冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)在冠狀動(dòng)脈鈣化病變中的應(yīng)用

胡昊，吳佳緯，余曉凡，余東彪，李龍偉，孔祥勇，李丹，華錦勝，周俊嶺，陳鴻武，馮克福，余華，馬禮坤

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)心內(nèi)科，合肥230001]

冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)嚴(yán)重鈣化病變目前仍然是介入心臟病學(xué)領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。當(dāng)前，冠脈內(nèi)高速旋磨術(shù)廣泛應(yīng)用在鈣化冠脈病變中，特別是復(fù)雜嚴(yán)重鈣化病變，甚至包括一些成角病變、無(wú)保護(hù)左主干病變、慢性閉塞病變以及合并嚴(yán)重心功能不全的鈣化病變[1]。對(duì)于這些常規(guī)介入方法無(wú)法順利完成的高危病變，冠脈旋磨術(shù)是有效的處置手段。本文回顧性分析嚴(yán)重鈣化病變行冠脈旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)后安全性，并觀察短期療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我院心臟中心2014年1月至2017年7月冠脈造影顯示冠脈嚴(yán)重鈣化病變101例患者的病例資料，包括直接行冠脈旋磨術(shù)、球囊無(wú)法通過(guò)或球囊無(wú)法擴(kuò)開(kāi)病變或血管內(nèi)超聲證實(shí)嚴(yán)重鈣化而行冠脈旋磨術(shù)的患者。101例患者共128處病變進(jìn)行冠脈旋磨術(shù)。

1.2冠脈嚴(yán)重鈣化病變定義①根據(jù)冠脈造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈狹窄處血管壁走形明顯高密度影像，在對(duì)比劑注射前心臟不跳動(dòng)時(shí)即可見(jiàn)明顯陰影(鈣化分級(jí)為重度鈣化)；②血管內(nèi)超聲顯示沿血管壁分布強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，范圍>270°的病變。

1.3冠脈旋磨術(shù)和藥物洗脫支架置入術(shù)采用RotablatorTM冠脈內(nèi)旋磨儀(波士頓科學(xué)公司，美國(guó))，經(jīng)由橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈途徑。旋磨導(dǎo)絲、旋磨頭、旋磨推進(jìn)器均為美國(guó)波科公司產(chǎn)品。旋磨沖洗液旋磨時(shí)加壓灌注沖洗旋磨導(dǎo)管。旋磨開(kāi)始前，普通肝素60～100 u/kg，以后追加1000～2000 u/h，激活凝血時(shí)間(ACT)維持在300 s以上。旋磨頭轉(zhuǎn)速為160 000～180 000 r/min，每次旋磨時(shí)間15～30 s，間隔時(shí)間30～60 s，旋磨頭直徑1.25～2.0 mm。旋磨成功后，對(duì)靶病變常規(guī)采用順應(yīng)性或非順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張，之后依據(jù)病變長(zhǎng)度和血管直徑選擇合適的雷帕霉素藥物洗脫支架，采用常規(guī)方法植入靶病變部位。支架置入后殘余狹窄<30%，無(wú)冠脈夾層、穿孔、血栓等，為介入治療成功。

1.4藥物治療所有病例術(shù)前給予雙聯(lián)抗血小板藥物負(fù)荷劑量(阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg)。術(shù)后阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg,2次/天,維持12個(gè)月或以上。常規(guī)給予他汀類調(diào)脂，以及其他冠心病二級(jí)預(yù)防治療。

1.5隨訪所有患者定期進(jìn)行門診及電話隨訪。對(duì)部分有癥狀的患者行冠脈造影隨訪。收集患者主要心腦血管不良事件(MACCE)，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄、腦卒中等。

2　結(jié)果

2.1基線資料和手術(shù)情況101例冠脈旋磨術(shù)患者年齡(73.2±9.2)歲,其中男性65例(64.4%)。101例中合并高血壓74例(67.2%)，糖尿病30例(27.3%)，既往有陳舊性心肌梗死病史14例(12.7%)，有23例(20.9%)患者曾行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，有2例(1.8%)患者曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，所有患者平均左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為(60.5±11.2)%。見(jiàn)表1。

2.2冠脈病變特點(diǎn)及靶病變介入治療情況101例入選患者冠脈造影均提示冠脈嚴(yán)重鈣化病變。靶病變中左主干病變5例(5.0%)，左主干合并前降支病變29例(28.7%)，大多數(shù)為C型病變96例(95.0%)，其中慢性閉塞病變(24.6%)、成角(22.7%)、多支血管病變(81.5%)占比較高。所有患者選用最大磨頭直徑為1.75 mm，最小磨頭直徑1.25 mm，其中有1例患者選用3個(gè)旋磨頭。術(shù)中完成旋磨術(shù)并成功置入支架100例(99.0%)，僅1例因旋磨頭多次旋磨旋磨頭無(wú)法通過(guò)右冠病變旋磨失敗。

表1　101例行冠脈旋磨術(shù)患者的基本臨床資料

注：PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，下表同

2.3術(shù)中并發(fā)癥及預(yù)后隨訪旋磨后發(fā)生慢血流10例(9.9%)，無(wú)復(fù)流2例(2.0%)，經(jīng)處理后血流均恢復(fù)正常。術(shù)中發(fā)生磨頭嵌頓2例(2.0%)，經(jīng)過(guò)處理最后磨頭安全退出。有2例患者旋磨過(guò)程中出現(xiàn)血管穿孔，1例為一過(guò)性穿孔，1例放置帶膜支架。1例患者因旋磨導(dǎo)絲遠(yuǎn)端進(jìn)入小分支，旋磨時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)端導(dǎo)絲斷裂。術(shù)中未發(fā)生死亡病例。住院期間1例患者呼吸循環(huán)衰竭死亡。術(shù)后6個(gè)月MACCE為5.9%，隨訪中達(dá)到12個(gè)月隨訪時(shí)間患者接近80%，MACCE為10.9%。見(jiàn)表2。

3　討論

冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化仍然是介入心臟病學(xué)領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的介入操作方法往往難以成功，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥概率高，預(yù)后較差。特別是嚴(yán)重鈣化合并成角扭曲病變、無(wú)保護(hù)左主干病變及慢性閉塞病變，更使得常規(guī)介入手術(shù)難度極大。而冠脈旋磨術(shù)是解決復(fù)雜嚴(yán)重鈣化病變相對(duì)安全有效的方法之一，尤其適用于常規(guī)介入操作技術(shù)無(wú)法處理的鈣化病變[2-4]。

表2　101例行冠脈旋磨術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥及隨訪分析

注：MACCE為不良心腦血管事件；TLR為靶病變血運(yùn)重建

冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)系采用呈橄欖型的、帶有鉆石顆粒的旋磨頭，根據(jù)“差異化切割”或“選擇性切割”的理論，選擇性地祛除鈣化或纖維化的動(dòng)脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過(guò)時(shí)會(huì)自動(dòng)彈開(kāi)，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠狀動(dòng)脈，對(duì)血管中膜無(wú)損傷，對(duì)血管壁的牽張較小。與球囊擴(kuò)張相比，旋磨后可獲得光滑的血管內(nèi)腔，提高支架釋放的質(zhì)量，達(dá)到理想的貼壁效果，減少后期支架血栓發(fā)生率[5-7]。

本研究結(jié)果顯示，冠脈旋磨術(shù)即刻手術(shù)成功率達(dá)99.0%，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較低，多數(shù)是慢血流、血管夾層等并發(fā)癥，術(shù)中無(wú)心包填塞、心臟驟停等致死性嚴(yán)重并發(fā)癥。與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相當(dāng)，Jiang等[8]報(bào)道冠脈旋磨手術(shù)成功率98%；Clavijo等[9]報(bào)道顯示冠脈旋磨加藥物洗脫支架成功率提高到98%～100%，無(wú)主要心臟不良事件，且靶病變血運(yùn)重建率低至10%以內(nèi)。我們發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際應(yīng)用中，并發(fā)癥的發(fā)生與操作方法和技巧是明顯相關(guān)的，磨頭的推進(jìn)速度、轉(zhuǎn)速的控制、磨頭大小選擇以及旋磨操作熟練程度均有關(guān)，本研究中出現(xiàn)的并發(fā)癥多數(shù)是早期旋磨的病例，隨著操作技術(shù)的熟練與方法的改進(jìn)，并發(fā)癥發(fā)生較少。

住院期間隨訪發(fā)現(xiàn)，3例患者術(shù)后出現(xiàn)心功能不全，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)，1例高齡患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭死亡。全部患者DES置入后半年隨訪發(fā)現(xiàn)，1例患者再發(fā)心肌梗死住院，1例患者再發(fā)心絞痛復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)TLR。有2例患者院外發(fā)生心源性死亡。1例患者腦出血死亡。本研究中，患者6個(gè)月MACCE為5.9%，有80%患者達(dá)到了12個(gè)月隨訪時(shí)間，MACCE約為10.9%，與國(guó)外研究結(jié)果類似，提示冠脈旋磨術(shù)聯(lián)合DES置入術(shù)短期預(yù)后良好[10-12]。本研究所有冠脈旋磨術(shù)均采用經(jīng)上肢動(dòng)脈途徑，絕大多數(shù)常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，有少數(shù)橈動(dòng)脈條件不好患者選擇經(jīng)肱動(dòng)脈途徑均順利完成介入手術(shù)。通過(guò)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈途徑行冠脈旋磨術(shù)是完全可行且安全、有效的；冠脈旋磨術(shù)的成功率與適應(yīng)證的選擇以及術(shù)者操作熟練程度是明顯相關(guān)的。

本研究還存在許多限制，首先，由于冠脈復(fù)雜鈣化病例相對(duì)有限，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短；其次，當(dāng)前鈣化病變介入治療除旋磨術(shù)外尚無(wú)更好輔助手段，所以無(wú)法設(shè)置對(duì)照組比較；再者，本研究?jī)H為單中心回顧性分析。這些因素可能存在研究結(jié)果偏倚。