丁鍔用中藥熏洗方治療膝骨關(guān)節(jié)炎之寒痹證的臨床研究

劉林，諶曦，劉健，黃傳兵，王桂珍，范海霞，縱瑞凱，劉天陽

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種膝關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性消失，骨質(zhì)過度增生，臨床出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、肥大及活動(dòng)受限的常見風(fēng)濕病。本病好發(fā)于50歲以上的中老年人，隨年齡增加而增多，男女比例為2∶1[1]，嚴(yán)重影響老年人的日?；顒?dòng)及生活質(zhì)量，甚者可致殘，增加了患者醫(yī)療費(fèi)用。有效防治該病所引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等，日漸引起人們關(guān)注。西醫(yī)通常用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，雖止痛效果好，但不良反應(yīng)較多[2]。中藥局部熏洗可有效改善局部血液循環(huán)、松解肌肉筋膜攣縮、消除關(guān)節(jié)囊和滑膜炎癥，且無副作用。丁鍔教授運(yùn)用中藥熏洗治療寒痹證膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著，現(xiàn)筆者進(jìn)行臨床研究。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年3月至2017年3月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院膝骨關(guān)節(jié)炎之寒痹證患者80例。男36例，女44例；年齡范圍40～70歲，年齡(54.4±5.4)歲；病程范圍0.5～20年，病程(9.9±3.2) 年。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組40例，兩組患者的年齡、性別、病情嚴(yán)重程度及病程等指標(biāo)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會年制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：①近1個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②有骨擦音；③年齡≥40歲；④膝關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間在≥30 min；⑤膝關(guān)節(jié)骨性膨大；⑥X線檢查：關(guān)節(jié)面不整齊，關(guān)節(jié)邊緣骨贅或關(guān)節(jié)間隙變窄。符合①、②、③、④、⑥或①、②、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥，即可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]主證：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，勞累或活動(dòng)加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，酸軟乏力，屈伸不利，局部畏寒，遇寒痛增，得溫痛減，口淡不渴，小便清長。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)或沉緩。以上證狀分別分為輕度、中度、重度，對應(yīng)記分為 2、4、6分，無所述證狀則記0分。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40歲以上；(2)無心血管、腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；(3)簽署知情同意書，自愿接受15 d治療和檢查；(4)半月內(nèi)未接受其他治療；(5)符合上述條件及中醫(yī)寒痹證診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他風(fēng)濕類疾病者；(2)合并內(nèi)外科嚴(yán)重疾病及精神類疾病者；(3)妊娠期及哺乳期婦女；(4)不按要求服藥或不接受隨訪的患者。

1.4治療方法對照組：給予硫酸氨基葡萄糖(國藥準(zhǔn)字號H20041316)0.314 毫克/次，3次/日。治療組： 口服硫酸氨基葡萄糖(浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：71709282)0.314 毫克/次，3次/日，中藥熏洗方：川花椒10 g，桂枝10 g，透骨草10 g，白芷10 g，小茴香10 g，紅花10 g，五加皮10 g，石菖蒲10 g。煎水約 2000 mL，先熏患膝，待水溫適宜再后熱敷患膝，30 分鐘/次，1 次/日。兩組均以15 d為1個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo)與方法分別記錄治療前后：(1)臨床癥狀及體征：包括關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能、畏寒等；采用視覺模擬評分(VAS評分)對治療前及治療后15天后兩組疼痛狀況進(jìn)行評價(jià)；(2)中醫(yī)證候評分：對患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、酸軟乏力、屈伸不利、局部畏寒、口淡不渴、小便清長、舌淡苔薄白、脈沉細(xì)或沉緩癥狀進(jìn)行評分，按無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6分，并計(jì)算總積分；(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)；(4)安全性監(jiān)測：記錄過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況，治療前后均查血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、心電圖，作為評價(jià)安全性的客觀指標(biāo)。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)參照2002年的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔6〕：臨床控制：疼痛等癥狀、體征基本或完全消失，證候積分減少≥95%；顯效：疼痛等癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%且<95%；有效：疼痛等癥狀、體征有一定改善，證候積分減少≥30%且<70%；無效：疼痛等癥狀、體征均無明顯變化，甚則加重，證候積分減少≤30%。計(jì)算公式為[(治療前積分-治療結(jié)束時(shí)積分)/治療前積分]×100%。

1.7安全性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：完全安全，毫無不良反應(yīng)；Ⅱ級：比較安全，輕度不良反應(yīng)，不影響試驗(yàn)，不需做處理仍可繼續(xù)給藥；Ⅲ級：存在安全問題，中等程度不良反應(yīng)，但做處理后可繼續(xù)給藥；Ⅳ級：試驗(yàn)因不良反應(yīng)而中止。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較治療組臨床療效總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組治療前后VAS評分有明顯差別，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后15 d兩組間比較,VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，各組治療前后的VAS評分比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較治療后兩組比較，治療組各指標(biāo)較對照組均有較明顯的改善，但僅舌淡脈沉細(xì)和苔薄白或沉緩兩指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組內(nèi)各指標(biāo)治療前后的變化均較大，多數(shù)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果治療后ESR、CRP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較治療前下降，SOD指標(biāo)較治療前升高，各組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后兩組比較，ESR和SOD兩指標(biāo)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4臨床安全性評價(jià)兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。兩組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖等指標(biāo)均無異常變化。

3　討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是退行性骨關(guān)節(jié)病，主要病理改變?yōu)檫M(jìn)行性、局限性關(guān)節(jié)軟骨破壞與關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，膝痛是最主要癥狀，主要表現(xiàn)為上下樓梯及行走痛、局部壓痛、關(guān)節(jié)積液、活動(dòng)受限、晨僵等活動(dòng)痛表現(xiàn)，嚴(yán)重可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，影響患者的生活質(zhì)量[7-10]。

中醫(yī)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)”骨痹”“腰腿痛”范疇?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》[10]曰“血?dú)庹呦矞囟鴲汉?，寒則泣而不能流溫則消而去之?！毕ス顷P(guān)節(jié)炎以寒痹證為先為多，由于人體正氣不足，風(fēng)寒濕邪乘虛痹阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、筋脈，為本虛標(biāo)實(shí)證，病本在肝腎，病標(biāo)在風(fēng)寒濕阻?！独碛羼壩摹穂11]曰“樞也，在中兼表里者也，可以轉(zhuǎn)運(yùn)陰陽之氣也，可以折五郁之氣而資化源……營衛(wèi)氣通，九竅皆順，并達(dá)于揍理，行于四肢也。”中藥外治遵循“通則不痛”，選用辛竄溫通之藥物，方中川花椒活血通絡(luò)；桂枝溫通經(jīng)脈；透骨草舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕；白芷祛風(fēng)止痛、散寒除濕消腫；小茴香散寒止痛；紅花活血化瘀、溫經(jīng)止痛；五加皮、石菖蒲祛風(fēng)除濕[12-13]。諸藥合用通過局部熏洗，使藥物直接吸收，能加速新陳代謝，改善局部微循環(huán)，以達(dá)溫經(jīng)散寒、活血止痛之功[14-15]。ESR、CRP反應(yīng)炎癥指標(biāo)；SOD是抗氧化酶，SOD 的活力反應(yīng)氧化應(yīng)激水平，能修復(fù)自由基對骨質(zhì)細(xì)胞的損傷[16]，通過上述中藥熏洗局部用藥，改善血液循環(huán)，抑制血小板聚集，增加纖溶酶活性，進(jìn)而有效降低炎癥指標(biāo)，緩解疼痛癥狀[17-18]，提高SOD的活力水平，迅速有效地消除關(guān)節(jié)囊和滑膜炎癥，松解關(guān)節(jié)粘連，解除肌肉痙攣，改善骨內(nèi)微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓[19]。

表1　兩組治療前后臨床療效比較

表2　兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

表3　兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

使藥效直達(dá)病所，且無胃腸刺激?，F(xiàn)代研究表明，熏洗治療時(shí)能使藥物有效成分以離子狀態(tài)滲入皮膚，擴(kuò)張局部和周身血管，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，提高新陳代謝，增強(qiáng)身體的功能，有利于藥物滲透吸收，并將代謝廢物排出體外，從而減輕滑膜炎癥和關(guān)節(jié)軟骨的破壞，起到消炎鎮(zhèn)痛的目的[20-21]，且可減輕肌肉痙攣，提高纖溶酶活性，抑制血小板聚集，加速局部血液運(yùn)行，促進(jìn)炎性反應(yīng)介質(zhì)吸收，緩解疼痛[22-23]，同時(shí)中藥熏洗能減輕靜脈瘀滯，緩解肌肉和關(guān)節(jié)韌帶的緊張，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收，刺激皮膚神經(jīng)末梢感受器，破壞原有病理反射聯(lián)系，形成新的反射，達(dá)到治愈疾病的目的[24-25]。

因X線檢查短期內(nèi)很難看到明顯差異，故本文未將X線檢查納為觀察指標(biāo)，此臨床研究的治療周期較短，但臨床效果顯著。綜上所述，丁鍔教授運(yùn)用中藥熏洗方治療寒痹證膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著，能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)、僵硬、畏寒肢冷等全身癥狀，降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，且不良反應(yīng)少。