不同手術方式治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎的效果

趙鵬，嚴鋒合，李長福，李二虎，曾學珠

(青海西寧市第一人民醫(yī)院骨一科，810000)

膝關節(jié)骨關節(jié)炎(KOA)主要由膝關節(jié)軟骨變性、骨質增生所致，病變可累及膝關節(jié)中的各個間室，其中單獨內側間室最易被累及，約占25%[1]。內側間室骨關節(jié)炎的主要手術方法，脛骨高位截骨術(HTO)、全膝關節(jié)置換術(TKA)、單髁關節(jié)置換術(UKA)各有優(yōu)缺點，但目前關于其適應證的選擇仍存在一定爭議。基于“膝關節(jié)不均勻沉降理論”，張英澤等[2]采用腓骨近端截骨術治療膝內翻畸形，發(fā)現(xiàn)該方法可有效緩解膝關節(jié)外側軟組織張力和疼痛，且遠期膝關節(jié)功能恢復良好。Yang等[3]研究證實，腓骨近端截骨術可有效改善膝關節(jié)的影像學結果及功能，長期緩解疼痛，可作為內側間室骨關節(jié)炎的可選治療方法。本研究通過對膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎患者行腓骨近端截骨術，并與UKA、TKA做比較，旨在評估腓骨近端截骨術的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2017年7月西寧市第一人民醫(yī)院收治的127例KOA患者的臨床資料。根據手術方式不同，分為A組43例(行腓骨近端截骨術)、B組43例(行UKA)和C組41例(行TKA)。A組：男18例，女25例；年齡范圍43～69歲，年齡(52.6±5.7)歲；骨關節(jié)炎(OA)分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級18例，Ⅳ級8例。B組：男19例，女24例；年齡范圍41～67歲，年齡(53.4±5.9)歲；OA分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級21例，Ⅳ級7例。C組：男19例，女22例；年齡范圍46～70歲，年齡(54.1±6.3)歲；OA分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級21例，Ⅳ級11例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：①膝關節(jié)內側間室受累，且對保守治療無效；②膝關節(jié)活動受限，屈曲攣縮、內翻畸形均<15°；③膝關節(jié)韌帶結構穩(wěn)定、完整。排除標準：①外側間室軟骨退變；②合并結締組織病、風濕性關節(jié)炎及嚴重心肺功能障礙者；③體育運動員、長期從事重體力勞動以及肥胖者(體質量>85 kg)。

1.3方法

1.3.1術前處理患者均行常規(guī)檢查，膝關節(jié)外翻應力位X線片拍攝，雙膝正側位及負重位X線片拍攝，膝關節(jié)磁共振成像(MRI)及計算機斷層掃描(CT)檢查。

1.3.2手術操作A組行腓骨近端截骨術，即在麻醉后，采用腓骨后外側入路，在患肢腓骨頭下6～8 cm處偏腓骨后方做一縱行切口，長2～3 cm；皮下組織及筋膜切開后，經腓骨長短肌與比目魚肌間隙進行鈍性分離直至腓骨，在骨膜外對腓骨予以鈍性剝離，以使腓骨顯露，注意分離時需與腓骨保持緊貼，以防止對腓骨前方脛前動脈、外側腓淺神經及后內側的腓動脈造成損傷；截骨位置用電刀標記后，用擺鋸截除長1.5～2.0 cm的腓骨段，斷端采用骨蠟封堵，并對筋膜、皮下、皮膚依次縫合，包扎，完成手術。

B組患者行UKA，麻醉后，在髕骨旁內側做一縱行切口，顯露股脛關節(jié)面；對脛股內側間隙增生的骨組織采用咬骨鉗去除，在脛骨力線確定后依次通過截骨導向器、股骨鉆孔導向器行脛骨、股骨截骨，選取適合的脛骨側、股骨側假體，用骨水泥固定。

C組患者行TKA，麻醉后，采用髕骨旁內側入路進入關節(jié)囊，切除部分脂肪墊，在了解半月板、前后交叉韌帶情況后決定是否切除；脛骨力線用髓外定位器確定，利用假體試模達到組織平衡；為確保關節(jié)及髕骨結構的穩(wěn)定性，可對軟組織進行適當松解，同時用骨水泥固定，充分止血，安放引流管，縫合包扎。

1.3.3術后處理A組術后嚴密觀察患者生命體征，以及手術切口有無滲血、紅腫等現(xiàn)象，定時測量體溫；術后第1天行早期膝關節(jié)功能鍛煉，如股四頭肌等長收縮、直腿抬高等；負壓引流管于術后24 h內拔除，48 h后輔助下地部分負重行走；膝關節(jié)正、側位X線片于術后48 h復查，3個月內避免長時間行走。

B、C 組患者術后對膝關節(jié)正側位線片進行拍攝。為防止下肢深靜脈血栓形成，于術后6 h口服利伐沙班10 mg，并對加壓包扎的膝關節(jié)進行冰敷，引流管于術后24～48 h拔除；股四頭肌主動收縮鍛煉可于術后第1天開始，屈膝鍛煉于術后第2天進行；術后2周，指導患者不負重行走，術后6周負重行走。

1.4觀察指標比較三組手術相關情況；術前及末次隨訪時，觀察三組脛骨角、膝關節(jié)疼痛、膝關節(jié)功能及活動度的變化，膝關節(jié)疼痛及膝關節(jié)功能采用視覺模擬評分(VAS)、美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS)及美國膝關節(jié)協(xié)會評分(KSS)進行評估；觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，以門診復查或電話方式進行隨訪。

2　結果

2.1手術相關情況所有患者均順利隨訪，隨訪時間范圍6～12個月，隨訪時間為(8.2±4.1)個月。與B、C組比較，A組手術時間、住院時間及術后恢復時間明顯縮短，術中出血量及醫(yī)療費用明顯減少(P<0.05或P<0.01)；B組上述各指標均明顯優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2膝關節(jié)功能恢復情況三組術前及末次隨訪時脛骨角、關節(jié)活動度、VAS、HSS及KSS評分比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術前比較，三組末次隨訪時脛骨角、關節(jié)活動度、VAS、HSS及KSS評分均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.3并發(fā)癥情況隨訪期間，A組僅2例出現(xiàn)腓淺神經損傷癥狀，考慮與術中截骨操作有關。其余患者切口均愈合良好，未見感染、髕股關節(jié)疼痛、假體位置不良等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

作為臨床常見慢性退行性骨關節(jié)疾病，KOA好發(fā)于中老年人，且絕經后婦女居多。據統(tǒng)計，在我國65歲以上人群中KOA的發(fā)病率高達85%，且女性明顯多于男性[4]。目前，臨床治療KOA的方法較多，對于癥狀較輕的患者，可予以理療、藥物等保守治療；對于癥狀較重者如伴有功能障礙、畸形等，可進行手術治療。

表1　三組手術相關情況比較

注：A組行腓骨近端截骨術、B組行單髁關節(jié)置換術，C組行全膝關節(jié)置換術;與B組比較，aP<0.05，cP<0.01；與C組比較，bP<0.01，dP<0.05

表2　三組膝關節(jié)功能恢復情況比較

注：與術前比較，aP<0.01,bP<0.05

TKA治療KOA在學術界已達成共識，可矯正畸形，緩解疼痛，使膝關節(jié)功能恢復，但價格昂貴，且存在創(chuàng)傷大、假體失敗及假體周圍骨折、二次翻修等風險，不適用于中青年人及中度KOA患者使用[5]。與TKA相比，UKA具有創(chuàng)傷小、手術時間短、出血少、恢復快等優(yōu)點，能對膝關節(jié)內組織進行較多保留，是近年來治療內側間室骨關節(jié)炎的可靠方法，但價格依然昂貴，返修率高，且手術適應證較為局限[6]。腓骨近端截骨術隨著“膝關節(jié)不均勻沉降理論”的提出開始應用于臨床，該理論認為導致膝關節(jié)內翻及內側間隙變窄的決定性因素為由腓骨支撐所致的脛骨平臺內外側不均勻沉降。腓骨近端截骨術通過對脛骨內外側平臺壓力進行重新分布，減小外側支撐，平衡韌帶、關節(jié)囊、周圍肌肉等軟組織張力，打破惡性循環(huán)，來消除或改善由膝關節(jié)內側間隙狹窄而致的疼痛，改善膝關節(jié)功能，適用于以膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎為主要臨床癥狀，以及骨關節(jié)炎與踝關節(jié)骨關節(jié)炎同時罹患的患者[7-8]。該手術方式在治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎方面具有操作簡單、創(chuàng)傷小、可操作性強等優(yōu)點，不僅可顯著改善患者的疼痛癥狀和關節(jié)功能，還可在一定程度上降低機體白細胞介素-17水平[9]。最近的Meta分析[10]表明，腓骨近端截骨術治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎療效確切，且安全性好，可作為脛骨內側平臺無塌陷患者的首選手術方案。本研究通過比較不同手術方式在膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎中的應用效果，結果顯示與B、C組比較，A組手術時間、住院時間及術后恢復時間明顯縮短，術中出血量及醫(yī)療費用明顯減少，說明與UKA、TKA相比，腓骨近端截骨術治療內側間室骨關節(jié)炎創(chuàng)傷更小，住院時間更短，恢復快，且費用低；三組術前及末次隨訪時脛骨角、關節(jié)活動度、VAS、HSS及KSS評分比較，均差異無統(tǒng)計學意義，末次隨訪時脛骨角、關節(jié)活動度、VAS、HSS及KSS評分均較術前明顯改善，說明3種手術方式均可有效緩解患者疼痛，改善膝關節(jié)功能，近期療效相似。在并發(fā)癥方面，A組有2例出現(xiàn)腓淺神經損傷癥狀，考慮與術中截骨操作有關。腓骨截骨術中由于腓淺動脈、腓動脈、脛前及脛后動脈、弓形動脈等血管很容易被累及[11]，故建議術中對周圍軟組織密切保護，避免其過度牽拉，以使血管、神經及周圍軟組織損傷風險得以降低。

綜上所述，腓骨近端截骨術治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎具有創(chuàng)傷小、恢復快、費用低等優(yōu)點，且可獲得與UKA、TKA相似的近期療效。