ISO9001質(zhì)量體系理念在醫(yī)院干部保健管理中的應(yīng)用

蔡志玲，李冬晶，姜鴻，霍曉鵬，張野，胡雅潔，李卓婷，王瑞

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院保健醫(yī)療部，北京 100730)

北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)院干部保健基地自2010年成立獨立院區(qū)以來，在醫(yī)療流程、人力資源配置、安全質(zhì)控、平臺建設(shè)等方面不斷進行探索和實踐。醫(yī)療質(zhì)量和安全管理始終是最核心的要素，關(guān)系著醫(yī)療安全和干部保健對象的滿意度。經(jīng)過7年的運行，我院既充分應(yīng)用ISO9001質(zhì)量體系的理念，又將中央保健委員會的相關(guān)工作要求納入，在附屬于醫(yī)院整體質(zhì)量體系的框架下探索建立具有保健特色的質(zhì)量管理體系，這一過程也是對醫(yī)院現(xiàn)行ISO9001質(zhì)量體系的梳理、整合、提煉和實踐的過程。

1　背景

干部保健工作是我國提供于特殊貢獻者、崗位人才的一項特別保健服務(wù)，是一項具政策性的醫(yī)療衛(wèi)生工作[1]。 ISO9001的基本核心思想是堅持以患者為中心，通過建立并持續(xù)改進質(zhì)量管理體系，來穩(wěn)定地提供滿足患者、相關(guān)人群需求以及法律法規(guī)要求的醫(yī)療服務(wù)[2]。 建立干部保健質(zhì)量管理體系有助于不斷提高干部保健醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。

我院作為一所三級甲等綜合性醫(yī)院,2010年首次通過ISO9001認證審核，2014年順利通過ISO再次認證，并按要求定期接受監(jiān)督審核，蘊含在ISO質(zhì)量體系中的“持續(xù)改進”“以顧客為關(guān)注焦點”等質(zhì)量管理理念在醫(yī)療工作中不斷滲透，已逐漸成為醫(yī)院文化的一部分。通過ISO認證，借助“第三方”眼睛，發(fā)現(xiàn)問題，實現(xiàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進，取得了一定成績。醫(yī)院目前采用的是2016版質(zhì)量體系，重點關(guān)注風(fēng)險防范，要求及時識別風(fēng)險并制定風(fēng)險發(fā)生后的應(yīng)對措施，主要分為醫(yī)院質(zhì)量管理手冊、程序文件匯編、規(guī)章制度匯編、醫(yī)療工作手冊、護理工作手冊和部門工作手冊。

干部醫(yī)療保健工作在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理、護理流程等方面基本遵循醫(yī)院整體質(zhì)量體系要求，特有的多科協(xié)作、平臺建設(shè)、人力資源配置、保健績效考核、保密管理、保健文化建設(shè)等方面需要重新進行制度規(guī)范。ISO9001質(zhì)量管理體系的核心是8項質(zhì)量管理原則，即以顧客為關(guān)注焦點、領(lǐng)導(dǎo)作用、全員參與、過程方法、系統(tǒng)管理、持續(xù)改進、基于事實決策及與供方互利的關(guān)系[3]。醫(yī)院充分應(yīng)用這8項原則，探索建立了干部保健質(zhì)量管理體系。

2　干部保健質(zhì)量管理體系的建立

2.1ISO9001理念與干部保健管理理念相結(jié)合干部保健管理理念與ISO9001的8項質(zhì)量管理原則高度契合。干部保健工作一貫堅持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴要求，一切以患者為中心，注重個性化服務(wù)，強調(diào)預(yù)防為主，從疾病治療、慢病管理、康復(fù)理療、合理用藥、心理健康疏導(dǎo)及和緩醫(yī)療等方面提供服務(wù)。因服務(wù)群體的特殊性，每一位保健對象每一次就診都視作一次獨立醫(yī)療活動來具體安排。因此，干部保健管理要求從領(lǐng)導(dǎo)層面全面統(tǒng)籌安排、精準(zhǔn)管理，醫(yī)療、護理、醫(yī)技、安保、后勤等部門人員全員參與，運用過程記錄方法確保每個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣、銜接緊密、流程順暢，并且要求不斷探索創(chuàng)新，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。

此外，在建立干部保健質(zhì)量管理體系的過程中，還要特別注重：一是，與醫(yī)院ISO9001質(zhì)量體系相結(jié)合，ISO9001標(biāo)準(zhǔn)是建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系的框架和準(zhǔn)則，干部保健質(zhì)量管理體系要遵循醫(yī)院大框架系統(tǒng)；二是，與干部保健基地內(nèi)部具體工作流程相結(jié)合，重點規(guī)范涉及科室間協(xié)作的流程；三是，與中央保健管理工作要求相結(jié)合，重點規(guī)范與上級管理單位和兄弟保健醫(yī)院協(xié)作的流程。

2.2具體實施步驟

2.2.1成立工作小組由保健醫(yī)療部主任牽頭，成立工作小組，確定分工和職責(zé)，人員涵蓋所有相關(guān)部門。保健行政管理辦公室專人負責(zé)具體工作，門診、病房、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡中心、手術(shù)室、放射科、檢驗科、藥房等部門各有一名聯(lián)絡(luò)員，共涉及全院21個非手術(shù)科室(占95.5%)，16個手術(shù)科室(占100%)，10個診斷相關(guān)科室(占90.9%)，8個行政職能處室(占44.4%)和10個護理單元。

工作職責(zé)具體如下：保健醫(yī)療部主任負責(zé)制定工作要求、審核工作制度和流程并考核內(nèi)審情況。保健行政管理辦公室專人負責(zé)學(xué)習(xí)醫(yī)院ISO體系文件的內(nèi)涵、標(biāo)準(zhǔn)和要求，定期參加醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)及輔導(dǎo)，學(xué)習(xí)認證檢查具體事項和問題，收集、匯總、整理、更新干部保健管理工作手冊。各部門聯(lián)絡(luò)員負責(zé)根據(jù)具體工作完善、更新本部門工作制度和流程，同時根據(jù)專項內(nèi)容定期抽查，并形成審查報告上報給保健醫(yī)療部主任。

2.2.2建立文件框架參照醫(yī)院ISO質(zhì)量體系文件，干部保健基地梳理建立了干部保健管理制度文件框架。作為平臺科室，干部保健基地兼具行政職能處室和臨床業(yè)務(wù)科室的功能，既有相似性又有創(chuàng)新性。文件框架包括行政管理制度和醫(yī)療工作手冊，既融合了各項行政規(guī)章制度，比如人事管理、財務(wù)管理、綜合保障管理等，又包含完整的醫(yī)療流程，比如院感管理、門診工作管理和病房工作管理等，同時又富含保健工作特色流程，比如保密管理等。

從制度數(shù)量上來看，在原有30個制度基礎(chǔ)上完善至120個制度，增幅達300%。保健行政管理辦公室專人堅持起草、審定、試運行、修訂、運用等程序，運用日常修訂與每兩年集中修訂相結(jié)合的管理機制，不斷修訂、完善和細化，使之更成熟、合理，目前已修訂完成十六大類內(nèi)容，其中新修訂了財務(wù)管理等七個方面內(nèi)容，補充完善行政管理等九個方面內(nèi)容，干部保健質(zhì)量管理體系建立前后制度內(nèi)容的對比如表1所示。

表1　干部保健質(zhì)量體系建立前后制度內(nèi)容對比(個)

此外，干部保健基地在日常工作中不斷強化醫(yī)療安全管理和院區(qū)綜合保障安全管理，主動梳理風(fēng)險，不可控的風(fēng)險及時制定應(yīng)急預(yù)案，并將成熟的措施固化成工作手冊。

2.2.3運用兩個質(zhì)量管理工具(1)不良事件報告。不良事件報告制度自建立以來，有效避免了各類安全隱患，是醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)量管理的有效工具。2011年1月，原衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》[4]，其中重點強調(diào)醫(yī)療不良事件收集的重要性，提升了不良事件上報的價值；同年4月，原衛(wèi)生部開發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告系統(tǒng)[5]，并自5月1日在各級行政部門和醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一施行。干部保健基地通過各項措施、多種途徑鼓勵醫(yī)護人員主動上報醫(yī)療實踐中的不良事件，定期召開會議分析原因，研究系統(tǒng)或流程整改的方法，并且利用保健績效考核作為指揮棒，2013年開始將不良事件上報列為加分項。保健無小事，任何一個細節(jié)出現(xiàn)差錯都將造成嚴重后果，自建立不良事件報告制度以來，各部門主動查找本部門或其他部門工作中存在的隱患，建立并完善流程共計二十余個。

(2)滿意度調(diào)查。在患者與員工內(nèi)部兩個維度分別開展?jié)M意度調(diào)查，了解患者與員工的需求，制定工作目標(biāo)，進一步細化量化，層層分解為具體的工作指標(biāo)，不斷改進工作。門診、病房、綜合保障分別開展患者滿意度調(diào)查，每一季度做一次，針對患者滿意度較低的項目進行訪談，并制定改進措施。保健辦公室負責(zé)開展員工滿意度調(diào)查，不僅對長期固定崗位人員，還對輪崗人員一并調(diào)查，從管理認知、崗位管理和人力資源規(guī)劃、員工培訓(xùn)與能力開發(fā)、考核與激勵等方面入手，借此探討保健基地作為平臺科室的人力資源管理模式[6]。

3　取得的成效與分析

3.1建立科學(xué)的保健管理體系以系統(tǒng)的、規(guī)范的管理模式取代以經(jīng)驗為指導(dǎo)的工作模式，堅持發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，要求全員參與，靠制度管人，按程序辦事，形成“自上而下建立、自下而上保證”的工作習(xí)慣，干部保健工作更加精準(zhǔn)化、科學(xué)化、程序化和規(guī)范化。干部保健作為一項帶有政治性質(zhì)的特殊醫(yī)療工作，引入質(zhì)量管理體系對干部保健醫(yī)療十分重要。在未建立獨立院區(qū)之前，保健任務(wù)分散于院區(qū)各個?？?，醫(yī)護人員在完成其他醫(yī)療工作的同時承擔(dān)干部保健工作，工作模式缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性。干部保健經(jīng)常出現(xiàn)的臨時變化和突發(fā)情況只能依靠保健工作分管領(lǐng)導(dǎo)的臨時決策，依賴于個人經(jīng)驗，甚至存在一人一方式，一人一流程。建立干部保健質(zhì)量管理體系后，各部門、所有人員各司其職但又通力配合，常規(guī)工作有嚴密、成熟的流程，突發(fā)工作有經(jīng)過演練的應(yīng)急預(yù)案進行保障。明確質(zhì)量方針，做到全員知曉，管理方式上以“該說的一定要說到，說到的一定要做到”為主體思路，建立系統(tǒng)的、科學(xué)的、封閉式的管理模式，使影響質(zhì)量的技術(shù)、管理與人的因素始終處于受控狀態(tài)[7]。

以保密管理為例，設(shè)立了清晰的質(zhì)量目標(biāo)即為禁止發(fā)生一例泄密事件，具體要求包括嚴格的文件控制，從文件密級確定、文件輸出登記、審核、批閱、接收、回收、存檔、銷毀所有環(huán)節(jié)均有詳細書面記錄，細至申請人、申請時間、文件內(nèi)容、文件密級、輸出份數(shù)、審批人、去向等，嚴格將涉密文件限定在可控范圍，形成管理閉環(huán)，確保萬無一失。此外，還設(shè)有保密員定期查閱、審核、監(jiān)督文件登記情況，如有疏漏及時提醒相關(guān)人員，持續(xù)改進保密管理工作。與之前保密員單獨負責(zé)保密管理相比，現(xiàn)在全體人員清晰了解保密管理的要求、知曉過程記錄的重要性，保密各個環(huán)節(jié)始終處于可控狀態(tài)，保密管理進入良性循環(huán)。

3.2建立完善的人力資源管理體系引入ISO質(zhì)量管理體系，通過人員定崗、定責(zé)、培訓(xùn)和考核，建立了科主任負責(zé)制的保健管理模式，組建了保健會診專家?guī)?，組建了核心保健護理隊伍，為干部保健工作建立了可持續(xù)的、核心的人才梯隊，形成了較為完善的人力資源管理體系。人力資源是保健工作的核心資源之一，直接影響保健對象獲得醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量與安全[8]。按照“標(biāo)準(zhǔn)”的科學(xué)管理方法和程序?qū)θ藛T進行分類、培訓(xùn)，有利于增強質(zhì)量意識，落實質(zhì)量目標(biāo)，提高人員自身素質(zhì)，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德[9]。人盡其才，充分開發(fā)和保護醫(yī)院最寶貴的資產(chǎn)——人力資源，從員工的角度來看，有利于提高員工的滿意度，從醫(yī)院的角度來看，有利于實現(xiàn)干部保健管理的目標(biāo)。

以培訓(xùn)為例，培訓(xùn)通過充分運用“全員參與”的管理原則，激勵員工不斷提高從而實現(xiàn)自我價值，也有利于為干部保健工作提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。因此，干部保健基地注重強化培訓(xùn)，所有進入保健基地工作的人員均需接受培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括崗位職責(zé)、干部保健工作質(zhì)量方針的內(nèi)容、病歷書寫、病報書寫、會診流程、應(yīng)急預(yù)案、消防培訓(xùn)等，培訓(xùn)完成方能上崗，全員培訓(xùn)率達到百分之百。

3.3構(gòu)建獨特的保健文化體系干部保健工作堅持落實“沒有最好，只有更好”和“保健工作無小事”的工作原則，通過運用“以病人為中心”的管理原則，導(dǎo)向和激勵員工增強保健意識，提高員工素質(zhì)和團隊合作精神，同時促進規(guī)范化、制度化、科學(xué)化的保健文化體系的建設(shè)。領(lǐng)導(dǎo)的重視支持和以身作則是保健文化的號召力；全員參與的團隊精神，提高了員工的責(zé)任意識、大局意識和服務(wù)意識；持續(xù)改進工作，以患者為中心、精益求精的文化融入員工的積極性和創(chuàng)新性，致力于從各個方面為保健對象提供高效、優(yōu)質(zhì)、滿意的服務(wù)[10]。

以健康體檢工作為例，在每年常規(guī)的工作中持續(xù)改進工作流程，滿意度調(diào)查不僅達到質(zhì)量目標(biāo)，并逐年提高。從最初的預(yù)約體檢，一對一全程陪同，到個體化的體檢項目和流程，進一步改進體檢報告反饋、檢后隨診提醒等，醫(yī)護人員從未滿足于常規(guī)工作的常規(guī)思路，“持續(xù)改進、過程管理”的原則已經(jīng)內(nèi)化為保健文化，落實于具體工作中，干部保健工作開創(chuàng)了新局面。

總之，ISO 9001被成功應(yīng)用在各個行業(yè)的事實證明其一個焦點、兩類人員、四種方法、互利關(guān)系的八項管理原則是先進的、科學(xué)的、普適的。ISO9001的理念在我院干部保健管理中的應(yīng)用極大提升了干部保健管理水平，使干部保健工作得到了質(zhì)的提升，目前質(zhì)量管理體系建立的成效已初步顯現(xiàn)。運行7年，未發(fā)生一例醫(yī)療安全事故，未發(fā)生一起安全泄密事件，未發(fā)生一件醫(yī)療糾紛，并榮獲中央保健委員會辦公室授予的“保健先進集體”榮譽稱號，中央保健對象合同數(shù)量逐年上升，相較于2010年，人數(shù)增長了約80%?？茖W(xué)、規(guī)范、有效的質(zhì)量管理體系是干部保健醫(yī)療安全活動的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)和保證。十九大報告指出要健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。其中，健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度是重中之重。我院在實踐過程中仍需不斷持續(xù)改進，以適應(yīng)干部保健事業(yè)發(fā)展的需要，更大程度滿足患者的需求，最終實現(xiàn)始于干部對象的需求，終于干部對象滿意的目標(biāo)。