黃岡市貧困地區(qū)26家農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用情況調(diào)查

王文杰　肖琳琪　李琛　方欣　張欲曉　崔丹　殷瀟　毛宗福

中圖分類號 R195；R197；R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）02-0156-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.02.03

摘 要 目的：為進(jìn)一步促進(jìn)基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理使用提供參考。方法：在湖北省黃岡市的兩個(gè)貧困縣（市）隨機(jī)抽取26家農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、13家村衛(wèi)生室），通過導(dǎo)出醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)和現(xiàn)場訪談，就基本藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果：樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用率為76.9%，使用金額占比為93.0%；樣本村衛(wèi)生室基本藥物使用率為89.7%；樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室基本藥物目錄品種利用率分別為53.6%和25.0%，其國家基本藥物目錄品種利用率均高于省增補(bǔ)基本藥物目錄品種利用率；樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗微生物藥、心血管系統(tǒng)用藥等五大類常見藥物使用金額合計(jì)在全部化學(xué)藥使用金額中的占比為64.7%；使用金額排前10位的藥品均為基本藥物，其中9種是國家基本藥物；樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均每張門診處方藥品數(shù)為2.8種，抗菌藥物處方比例平均為44.2%。結(jié)論：該地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用率低于世界衛(wèi)生組織的建議值，使用金額占比符合政策要求；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)省增補(bǔ)基本藥物目錄品種利用率偏低，抗微生物藥使用金額較高，處方用藥合理性仍有待提高。建議針對本地實(shí)際情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整省增補(bǔ)目錄品種，并嚴(yán)格控制幾類主要藥物的價(jià)格、用量以及處方合理性。

關(guān)鍵詞 農(nóng)村；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；基本藥物；使用情況；調(diào)查

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for promoting the rational use of essential medicines in primary medical institutions. METHODS： Twenty six rural primary medical institutions （13 township health centers， 13 village clinics） were randomly selected from 2 poverty-stricken county （city） in Huanggang city of Hubei province. The utilization of essential medicine was investigated and analyzed statistically through exporting hospital information system data and on-site interviews. RESULTS： The utilization rate of essential medicine in sample township health centers was 76.9%， and the amount of essential medicine accounted for 93.0%； the utilization rate of essential medicine in sample village clinics was 89.7%. The utilization rate of variety from essential medicine list was 53.6% in sample township health centers and 25.0% in sample village clinics； the utilization rate of variety from National Essential Medicine List was higher than that of Provincial Essential Medicine List Supplement. The amount of 5 major categories as antimicrobial agents， cardiovascular agent in sample primary medical institutions accounted for 64.7% of chemical agents. The top ten medicines in the list of amount were all essential medicine， 9 of which were national essential medicines. There were 2.8 kinds of medicines in each outpatient prescription averagely in sample township health centers. The proportion of antibiotic prescription was 44.2%. CONCLUSIONS： The utilization rate of essential medicines in township health centers of this area is lower than WHO recommended value， and the ratio of amount meets the policy requirements. The utilization rate of variety from Provincial Essential Medicine List Supplement is in low level in primary medical institutions； the amount of anti-microbial drugs is in high level； the rationality of medicine use in prescriptions needs to be improved. It is suggested to adjust the type of provincial supplement list dynamically according to actual situation and control the price and amount of main categories strictly， the rationality of prescription.

KEYWORDS Countryside； Primary medical institutions； Essential medicine； Utilization； Investigation

為提高發(fā)展中國家對基本藥物的可及性并促進(jìn)合理用藥，1975年世界衛(wèi)生組織（WHO）在世界衛(wèi)生大會(huì)上提出了基本藥物的概念[1]。目前，全球已有160多個(gè)國家制定了本國的基本藥物目錄，其中105個(gè)國家制定和頒布了國家基本藥物政策[2]。我國于2009年明確提出建立國家基本藥物制度，頒布了《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分（2009版）》，并于2012年修訂了該目錄。從2009年開始至2012年分批全面實(shí)現(xiàn)了在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物零差率銷售。基本藥物的大量使用，對于我國控制醫(yī)藥費(fèi)用、規(guī)范診療行為等公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作有著積極的助力作用[3]。湖北省黃岡市從2011年開始要求在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備基本藥物并實(shí)施基本藥物零差率銷售（自2014年起取消配備方面的強(qiáng)制要求），至今已過了7年。為了解該市貧困地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物使用情況，從而為進(jìn)一步促進(jìn)基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理使用提供參考，本課題組開展了本次調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

在黃岡市下轄的M市和H縣兩個(gè)貧困縣（市）隨機(jī)抽取26家農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、13家村衛(wèi)生室）為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法

從樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS）導(dǎo)出2015年5月1日-2016年4月30日的門診及住院藥品使用數(shù)據(jù)和門診處方信息進(jìn)行匯總、整理和統(tǒng)計(jì)，并結(jié)合課題組成員現(xiàn)場訪談，對基本藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查和分析。調(diào)查項(xiàng)目包括藥品屬性（化學(xué)藥還是中成藥，是否基本藥物及所屬目錄、類別）、品種數(shù)和金額等。涉及的主要計(jì)算指標(biāo)為：基本藥物使用率=該樣本機(jī)構(gòu)基本藥物使用品種數(shù)/使用的藥品總品種數(shù)×100%；基本藥物使用金額占比=該樣本機(jī)構(gòu)基本藥物使用金額/使用的藥品總金額×100%；基本藥物目錄品種利用率=該樣本機(jī)構(gòu)使用的相關(guān)基本藥物目錄品種數(shù)/該基本藥物目錄總品種數(shù)×100%。依據(jù)的文件為：《國家基本藥物目錄（2012年版）》（簡稱“國家目錄”），包含化學(xué)藥（包括生物制劑）317種、中成藥203種，合計(jì)520種；《湖北省基本藥物集中招標(biāo)目錄（2014年版）》（簡稱“省增補(bǔ)目錄”），包含化學(xué)藥187種、中成藥93種，合計(jì)280種。兩個(gè)目錄總計(jì)共包含800種藥品。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)采用Excel 2010版軟件進(jìn)行錄入和整理，并應(yīng)用SAS 8.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物總體使用情況

2015年5月-2016年4月，樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際使用基本藥物429種（總共使用藥品558種），基本藥物使用率為76.9%。國家目錄品種292種，品種利用率為56.2%；省增補(bǔ)目錄品種137種，品種利用率為48.9%。另外，國家目錄品種中，化學(xué)藥品種利用率為50.5%，中成藥品種利用率為65.0%；省增補(bǔ)目錄品種中，化學(xué)藥品種利用率為47.1%，中成藥品種利用率為52.7%?？傮w統(tǒng)計(jì)，基本藥物目錄品種利用率為53.6%，其中化學(xué)藥基本藥物目錄品種利用率為49.2%，中成藥基本藥物目錄品種利用率為61.1%。樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際藥品使用金額總共為14 055.0萬元。其中，國家目錄品種使用金額為9 623.0萬元，占比為68.5%；省增補(bǔ)目錄品種使用金額為3 452.0萬元，占比為24.5%；目錄外藥品使用金額為980.0萬元，占比為7.0%。藥品使用總金額中，化學(xué)藥使用金額占61.5%，中成藥使用金額占38.5%。樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用品種數(shù)、金額及占比情況見表1。

2.2 樣本村衛(wèi)生室基本藥物總體使用情況

由于村衛(wèi)生室本身用藥較少，藥品金額受品種影響大，統(tǒng)計(jì)村衛(wèi)生室藥品使用金額意義不大，而研究村衛(wèi)生室配備和使用藥品的品種數(shù)更能說明問題。從調(diào)查數(shù)據(jù)來看，2015年5月-2016年4月，樣本村衛(wèi)生室實(shí)際使用基本藥物200種（總共使用藥品223種），基本藥物使用率為89.7%。國家目錄品種144種，品種利用率為27.7%；省增補(bǔ)目錄品種56種，品種利用率為20.0%。另外，國家目錄品種中，化學(xué)藥品種利用率為27.1%，中成藥品種利用率為28.6%；省增補(bǔ)目錄品種中，化學(xué)藥品種利用率為20.3%，中成藥品種利用率為19.4%?？傮w統(tǒng)計(jì)，基本藥物目錄品種利用率為25.0%，其中化學(xué)藥基本藥物目錄品種利用率為24.6%，中成藥基本藥物目錄品種利用率為25.7%。樣本村衛(wèi)生室基本藥物使用品種數(shù)及占比情況見表2。

2.3 樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)五大類常見藥物使用情況

化學(xué)藥通常分為抗微生物藥、心血管系統(tǒng)用藥等25個(gè)大類。樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗微生物藥使用金額在全部化學(xué)藥使用金額中的占比為20.8%，五大類常見藥物使用金額合計(jì)占比為64.7%，詳見表3（注：使用金額僅統(tǒng)計(jì)了樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)）。

2.4 樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用金額排前10位的藥品情況

樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用金額排前10位的藥品（包括不同劑型）分別為左氧氟沙星、頭孢噻肟、奧美拉唑、替硝唑、布洛芬、牛黃解毒丸、硝苯地平、地塞米松、維生素C、清開靈制劑，其中抗微生物藥有3種；且以上10種藥品均為基本藥物，9種屬于國家目錄品種，1種屬于省增補(bǔ)目錄品種，詳見表4（注：使用金額僅統(tǒng)計(jì)了樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)）。

2.5 樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診處方中基本藥物使用情況

樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方藥品數(shù)在2.5～3.2種之間，平均為2.8種，抗菌藥物處方占比平均為44.2%。所有樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方所用藥物中基本藥物占比在90.0%左右，樣本村衛(wèi)生室門診處方所用藥物中基本藥物占比在95.0%以上；所有樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診處方中，抗菌藥物處方占比為55.0%。

3 討論

3.1 黃岡市貧困地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用率和使用金額占比情況

WHO關(guān)于基本藥物使用率方面建議基本藥物占全部使用藥物的比例不低于86%～88%[4-5]，我國在2012年就要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物，但實(shí)際很難實(shí)現(xiàn)。隨著我國基本藥物制度的發(fā)展，各省根據(jù)實(shí)際情況提出了各自的相關(guān)政策要求。湖北省出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》規(guī)定，全省自2014年起基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)非基本藥物采購金額<20%。而本調(diào)查中黃岡市貧困地區(qū)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用率為76.9%，低于WHO的建議值。樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用金額占比達(dá)到93.0%，則符合相關(guān)政策要求?；诨舅幬锵鄬τ诜腔舅幬飪r(jià)格更低廉的事實(shí)，以上兩項(xiàng)數(shù)據(jù)說明當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物的使用量很大?？紤]到基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品[5]，目的在于保障群眾基本用藥、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)[6]，因此仍需要通過采取有效措施保障其供應(yīng)。

3.2 黃岡市貧困地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物目錄品種利用情況

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從實(shí)際使用的品種數(shù)和金額來看，黃岡市貧困地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物以國家目錄品種為主，省增補(bǔ)目錄品種的利用率低于國家目錄品種。故建議設(shè)置基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，特別是省增補(bǔ)目錄針對本省用藥，其相對于國家目錄來說范圍小、針對性強(qiáng)，因此結(jié)合地方流行病狀況，動(dòng)態(tài)調(diào)整常用、優(yōu)質(zhì)的非基本藥物到省增補(bǔ)目錄內(nèi)，可保障增補(bǔ)的基本藥物有較高的利用率，有利于降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7]。

3.3 黃岡市貧困地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各類常見藥物使用情況

本調(diào)查中，黃岡市貧困地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)五大類常見藥物和使用金額排前10位的藥品統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，抗微生物藥無論是在使用品種數(shù)或金額上都占有相當(dāng)大的比例，故有必要重點(diǎn)對基層抗微生物藥的合理使用進(jìn)行監(jiān)管。另外，五大類常見藥物使用品種數(shù)合計(jì)占全部化學(xué)藥品種數(shù)的42.9%，使用金額合計(jì)占全部化學(xué)藥使用金額的64.7%。因此，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，應(yīng)重點(diǎn)控制這五大類藥物的價(jià)格和用量，同時(shí)也要保證其生產(chǎn)供應(yīng)，保障民眾的用藥可及性。

3.4 黃岡市貧困地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方用藥合理性情況

WHO制定的門診處方合理用藥標(biāo)準(zhǔn)是單張?zhí)幏狡骄幤窋?shù)小于2種，其推薦的抗菌藥物合理使用處方占比標(biāo)準(zhǔn)為20.0%～26.8%；而我國對單張?zhí)幏剿幤窋?shù)的規(guī)定是小于5種[4，8]。本調(diào)查中黃岡市貧困地區(qū)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方藥品數(shù)平均為2.8種，抗菌藥物處方占比平均為44.2%；前者略高于WHO藥品合理使用標(biāo)準(zhǔn)的限值，后者遠(yuǎn)高于WHO標(biāo)準(zhǔn)的限值，可見處方用藥的合理性仍有待提高。因此，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥管理，可考慮將醫(yī)師合理處方納入其工作考核，定時(shí)抽查和監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)處方點(diǎn)評的實(shí)施要求，避免流于形式。此外，通過對處方醫(yī)師的訪談發(fā)現(xiàn)，其對基本藥物的認(rèn)知程度會(huì)影響其對基本藥物的合理使用[9]，故有必要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方醫(yī)師進(jìn)行國家基本藥物制度及相關(guān)合理用藥的培訓(xùn)。

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（收稿日期：2017-02-05 修回日期：2017-12-04）

（編輯：周 箐）