說說肺結(jié)核

何慶南

在歷史上，肺結(jié)核被稱為“白色瘟疫”。在鏈霉素、異煙肼、利福平等藥物發(fā)明之前，人類嘗試了各種各樣的“古方”，我們最熟悉、最驚心動魄的莫過于魯迅的小說《藥》中介紹的“人血饅頭”，癆病患者吃了以后“包好、包好”。當(dāng)然，這毫無科學(xué)道理可言。

隨著國家加大對結(jié)核病的重視程度和醫(yī)護(hù)人員的共同努力，以及卡介苗的預(yù)防接種普及，“白色瘟疫”早已在我們身邊銷聲匿跡。然而去年的一則新聞，使人們重新重視和審視起肺結(jié)核來。

2017年11月27日，央視《新聞1+1》播出湖南桃江縣兩所中學(xué)發(fā)生結(jié)核聚集性疫情，數(shù)十名高中學(xué)生因肺結(jié)核而休學(xué)的新聞報道。許多人對此感到疑惑：現(xiàn)在的孩子小時候不是都接種了預(yù)防肺結(jié)核的卡介苗嗎，為什么這些未成年人會如此易感？

說到肺結(jié)核，人們往往會聞之色變。一是因?yàn)榉谓Y(jié)核是一種通過呼吸道傳播的傳染病，二是近年來被廣泛提及的耐藥型結(jié)核病的出現(xiàn)。因此，有必要普及一下肺結(jié)核的基本常識，這將有助于我們正確了解肺結(jié)核，更好地防范肺結(jié)核。

認(rèn)識結(jié)核桿菌

結(jié)核病是一種古老的傳染性疾病，在出土的公元前數(shù)千年前的人頸椎骨化石中即發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病變的存在；直到1882年，德國的羅伯特·科赫（ Robert Koch）醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并證明了結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核桿菌）是結(jié)核病的病原菌。

結(jié)核桿菌可分為人型、牛型、鳥型、鼠型4型，對人類致病的主要為人型，其次為牛型。結(jié)核桿菌本身無色，用齊一尼二氏（ Ziehl-Neelsen）抗酸染色方法染色后呈現(xiàn)紅色。結(jié)核桿菌為細(xì)長略帶彎曲的桿菌，長1～4微米、寬0.3～0.6微米。痰涂片鏡檢是最常用的結(jié)核桿菌學(xué)檢查方法，但敏感性低，通常需要5000～10000條菌/毫升痰液才能得到陽性結(jié)果。痰涂片陽性者為開放性肺結(jié)核病例，是最重要的傳染源。

結(jié)核桿菌分裂繁殖緩慢，在固體培養(yǎng)基上需要4～6周才出現(xiàn)菌落。

與一般細(xì)菌相比較，結(jié)核桿菌對一般的物理和化學(xué)因素有較強(qiáng)的抵抗力，在外界環(huán)境中可長期存活并保持致病力，在室內(nèi)陰暗潮濕處可存活半年之久。結(jié)核桿菌對日光和紫外線敏感，直射陽光2～7小時，可殺死痰液標(biāo)本中的結(jié)核桿菌，可用于結(jié)核患者衣服、書籍等的消毒。石碳酸和來蘇水的消毒效果較好，石碳酸溶液（2%溶液處理5分鐘、5%溶液處理1分鐘）和來蘇水（1%溶液處理45分鐘、2%溶液處理10分鐘、5%溶液處理5分鐘）可殺死結(jié)核桿菌；但痰液可增強(qiáng)結(jié)核桿菌的抵抗力。因大多數(shù)消毒劑可使痰中的蛋白質(zhì)凝固，包在細(xì)菌周圍，使細(xì)菌不易被殺死。

結(jié)核桿菌可產(chǎn)生耐藥性，一般認(rèn)為是藥物作用靶位突變所致。臨床用藥不當(dāng)是導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生的重要原因，因此，結(jié)核病應(yīng)該規(guī)范化治療。

結(jié)核病的傳播途徑

呼吸道是結(jié)核病的主要傳播途徑。結(jié)核桿菌豐要借空氣傳播進(jìn)入呼吸道。吸人帶有結(jié)核桿菌的飛沫或塵埃后即可引起結(jié)核感染，形成肺部原發(fā)病灶。

少數(shù)經(jīng)過消化道傳染，引起咽部或腸道原發(fā)病灶。極少部分經(jīng)皮膚或胎盤傳播。

最常見的結(jié)核病——肺結(jié)核

結(jié)核桿菌侵犯人體后，僅有5%的感染者因免疫力低下直接發(fā)病，90%的人可終生不發(fā)病，另5%潛伏體內(nèi)待日后免疫力降低時才發(fā)病。

結(jié)核桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病，主要取決于兩大因素：一是進(jìn)入體內(nèi)的結(jié)核桿菌數(shù)量和毒力；二是機(jī)體免疫功能的強(qiáng)弱?；加袪I養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、白血病、淋巴瘤、艾滋病等疾病，免疫功能受到抑制或接受免疫抑制劑治療者，較容易罹患結(jié)核病。

結(jié)核病主要分為5類：①原發(fā)性肺結(jié)核；②血行播散性肺結(jié)核；③繼發(fā)性肺結(jié)核；④結(jié)核性胸膜炎；⑤其他肺外結(jié)核。

兒童肺結(jié)核豐要為原發(fā)性肺結(jié)核，是指結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。原發(fā)性肺結(jié)核的原發(fā)病灶多位于右肺上葉底部和下葉卜-部的近胸膜處?；純憾嗥鸩【徛?，臨床癥狀輕重不一。多數(shù)病例存在低熱、疲乏、食欲不振、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀；呼吸道癥狀可出現(xiàn)咳嗽、氣促或呼吸困難；此外，部分高過敏病例可出現(xiàn)皰疹性眼結(jié)合膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和（或）多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎。

原發(fā)性肺結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸取決于多種因素。結(jié)核桿菌進(jìn)入肺部造成的感染，首先在肺內(nèi)形成原發(fā)病灶，繼而致胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，進(jìn)而通過淋巴、血液播散；與此同時，人體逐漸產(chǎn)生對結(jié)核桿菌的特異性抵抗力，多數(shù)兒童體內(nèi)的大部分結(jié)核桿菌被消滅，原發(fā)病灶逐漸痊愈，血行播敞也被控制，僅留下少數(shù)潛伏病灶。潛伏病灶的少量結(jié)核桿菌可長期存在，當(dāng)人體抵抗力低下時，潛伏結(jié)核桿菌可生長繁殖而進(jìn)展為結(jié)核病。少數(shù)抵抗力差、感染嚴(yán)重的兒童，在原發(fā)感染過程中可發(fā)生急性血行播散型結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎等嚴(yán)重類型結(jié)核病。

兒童肺結(jié)核必須盡快診斷和盡早治療，大多預(yù)后良好。

其他結(jié)核病

除了肺結(jié)核外，結(jié)核桿菌還可導(dǎo)致肺外結(jié)核病，比如結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腹膜炎、結(jié)核性心包炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病、腸結(jié)核、腎結(jié)核、淋巴結(jié)核等。

結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核病中最嚴(yán)重的病例，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年發(fā)生，好發(fā)于3歲以內(nèi)的嬰幼兒。結(jié)核性腦膜炎常為全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，通過血行播散，是結(jié)核桿菌透過血腦屏障侵犯腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致。自從卡介苗接種的普及以及衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)狀況的好轉(zhuǎn)，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率顯著下降，幾近滅跡。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核 骨關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性結(jié)核感染的骨關(guān)節(jié)局部表現(xiàn)，是結(jié)核桿菌感染所引起的骨關(guān)節(jié)肉芽腫性炎癥，最終導(dǎo)致繼發(fā)性化膿性感染和受累關(guān)節(jié)的完全破壞。最常見部位為脊椎，其次為髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)、短骨或長骨骨干。

結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性胸膜炎是肺結(jié)核較為常見的合并癥，多與結(jié)核桿菌抗原侵入胸膜引發(fā)結(jié)核蛋白過敏滲出性炎癥反應(yīng)有關(guān)。一般發(fā)生于肺結(jié)核的6～12周，出現(xiàn)胸痛和不同程度的胸腔積液。

腸結(jié)核 腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵入腸壁所致。腸結(jié)核可發(fā)生于腸的任何部位，但以回盲部結(jié)核最為常見。臨床癥狀以腹脹和腹痛最為常見，可出現(xiàn)腹瀉或腹瀉與腹脹相交替，常大便帶血或出現(xiàn)膿血便。

淋巴結(jié)核 結(jié)核桿菌通過上呼吸道病灶，沿淋巴管到達(dá)頸部淋巴結(jié)，或其他部位結(jié)核經(jīng)血行播散所致，多見于頸部淋巴結(jié)，亦可蔓延至深部淋巴結(jié)。

腎結(jié)核 腎結(jié)核是人體全身最晚發(fā)生的一種肺外結(jié)核，從初染至臨床腎結(jié)核的間隔平均6年，主要見于年長兒童。腎結(jié)核主要由血行播散所致。尿檢可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和結(jié)核桿菌。