周圍型肺癌，周圍型肺癌與中央型比較，其臨床表現(xiàn)比較隱匿，患者可無任何呼吸系統(tǒng)癥狀，多為偶然體檢或近期突然消瘦等檢查發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)已屬腫瘤中晚期，甚至遠處轉(zhuǎn)移，患者生存期短，預(yù)后差。肺癌病理類型較多，根據(jù)1998年世界衛(wèi)生組織（WHO）與國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）修訂的肺癌病理分類，將肺癌按細胞類型分為將肺癌鱗狀細胞癌、小細胞癌、腺癌、大細胞癌等9種。其中，腺癌是非常常見的肺癌病理類型，多起源于較小的支氣管上皮，且多為周圍型肺癌。在近幾十年中，肺腺癌發(fā)病率逐漸增加［3-4］。近期相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在亞洲人中，腺癌在臨床和病理分期中已＞60%［5］。WHO2015年對肺腺癌的病理學(xué)分類進行相應(yīng)更新［6］。與實性結(jié)節(jié)不同，肺磨玻璃結(jié)節(jié)為肺窗內(nèi)局限性密度稍高影，且不掩蓋經(jīng)過的支氣管和血管。純磨玻璃密度結(jié)節(jié)其內(nèi)無實性成分。因此，較實性結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)，純磨玻璃密度結(jié)節(jié)早期易漏診和誤診［7-9］。

肺部小結(jié)節(jié)（GGN）一般發(fā)現(xiàn)時較小，因此其相關(guān)影像征象在普通層厚CT圖像上較難顯示，HRCT通過薄層圖像，將直徑較小的GGN內(nèi)部及周圍影像特點良好的顯示，對于GGN的診斷及鑒別診斷起較大作用。本資料肺腺癌好發(fā)于左肺上葉，女性多于男性，這與既往相關(guān)報道一致。

通過分析論證pGGN的CT影像征象與肺腺癌病理學(xué)新分類的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)pGGN病灶的空泡征或空氣支氣管征、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等與病理分級存在相關(guān)性（P＜0.05），且關(guān)聯(lián)性較強，pGGN病灶內(nèi)具有的征象越多，病理級別越高，即惡性程度會越高。對pGGN結(jié)節(jié)大小與密度分析比較，發(fā)現(xiàn)磨玻璃密度結(jié)節(jié)上下徑與最大橫徑對提示結(jié)節(jié)的病理分期無作用，可能與本資料例數(shù)較少有關(guān)。有相關(guān)研究報道，結(jié)節(jié)的體積和質(zhì)量與病理分期存在一定的相關(guān)性，分析可能較上下徑與最大橫徑，三維立體的結(jié)節(jié)體積更能準確反映結(jié)節(jié)的性質(zhì)。通過對pGGN平均CT值和相對CT值測定比較，發(fā)現(xiàn)AAH、AIS、MIA等浸潤癌前病變組均與IAC存在差別，IAC組平均CT值、相對CT值均高于AAH、AIS、MIA組，究其原因可能為IAC病灶內(nèi)腫瘤細胞的明顯增多，存在向?qū)嵭越Y(jié)節(jié)發(fā)展的趨勢所致。而AAH、AIS、MIA等病灶平均CT值、相對CT值無明顯差別，可能因其均為浸潤前病變，腫瘤細胞較少，肺組織結(jié)構(gòu)變化不大。

綜上所述，pGGN肺腺癌的CT征象與病理學(xué)分級存在相關(guān)性，可為以后臨床及放射醫(yī)師診斷及鑒別提供一定依據(jù)。