我國中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域配置分析*

北京中醫(yī)藥大學(xué)(100029)　

沈鵬悅　耿　蕊　壽文靜　班粼涓　李瑞鋒△

【提　要】　目的　通過對31個(gè)省(直轄市、自治區(qū))中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性進(jìn)行分析，評價(jià)地區(qū)配置均等化，為實(shí)現(xiàn)“到2020年，人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)”的戰(zhàn)略目標(biāo)提供依據(jù)。方法　利用集中指數(shù)和泰爾指數(shù)分析我國中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性。結(jié)果　泰爾指數(shù)顯示，2015年我國各省中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在差異，而不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對于資源配置也有一定的影響，床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、中醫(yī)類執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、政府財(cái)政撥款的集中指數(shù)分別為0.002、0.064、0.075、0.068。結(jié)論　2015年我國各省中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源配置顯示出不公平性，其中區(qū)域內(nèi)的不公平性占主導(dǎo)因素。

近年來，中醫(yī)藥發(fā)展速度明顯加快，中醫(yī)藥服務(wù)可得性和可及性得到明顯改善，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，有效減輕了人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步放大了醫(yī)改惠民效果。新醫(yī)改以來，政府出臺一系列文件推進(jìn)中醫(yī)藥振興發(fā)展。然而，由于中醫(yī)藥發(fā)展基礎(chǔ)薄弱，長期以來中醫(yī)藥的重點(diǎn)任務(wù)是解決總量問題，增加供給和促進(jìn)發(fā)展，對區(qū)域發(fā)展的均衡性等結(jié)構(gòu)問題考慮不夠。2016年出臺的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)》(以下簡稱《規(guī)劃綱要》)指出：“到2020年，實(shí)現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)，每千人口公立中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)達(dá)到0.55張的目標(biāo)”，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，首先要進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化。本文選取中醫(yī)類醫(yī)院(包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和民族醫(yī)院)的相關(guān)指標(biāo)，從提供中醫(yī)藥服務(wù)的人力、物力和財(cái)政資源等角度，通過集中指數(shù)和泰爾指數(shù)等方法評價(jià)我國中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化程度。

資料與方法

1.資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于《2015年全國中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編》、《2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《2015年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《2015年中國衛(wèi)生總費(fèi)用報(bào)告》。人力資源評價(jià)指標(biāo)為中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和中醫(yī)類執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)，物力資源評價(jià)指標(biāo)為中醫(yī)類醫(yī)院實(shí)有床位數(shù)，財(cái)政資源評價(jià)指標(biāo)為中醫(yī)機(jī)構(gòu)財(cái)政撥款數(shù)。

2.研究方法

本文運(yùn)用集中指數(shù)和泰爾指數(shù)分析我國中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，數(shù)據(jù)資料采用excel 2010 進(jìn)行錄入和分析。

(1)集中指數(shù)和集中曲線

CI=2×(0.5-S)

Bj為第j省(自治區(qū)、直轄市)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源累計(jì)百分比，Aj為第j省(自治區(qū)、直轄市)人口累計(jì)百分比。通過該指標(biāo)重點(diǎn)分析不同經(jīng)濟(jì)水平省份之間中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況。同時(shí)，橫軸為各地按人均GDP從低到高排序的人口累計(jì)百分比，縱軸為各地反映中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源的各項(xiàng)指標(biāo)的累計(jì)百分比，繪制集中曲線。如果集中曲線位于對角線上方時(shí)，集中指數(shù)為負(fù)值，表示資源向貧困地區(qū)傾斜，反之則資源向富裕地區(qū)傾斜，集中曲線與對角線重合時(shí)，說明資源配置在地區(qū)之間絕對公平[1]。

(2)泰爾指數(shù)

i表示31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)中第i個(gè)省份，ni表示i省的人口數(shù)占全國總?cè)丝诘陌俜直?wi是i省中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源占全國總量的比重。通過該指標(biāo)著重分析我國中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源地區(qū)配置的公平性，泰爾指數(shù)的大小表明中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源在各地區(qū)間分布差異的大小,泰爾指數(shù)越小，說明差異越小,反之說明差異越大[2]。

泰爾指數(shù)的分解：

TI=Tb+Td。

i表示對我國31個(gè)省份進(jìn)行分組后的第i組別,本文將全國不同省份分為東、中、西三組(g=3)，wi是第i區(qū)域中醫(yī)藥相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)；w為全國中醫(yī)藥相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生資源總數(shù)；ni是第i區(qū)域的人口數(shù)，n為全國總?cè)丝跀?shù)；Tg為各組的泰爾指數(shù)。通過該指標(biāo)重點(diǎn)將公平性進(jìn)行分解，進(jìn)一步分析東、中、西部三大區(qū)域中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的結(jié)構(gòu)，將總差異分為組間差異和組內(nèi)差異[3]，并計(jì)算二者的貢獻(xiàn)率。

結(jié)　　果

近年來中醫(yī)藥發(fā)展水平有了明顯提高，但是中醫(yī)藥資源總量不足的問題依然存在,而且存在明顯的地區(qū)差異性，區(qū)域資源配置不公平。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年全國中醫(yī)藥人員總數(shù)為580422人，僅占全國衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的7.26%；全國中醫(yī)機(jī)構(gòu)占全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的4.73%，中醫(yī)機(jī)構(gòu)財(cái)政撥款數(shù)占全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總撥款的5.54%，均不足10%。

1.中醫(yī)類醫(yī)院人力資源配置情況

2015年中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)類執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師泰爾指數(shù)分別為0.011和0.021，比2009年(0.010、0.018)略有提高，說明近年來我國中醫(yī)類醫(yī)院人力資源配置的不公平性有所增大。進(jìn)一步分析這種地區(qū)差異性的來源，利用泰爾指數(shù)對差異性進(jìn)行分解，將中醫(yī)類醫(yī)院人力資源配置的地區(qū)總差異分解為三大區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)兩部分差異。結(jié)果顯示，2015年我國中醫(yī)類醫(yī)院人力資源配置的區(qū)域內(nèi)差異大于區(qū)域間差異，貢獻(xiàn)值達(dá)到98%以上(表1)。這表明造成我國中醫(yī)類醫(yī)院人力資源地區(qū)配置不公平的主要原因在于區(qū)域內(nèi)差異。例如，東部地區(qū)的北京市，多年來針對中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的特殊性，在政府部門的引導(dǎo)下，通過中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承和名老中醫(yī)工作室等多種形式培養(yǎng)和發(fā)展中醫(yī)藥人才，第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承的繼承人占全國的13.6%，名老中醫(yī)工作室占全國的16.72%，保障了中醫(yī)藥人才資源的傳承和發(fā)展，與其他地區(qū)相比，具有明顯的優(yōu)勢。

表1　2015 年中醫(yī)類醫(yī)院人力資源配置地區(qū)差異分解及貢獻(xiàn)率

通過集中指數(shù)分析不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)間的資源配置情況，結(jié)果如圖1所示，衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集中曲線多在對角線下方，表明我國中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生人力資源多集中于經(jīng)濟(jì)水平較高(人均GDP較高)地區(qū)，一定程度上存在與經(jīng)濟(jì)因素相關(guān)的不公平性。東部地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院人力資源配置較高，優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員更多流向經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)，但是兩種人力資源指標(biāo)的集中指數(shù)分別為0.064和0.075，相對偏低，說明這種與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)的不公平性并不明顯。

圖1　我國中醫(yī)類醫(yī)院人力資源集中曲線(2015年)

2.中醫(yī)類醫(yī)院物力資源配置情況

近年來，我國中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)逐年增加(圖2)，實(shí)有床位數(shù)由2009年42.7萬張?jiān)黾拥?013年的68.68萬張，2015年達(dá)到81.83萬張；每千人口中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)由2009年的0.32張，增長到2015年0.60張。

圖2　各年度中醫(yī)類醫(yī)院每千人口床位數(shù)(張)

2015年中醫(yī)類醫(yī)院實(shí)有床位的泰爾指數(shù)為0.009，相對于2009年(0.007)略有增加，表明地區(qū)之間床位數(shù)的配置不公平性進(jìn)一步增加。深入分解結(jié)果顯示，2015年中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)配置的地區(qū)總差異中，三大區(qū)域的內(nèi)部差異占較大比重，貢獻(xiàn)值達(dá)到81%以上，說明造成我國中醫(yī)類醫(yī)院實(shí)有床位地區(qū)配置不公平的主要原因在于區(qū)域內(nèi)部資源配置的不公平。

表2　2015年中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)的泰爾指數(shù)地區(qū)差異分解及貢獻(xiàn)率

進(jìn)一步分析不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)間的資源配置情況，繪制集中曲線(圖3)顯示，床位數(shù)的集中曲線基本圍繞在絕對公平線上下分布，通過計(jì)算，2015年我國中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)的集中指數(shù)為0.002(CI>0)，表明床位數(shù)配置的不公平性與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有相關(guān)性，床位資源偏向于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)，但由于CI值較小，說明這種與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)的地區(qū)不公平性并不顯著。

3.中醫(yī)機(jī)構(gòu)財(cái)政投入的地區(qū)差異情況

由于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中缺少中醫(yī)類醫(yī)院財(cái)政投入的細(xì)化指標(biāo)，因此采用中醫(yī)機(jī)構(gòu)財(cái)政投入數(shù)據(jù)。

通過集中指數(shù)分析中醫(yī)機(jī)構(gòu)財(cái)政投入的地區(qū)差異，結(jié)果顯示，2015年我國中醫(yī)機(jī)構(gòu)財(cái)政撥款的集中指數(shù)為0.068，存在經(jīng)濟(jì)因素影響的不公平性，且從集中曲線(圖4)的總體分布來看，大部分曲線位于對角線下方，財(cái)政撥款整體上集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高(人均GDP較高)的地區(qū)，說明當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)對中醫(yī)機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入要高于其他地區(qū)，支持力度更大。

圖3　2015年中醫(yī)類醫(yī)院物力資源集中曲線

圖4　2015年我國中醫(yī)類醫(yī)院財(cái)政資源集中曲線

從各省中醫(yī)機(jī)構(gòu)財(cái)政撥款來看，各地差距較大。2015年，中醫(yī)機(jī)構(gòu)財(cái)政撥款的泰爾指數(shù)為0.055，具有地區(qū)差異性。進(jìn)一步分析這種差異性來源，利用泰爾指數(shù)分解得出，造成這種地區(qū)差異性的主要因素為三大區(qū)域的內(nèi)部差異，貢獻(xiàn)率達(dá)83.9%。

表3　2015年中醫(yī)機(jī)構(gòu)財(cái)政撥款的泰爾指數(shù)地區(qū)差異分解及貢獻(xiàn)率

雖然從2015年的數(shù)據(jù)顯示，財(cái)政傾向于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)，但縱向分析自2009年新醫(yī)改以來，為彌補(bǔ)地區(qū)間的差異性，政府對于中醫(yī)機(jī)構(gòu)財(cái)政撥款逐年增加，總撥款從106.68億元，增加到2015年近300億，財(cái)政投入年均增長速度達(dá)18.78%。表4統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年國家對于西部地區(qū)的財(cái)政投入相應(yīng)提高，年均增長率逐步上升，政府扶持的傾斜性也更大。

討論與建議

1.加強(qiáng)政府在中醫(yī)藥資源配置中的主導(dǎo)作用

目前，在政府的高度重視下，中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展處于難得戰(zhàn)略機(jī)遇期，但我國中醫(yī)藥資源總量仍然不足，發(fā)展規(guī)模和水平還不夠，距離《規(guī)劃綱要》提出的每千人口公立中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)0.55張和每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)執(zhí)業(yè)類(助理)醫(yī)師數(shù)0.4人還有差距。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，目前我國仍有207個(gè)縣(市)、24個(gè)地級市沒有建立中醫(yī)院，發(fā)展基層中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)缺少落腳點(diǎn)，直接影響了基層中醫(yī)藥服務(wù)的可及性[4]，急需在這些地區(qū)建立中醫(yī)院，以提供所需的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)；在目前地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡的情況下，各級政府應(yīng)明確對中醫(yī)藥事業(yè)的財(cái)政支出責(zé)任，中央和省級財(cái)政應(yīng)加大對欠發(fā)達(dá)地區(qū)轉(zhuǎn)移支付的力度，積極主動配合有關(guān)部門在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中做好中醫(yī)藥的規(guī)劃，科學(xué)合理地配置好中醫(yī)藥資源。

表4　不同年份全國中醫(yī)機(jī)構(gòu)財(cái)政撥款(萬元)

2.推動市場在中醫(yī)藥資源配置中的決定性作用

積極貫徹落實(shí)《規(guī)劃綱要》關(guān)于“改革完善中醫(yī)藥發(fā)展體制機(jī)制，充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，積極營造平等參與、公平競爭的市場環(huán)境”的原則，放寬中醫(yī)藥服務(wù)準(zhǔn)入，對中醫(yī)診所依法實(shí)施備案制管理，鼓勵(lì)社會力量舉辦連鎖中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在《中華人民共和國中醫(yī)藥法》關(guān)于“國家支持社會力量投資中醫(yī)藥事業(yè)”的保護(hù)下，按照國家產(chǎn)業(yè)發(fā)展的政策與方向，推動具有影響力的醫(yī)藥企業(yè)、股份制銀行等社會產(chǎn)業(yè)資本和金融資本投資中醫(yī)藥項(xiàng)目，以實(shí)現(xiàn)《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》關(guān)于到2020年非公立中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的中醫(yī)服務(wù)量達(dá)到20%的目標(biāo)。通過市場調(diào)節(jié)發(fā)揮中醫(yī)藥的發(fā)展?jié)摿?，在政府引?dǎo)的基礎(chǔ)上，以社會需求為導(dǎo)向，合理配置中醫(yī)藥資源，將市場上優(yōu)質(zhì)基金引入中醫(yī)藥發(fā)展，按照“政府引導(dǎo)、市場運(yùn)作，科學(xué)決策、防范風(fēng)險(xiǎn)”的原則進(jìn)行市場投資運(yùn)作，推進(jìn)中醫(yī)藥供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。

3.促進(jìn)基層中醫(yī)藥發(fā)展

要進(jìn)一步加強(qiáng)基層中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大中醫(yī)藥基層服務(wù)范圍、提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，以夯實(shí)的基礎(chǔ)保證區(qū)域內(nèi)部中醫(yī)藥資源合理配置。如規(guī)范中醫(yī)非藥物診療技術(shù)，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，改善中醫(yī)藥服務(wù)的可得性和可及性。持續(xù)實(shí)施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程，抓住家庭中醫(yī)醫(yī)生簽約服務(wù)的突破口，發(fā)揮中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病和慢病防治中的獨(dú)特作用，增加基本中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)供給，積極開展中醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)家庭活動，方便百姓就醫(yī)，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)中醫(yī)藥基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。到2020年，實(shí)現(xiàn)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和70%的村衛(wèi)生室具備中醫(yī)藥服務(wù)能力的規(guī)劃目標(biāo)。

4.優(yōu)化中醫(yī)藥人才資源配置

合理的人力資源結(jié)構(gòu)有利于最大化實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)的成效[5]，數(shù)據(jù)分析顯示，中醫(yī)類醫(yī)院人力資源指標(biāo)受經(jīng)濟(jì)因素影響相對較大，需要完善人才評價(jià)激勵(lì)保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)人才引得來，用得好，留得住。一方面改革中醫(yī)藥人才流動資源配置機(jī)制，對于中醫(yī)藥人力資源配置，要兼顧經(jīng)濟(jì)、人口和面積分布公平性，促進(jìn)區(qū)域人才協(xié)調(diào)發(fā)展。另一方面加大對在崗人員的培訓(xùn)力度，通過定期開展各類培訓(xùn)班、繼續(xù)教育等途徑，提升中醫(yī)藥人員技能。其次，深入實(shí)施人才優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，完善體現(xiàn)中醫(yī)藥行業(yè)特點(diǎn)的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員評價(jià)體系，建立評選表彰制度，優(yōu)化薪酬制度，吸引高精尖的中醫(yī)藥臨床和科研人才，發(fā)揮中醫(yī)特色和提升中醫(yī)診療水平，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。