營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)后體重滯留和胰島素狀態(tài)的影響

，，

(湖北省十堰市婦幼保健院，湖北 十堰 442000)

國(guó)際癌癥研究中心(CIRC)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，每年超過50萬人因肥胖問題而誘發(fā)癌癥，女性由肥胖引發(fā)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)5.4%遠(yuǎn)高于男性1.9%。Abebe，等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，有8.5%女性產(chǎn)后半年平均體重滯留4.67kg，且3年內(nèi)隨時(shí)間變化持續(xù)增長(zhǎng)(每年平均增長(zhǎng)1.43 kg)。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期發(fā)生的不同程度糖耐量異常，不包括妊娠前存在的糖尿病，體重滯留也是產(chǎn)后困擾GDM孕婦的常見問題，2013年中國(guó)乳母產(chǎn)后體重滯留狀況調(diào)查分析顯示，我國(guó)乳母體重滯留量處于中等水平，產(chǎn)后1年是體重恢復(fù)關(guān)鍵期，而控制孕期體重是降低產(chǎn)后體重滯留的關(guān)鍵舉措[3]。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是在適當(dāng)降低總能量同時(shí)，嚴(yán)格控制脂肪酸比例的方法[4]，為幫助GDM孕婦控制血糖及體重的重要措施，近期有學(xué)者[5]報(bào)道營(yíng)養(yǎng)綜合治療聯(lián)合心理干預(yù)在提高GDM臨床療效，改善母嬰狀況方面有明確臨床價(jià)值，但營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)GDM孕婦血糖控制、產(chǎn)后體重滯留及胰島素狀態(tài)方面的影響較少報(bào)道。本文納入GDM孕婦600例，分析營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)其血糖控制效果及產(chǎn)后體重滯留和胰島素狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料以2015年9月～2016年9月本院收治的GDM孕婦600例為研究對(duì)象，均符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)(2版)》中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周為24～28周，75g糖耐量口服試驗(yàn)中空腹血糖(FBG)≥5.1 mmol/L，1h血糖≥10.0 mml/L，2h血糖≥8.5 mmol/L，滿足上述三項(xiàng)中任一項(xiàng)或超過上述標(biāo)準(zhǔn)可確診；(2)均為初產(chǎn)婦，單胎妊娠，自愿接受產(chǎn)前各項(xiàng)檢查；(3)知情同意本研究并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全或代謝性疾病；(2)近2周有血糖、血壓及尿酸藥物使用史；(3)合并0凝血功能障礙、心肺功能障礙及精神性疾病。依據(jù)就診順序編號(hào)，后采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組(n=350)、對(duì)照組(n=250)，研究組年齡22～32歲，平均26.10±2.69歲；入組時(shí)孕周25-28周，平均26.17±1.10周；孕次1～3次，平均2.04±0.20次；入組時(shí)體質(zhì)量指數(shù)(22.56±2.37)kg/m2，對(duì)照組年齡23～30歲，平均25.95±2.67歲；入組時(shí)孕周24～28周，平均26.15±1.12周；孕次1～4次，平均2.07±0.17次；入組時(shí)體質(zhì)量指數(shù)(22.78±2.31)kg/m2，兩組在年齡、孕周、孕次等一般資料方面對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法對(duì)照組入組后發(fā)放血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)控表，該表包括姓名、年齡、體質(zhì)量、FBG、葡萄糖耐量試驗(yàn)后2h血糖(2hpG)等，自就診后第1周開始序貫性監(jiān)測(cè)血糖，監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告主治醫(yī)師，并由其對(duì)患者血糖進(jìn)行分析，提出針對(duì)性干預(yù)措施，當(dāng)FBG>8.33 mmol/L時(shí)接受胰島素治療或及時(shí)就診；此外發(fā)放營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)手冊(cè)，按照GDM飲食要求作常規(guī)飲食指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：成立營(yíng)養(yǎng)門診，由營(yíng)養(yǎng)科高級(jí)職稱醫(yī)師坐診，1)采集患者一般資料，了解其飲食習(xí)慣，并建立營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療檔案；2)并記錄其1周內(nèi)進(jìn)食時(shí)間、食物種類、攝入量與烹調(diào)方式；3)發(fā)動(dòng)患者配偶參與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)孕婦及其配偶進(jìn)行GDM健康宣教，提升其對(duì)GDM認(rèn)知度，并指導(dǎo)家庭用餐，依據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、孕周、勞動(dòng)強(qiáng)度、飲食規(guī)律與全天熱量需求設(shè)計(jì)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療食譜，配以營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)手冊(cè)，由家屬進(jìn)行監(jiān)督；4)維持全天能量、三大生熱營(yíng)養(yǎng)素分配比例在一定水平：碳水化合物占全天總能量50%-60%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪20%～30%，全天以正餐、加餐5-6次為宜，能量依據(jù)2∶1∶2∶1∶2或2∶1∶1∶2∶1分配；5)產(chǎn)后患者接受門診合理電話隨訪，了解并掌握其飲食情況，再次對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行健康與飲食宣教，并調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，參照患者身高、體質(zhì)量、腰臀圍對(duì)其開展針對(duì)性飲食指導(dǎo)，同時(shí)注意忌口生冷腥味食物，保持營(yíng)養(yǎng)攝入均衡。兩組均干預(yù)至產(chǎn)后1周，干預(yù)期間不補(bǔ)充外源性胰島素。

1.3觀察指標(biāo)采用01GM11型血糖分析儀(韓國(guó)SD Biosensor公司提供)進(jìn)行測(cè)定；以放射免疫法測(cè)定空腹胰島素(FIns)，計(jì)算HMOA-IR、HOMA-β，HMOA-IR=FIns/FBG×22.5，HOMA-β=20×FIns/(FBG-3.5)。均于干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后進(jìn)行測(cè)定，若入組至分娩時(shí)間<2個(gè)月，則以分娩前記錄指標(biāo)進(jìn)行分析；記錄兩組住院期間胰島素注射率，并分析兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及新生兒情況；對(duì)比兩組產(chǎn)后4個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月體重滯留值，體重滯留值=產(chǎn)后4個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月體質(zhì)量-孕前體質(zhì)量。

1.4體型滿意度調(diào)查產(chǎn)后12個(gè)月，應(yīng)用自擬《體型滿意度問卷》調(diào)查兩組體型滿意度，共20個(gè)條目，以Likert 5級(jí)等級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，每個(gè)條目計(jì)1～5分，1分：非常好的感覺，2分：好的感覺，3分：有點(diǎn)好的感覺，4分：有點(diǎn)不好的感覺，5分：不好的感覺，得分1分、2分3分認(rèn)為滿意，滿意度=(得分1分例數(shù)+得分2分例數(shù)+得分3分例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)　　果

2.1兩組干預(yù)前后血糖及胰島素狀態(tài)比較干預(yù)后兩組FBG、2hpG、HOMA-IR均下降，而HOMA-β均增加，且研究組干預(yù)后FBG、2hpG、HOMA-IR低于對(duì)照組，而HOMA-β高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組干預(yù)前后血糖及胰島素狀態(tài)比較

與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

2.2兩組住院期間胰島素注射率比較住院期間，研究組胰島素注射率2.29%(8/350)低于對(duì)照組18.40%(46/250)(χ2=46.238，P<0.05)。

2.3兩組孕婦妊娠結(jié)局比較研究組子癇前期、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、羊水過多發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組比較明顯較低(P<0.05)。見表2。

表2　兩組孕婦妊娠結(jié)局比較　(例，%)

2.4兩組新生兒結(jié)局比較研究組中巨大兒、低體重兒、新生兒低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組新生兒結(jié)局比較　(例數(shù)，%)

2.5兩組產(chǎn)后體重滯留值比較產(chǎn)后4個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月研究組體重滯留值均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4　兩組產(chǎn)后體重滯留值比較　(kg/m2)

與產(chǎn)后4個(gè)月比較，aP<0.05；與產(chǎn)后6個(gè)月比較，bP<0.05

2.6體型滿意度調(diào)查研究組產(chǎn)后12個(gè)月體型滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5　體型滿意度調(diào)查　(例，%)

3　討　　論

近年來隨我國(guó)孕婦飲食結(jié)構(gòu)改變及運(yùn)動(dòng)量減少，GDM發(fā)生率增加，平均約為4.3%，該病病因多系妊娠期的推移使母體糖代謝發(fā)生明顯變化，葡萄糖需要量增多，胰島素相對(duì)分泌不足并存在胰島素抵抗(HOMA-IR增加，HOMA-β降低)，機(jī)體無法適應(yīng)母體糖代謝變化而對(duì)血糖控制不佳，患者高血糖若未及時(shí)治療可引起羊水過多、妊娠期高血壓等并發(fā)癥[7-8]。產(chǎn)后體重滯留是孕婦妊娠引起的產(chǎn)后一段時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量高于孕前的狀態(tài)，該病是女性肥胖的主要原因。有研究顯示，孕前及孕期過度增重是產(chǎn)后體重滯留的主要因素[9]，可見分娩前進(jìn)行體重干預(yù)、控制飲食是孕婦尤其是GDM孕婦產(chǎn)后恢復(fù)、體質(zhì)量改善的主要措施，有報(bào)道，產(chǎn)后6高于至1年體重若未恢復(fù)至孕前水平，極有可能發(fā)展為長(zhǎng)期肥胖[10]。營(yíng)養(yǎng)治療為糖尿病治療的基礎(chǔ)，尤其對(duì)于有維持產(chǎn)后體質(zhì)量要求的GDM孕婦更加適用，因GDM治療方法中口服降糖藥易引起胎兒畸形而不適用，胰島素治療則在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)基礎(chǔ)上血糖控制不良時(shí)采用，因此圍產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是防治GDM的核心[11]。有研究表明，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是GDM的一種保護(hù)性措施，有助于將血糖維持在正常范圍，同時(shí)改善孕婦與新生兒臨床結(jié)局[12]，但目前關(guān)于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)GDM孕婦產(chǎn)后體重滯留及胰島素狀態(tài)的影響研究較少。

有報(bào)道，對(duì)妊娠期糖尿病孕婦血糖患者，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療后，BG、早餐后2h血糖、午餐后2h血糖、晚餐后2h血糖均明顯低于普通營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[13]。也有研究報(bào)道，心理干預(yù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)妊娠期糖尿病初產(chǎn)婦及新生兒的FBG、2hpG明顯低于未干預(yù)組[14]。本次研究結(jié)果顯示研究組干預(yù)后FBG、2hpG較對(duì)照組下降更明顯，這與上述研究結(jié)果相似；此外，本研究中研究組干預(yù)后HOMA-IR低于對(duì)照組，而HOMA-β高于對(duì)照組，證實(shí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可實(shí)現(xiàn)控制GDM孕婦血糖水平、改善其胰島素狀態(tài)的目的。GDM孕婦在確診后因?qū)膊〔涣私?，缺乏相關(guān)認(rèn)知，而通過科學(xué)的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、合理飲食可預(yù)防其血糖不受控制，同時(shí)減少胰島素使用率，使孕婦在圍產(chǎn)期保持良好營(yíng)養(yǎng)狀況、身體狀況，為迎接新生命的到來建立良好身體狀況。在母嬰臨床結(jié)局方面，本研究結(jié)果顯示，研究組中孕婦胰島素注射率、妊娠期高血壓發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及巨大兒、低體重兒、新生兒低血糖發(fā)生率均較對(duì)照組低，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[15-16]，因此，圍產(chǎn)期科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可有效控制血糖，改善其胰島素狀態(tài)，減少胰島素注射率，繼而預(yù)防并減少妊娠相關(guān)并發(fā)癥，改善GDM孕婦及新生兒結(jié)局。在體重滯留及體型滿意度方面，本研究結(jié)果顯示研究組產(chǎn)后4個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月體重滯留值均明顯低于對(duì)照組，且研究組產(chǎn)后12個(gè)月體型滿意度高于對(duì)照組，可見通過產(chǎn)前的科學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可及時(shí)糾正GDM孕婦不良飲食習(xí)慣，維持按時(shí)作息、睡眠充足和合理膳食的健康生活狀態(tài)，結(jié)合有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可減少脂肪堆積，繼而有效控制體重增長(zhǎng)過快，利于產(chǎn)后恢復(fù)，減少體重滯留，有利于患者體型恢復(fù)，提高其對(duì)產(chǎn)后體型滿意度。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)GDM孕婦產(chǎn)后體重滯留及胰島素狀態(tài)有積極影響，同時(shí)可改善其妊娠結(jié)局及新生兒狀況，提高患者產(chǎn)后體型滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。