營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002在晚期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況篩查中的運(yùn)用

張夏蘭 沈夕坤 黃玉宇

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)有或潛在的與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)因素所導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)代謝不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1]。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者若不能獲得合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可影響免疫功能，導(dǎo)致嚴(yán)重細(xì)菌或真菌感染或傷口不愈等并發(fā)癥，增加不利的臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，影響身體康復(fù)[2]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的適用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，能前瞻性地反應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化，也是中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦的營(yíng)養(yǎng)狀況篩查工具[3-5]。Bozzetti對(duì)1 453名腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，約1/3患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，惡液質(zhì)、厭食和疲勞是營(yíng)養(yǎng)惡化的主要原因[6]。規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)腫瘤患者疾病的預(yù)防、治療及預(yù)后都具有重要的作用，可以增強(qiáng)人體免疫力，改善抗腫瘤治療的效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。作為營(yíng)養(yǎng)支持小組的成員，臨床藥師旨在利用NRS2002對(duì)蘇州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況篩查，比較不同癌種患者的營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例，協(xié)助醫(yī)師為患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取蘇州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科2016年1月—2017年2月入院的517例晚期腫瘤患者為研究對(duì)象，其中男性305人，女性212人，平均年齡71.16±13.36歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，小于90歲；住院天數(shù)大于等于2天；診斷為晚期腫瘤患者；無(wú)意識(shí)障礙，認(rèn)知清晰；入院后24 h內(nèi)未行手術(shù)，患者知情同意。

1.2 收集患者基本信息

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查形式，詢問(wèn)患者臨床身高、體重、飲食情況和近3個(gè)月患者體重變化情況。記錄患者的臨床診斷、性別、年齡、疾病分期、血常規(guī)指標(biāo)和生化指標(biāo)。追蹤患者住院階段的營(yíng)養(yǎng)支持情況和住院天數(shù)等信息。

1.3 營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估

1.3.1 判斷是否存在營(yíng)養(yǎng)不足 根據(jù)文獻(xiàn)，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)：BMI=身高/體重2，若BMI<18.5 kg/m2判斷為營(yíng)養(yǎng)不足。如果患者無(wú)法測(cè)量身高體重，由生化指標(biāo)進(jìn)行判斷：血清白蛋白<35 g/L或前白蛋白<180 mg/L為營(yíng)養(yǎng)不足[7-9]。

1.3.2 NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查 由臨床藥師完成營(yíng)養(yǎng)問(wèn)卷調(diào)查獲取患者信息，NRS2002評(píng)分結(jié)果由BMI或近3個(gè)月體重變化情況、疾病分級(jí)和年齡三方面得分相加。根據(jù)NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查量表對(duì)應(yīng)的不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損情況和疾病嚴(yán)重程度打分，年齡超過(guò)70歲，總分上再加1分。若NRS評(píng)分≥3分則表示該患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持；若評(píng)分<3分表示暫不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，暫不需要營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)果

2.1 不同腫瘤類型患者的營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況

按常見(jiàn)腫瘤類型分類，517例腫瘤晚期患者有肺癌164例，乳腺癌16例，消化道腫瘤220例以及其他癌種患者117例。517例晚期腫瘤患者中，營(yíng)養(yǎng)不足的比例為19.54%(101/517)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為49.52%(256/517)(表1)。

表1 不同腫瘤類型患者的營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況[n(%)]

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)狀況分組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

根據(jù)患者NRS2002評(píng)分結(jié)果，NRS2002<3分的分為營(yíng)養(yǎng)正常組，NRS2002評(píng)分≥3分的患者分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，將營(yíng)養(yǎng)正常組和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組進(jìn)行總蛋白、血紅蛋白、總膽固醇值和NRS2002評(píng)分的比較。除了總膽固醇一項(xiàng)外，其他項(xiàng)都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，結(jié)果提示我們可以將總蛋白和血紅蛋白的值作為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)值進(jìn)行評(píng)估和比較(表2)。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)狀況分組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 不同癌種的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

將肺癌、乳腺癌、其他癌種和消化道腫瘤患者的平均年齡、BMI和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、住院天數(shù)和NRS2002評(píng)分進(jìn)行組間比較。前三組的年齡與消化道腫瘤患者無(wú)顯著性差異，消化道腫瘤患者的前白蛋白、血清白蛋白、總蛋白和血紅蛋白顯著低于肺癌組、乳腺組與其他組，消化道腫瘤組的平均住院天數(shù)為(12.26±10.79)天，顯著高于乳腺癌組和其他組。消化道腫瘤組的NRS2002評(píng)分為(3.55±1.81)分，顯著高于其他癌種組(P<0.05)(表3)。

表3 不同癌種患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

Note：Compared with digestive tract tumor，*P<0.05.

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持情況匯總

261例營(yíng)養(yǎng)正常的晚期腫瘤患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持率為3.83%，接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持率為10.73%，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營(yíng)養(yǎng)支持率為14.56%。256例營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持率為15.63%，腸外營(yíng)養(yǎng)支持率為48.05%，即有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營(yíng)養(yǎng)支持率為63.67%。晚期腫瘤患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的比例約為1∶3。我們?cè)跔I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和營(yíng)養(yǎng)正常組間以及不同癌種的組間進(jìn)行差異分析，營(yíng)養(yǎng)不良組與營(yíng)養(yǎng)正常組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持率和腸外營(yíng)養(yǎng)支持率的有顯著性差異(P<0.0001)，不同癌種的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持率也有明顯差異(P<0.0001)(表4)。

表4 不同住院患者營(yíng)養(yǎng)支持情況[n(%)]

2.5 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局的關(guān)系

統(tǒng)計(jì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和營(yíng)養(yǎng)正常組的平均住院時(shí)間分別為(14.43±11.82)天和(8.29±6.93)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但此研究為單因素分析，但考慮到住院天數(shù)同時(shí)受到腫瘤類型和臨床特征等多因素，推測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與住院天數(shù)可能相關(guān)。

表5 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局的關(guān)系[n(%)]

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是住院患者常見(jiàn)的問(wèn)題之一，是致死率的相關(guān)重要因素。Ollenschl?ger調(diào)研顯示，約40%～80%的惡性腫瘤患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不足。50%的腫瘤患者在接受抗腫瘤治療階段存在體重下降的現(xiàn)象，15%的患者體重丟失10%以上[10]。張曉芹等[11]運(yùn)用NRS2002對(duì)北京豐臺(tái)醫(yī)院的276例惡性腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為12.3%和60.9%。方仕等[12]對(duì)廣州4家教學(xué)醫(yī)院共2550例住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為17.8%和41.5%。本研究結(jié)果表明517例晚期腫瘤患者中營(yíng)養(yǎng)不足率為19.54%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為49.52%，近半數(shù)的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，這與近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的調(diào)研結(jié)果相似。其中，261例營(yíng)養(yǎng)正常的晚期腫瘤患者有14.56%接受了營(yíng)養(yǎng)支持，256例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的晚期腫瘤患者接受營(yíng)養(yǎng)支持治療的比例僅為63.67%，提示我院晚期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持有不合理情況。NRS2002能夠前瞻性判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化，有利于醫(yī)師判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的指征，便于及時(shí)反饋患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

本研究比較不同癌種的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)結(jié)果，消化道腫瘤患者的前白蛋白、血清白蛋白、總蛋白和血紅蛋白的值顯著性地低于其他組別。消化道腫瘤患者的NRS2002均值為(3.55±1.81)分，顯著高于其他腫瘤組。消化道腫瘤患者的平均住院天數(shù)也長(zhǎng)于其他癌種患者。以上結(jié)果提示我院消化道腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，分析原因：腫瘤疾病的消耗增加引起機(jī)體代謝異常；抗腫瘤藥物的副作用對(duì)患者造成胃腸道影響；消化道惡性腫瘤患者消化吸收功能障礙，如食管癌患者吞咽困難造成進(jìn)食障礙營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)少；消化道梗阻出現(xiàn)惡心、嘔吐，導(dǎo)致進(jìn)食減少，進(jìn)一步導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增高[13-14]。因此我們應(yīng)重視消化道腫瘤的營(yíng)養(yǎng)支持，為患者提供合理的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療。我們的分析數(shù)據(jù)同時(shí)證實(shí)我院晚期消化系統(tǒng)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持率與其他晚期癌種患者相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一結(jié)果提示我們應(yīng)重視晚期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

張弢等[15]比較了156名手術(shù)后的消化道腫瘤病人接受熱量相當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持的臨床療效，觀察營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后第8天，EN和PN病人均由負(fù)氮平衡轉(zhuǎn)為正氮平衡，EN組上升數(shù)值優(yōu)于PN組。從營(yíng)養(yǎng)指數(shù)恢復(fù)來(lái)看，EN經(jīng)腸道吸收，能更好的被機(jī)體利用；從安全性角度比較，EN組的切口感染率和肺部感染率均低于PN組；因此作者認(rèn)為消化道腫瘤術(shù)后患者給予早期EN支持，相比PN可以更有效的改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、減少手術(shù)后并發(fā)癥。

我院腫瘤科住院患者接受EN和PN的比例為1∶3，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者中接受PN治療的人數(shù)為123例，遠(yuǎn)超過(guò)EN治療的40例，說(shuō)明醫(yī)師對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重視不足。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論在改善免疫功能、耐受度、縮短住院時(shí)間還是依從性來(lái)看，比腸外營(yíng)養(yǎng)更有優(yōu)勢(shì)[16]。相關(guān)專家建議當(dāng)胃腸道有功能時(shí)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，胃腸道功能不全或功能障礙時(shí)再使用腸外營(yíng)養(yǎng)。

我們運(yùn)用NRS2002對(duì)腫瘤科晚期患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和篩選，比較不同癌種的晚期患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)支持情況和臨床指標(biāo)的差異。研究結(jié)果提示應(yīng)增加臨床對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的重視，臨床藥師建議醫(yī)師優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)診療流程，即入院進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)定，為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者制定實(shí)施營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)消化道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)情況變化，再評(píng)定并更新?tīng)I(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃。此項(xiàng)研究不足為納入的樣本量有限，并缺少與其他科室的橫向?qū)Ρ?，同時(shí)研究設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)水平和住院時(shí)間僅為單因素分析，因住院天數(shù)同時(shí)受到腫瘤類型和臨床特征等多因素影響，推測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與住院天數(shù)可能相關(guān)，將來(lái)我們將收集更為詳細(xì)的臨床資料，進(jìn)一步分析二者的相關(guān)性。后期我們將在全院重點(diǎn)科室進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查調(diào)研，為醫(yī)師對(duì)更多的患者規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)。