《中醫(yī)治未病實踐指南·鼻鼽》臨床一致性評價研究

徐浩　董紅軍　陳旭青　嚴道南

摘要：張家港市中醫(yī)醫(yī)院作為課題協(xié)作單位，參加了國家中醫(yī)藥管理局課題《中醫(yī)治未病實踐指南·鼻鼽》臨床一致性評價工作，評價結果提示該指南基本符合臨床實際。本文從“中、西醫(yī)診斷明確，英文翻譯可斟酌”“鼻鼽緩解期定義難，辨體質干預創(chuàng)新意”“充分發(fā)揮中醫(yī)治未病特色優(yōu)勢，提高患者滿意度”三方面總結了此次臨床評價體會。

關鍵詞：鼻鼽；變應性鼻炎；治未??；指南；標準；臨床一致性評價

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.004

中圖分類號：R276.52 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）03-0016-03

Abstract： Zhangjiagang Hospital of Traditional Chinese Medicine， as a collaborative unit of the project， participated in the clinical consistency evaluation in project of TCM Practice guidelines for Prevention and Treatment of Biqiu （allergic rhinitis） organized by the State Administration of Traditional Chinese Medicine. The evaluation results showed that the guideline met the clinical practice requirements. This article summarized the clinical evaluation experience from the three aspects： The diagnosis in TCM and Western medicine is clear and definite， but the English translation needs to be considered； The definition of remission phase of Biqiu （allergic rhinitis） is difficult， to interfere by identifying the constitution is innovative； The advantages of “preventive treatment of diseases” in TCM should be fully played in role， improving the satisfaction of patients.

Keywords： Biqiu； allergic rhinitis； preventive treatment of disease； guideline； standard； clinical consistency evaluation

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是機體接觸變應原后主要由免疫球蛋白E（IgE）介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]，屬中醫(yī)學“鼻鼽”范疇。近年來，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。資料顯示，目前美國的人群患病率為15%～30%[2]，而我國城鄉(xiāng)的AR患病率為6.2%～7.2%[3]，且常出現哮喘、鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥。本病一般分為常年性和季節(jié)性兩大類，其中常年性鼻炎也存在季節(jié)性加重的狀況，如何在患者未發(fā)作、未加重時采用中醫(yī)方法干預，避免其發(fā)作和加重，是值得研究的課題。中醫(yī)強調“不治已病，治未病”，如《素問·四氣調神大論篇》有“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”，提示人應順從自然陰陽之化，以攝生御身。鼻鼽的中醫(yī)治未病旨在順應自然界陰陽變化前提下，通過中藥、針灸、穴位貼敷、按摩、食療等方法使人體陰陽偏頗恢復平勻調和的狀態(tài)，以增強機體免疫，減少鼻鼽發(fā)作，減輕發(fā)作程度，達到提高患者生存質量的目的。

為此，江蘇省中醫(yī)院在國家中醫(yī)藥管理局支持下開展了《中醫(yī)治未病實踐指南·鼻鼽》（以下簡稱“《指南》”）制訂工作，該課題組在完成了文獻研究、德爾菲法專家問卷調查、專家論證會、同行征求意見等工作后，組織了包括張家港中醫(yī)醫(yī)院在內的10家三級中醫(yī)院開展《指南》一致性評價工作，旨在綜合不同地域各單位全面、豐富的臨床一致性評價結果，進一步完善《指南》，最終形成規(guī)范、實用的循證中醫(yī)耳鼻喉科“治未病”標準，為全國“治未病”工作服務?，F將張家港市中醫(yī)醫(yī)院臨床一致性評價工作的情況介紹如下。

1 評價方法與內容

本次《指南》的臨床一致性評價時間為2016年4月10日-2016年7月31日，評價病例要求時間限度在1年以內，既可選擇目前已經診療過的病例（1年內），也可選擇當前就診的病例。據《指南》內容，干預對象設定為鼻鼽緩解期人群，主要干預方法包括中藥、針灸、穴位貼敷、按摩導引、食療，同時據《指南》建議，重視指導患者生活、飲食、情志等方面的自我調攝。張家港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科共有4位臨床醫(yī)生參與評價，其中主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名，從人員配備上保證評價的可靠性。張家港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科共完成20份《指南》臨床病例調查表，由各臨床醫(yī)生據實際應用情況填寫，內容包括基本信息、鼻鼽緩解期判斷依據、辨體質、干預原則和方法、指導患者自我調攝、滿意度、不良事件、其他事項8個方面，總計13個統(tǒng)計條目。

2 結果與分析

2.1 臨床試用一致性

評價指南與臨床實際符合程度，有“一致”“比較一致”“一般”“不一致”4個等級供臨床醫(yī)師判斷選擇，病例信息符合《指南》中對應的推薦意見即為一致。一致率（%）=（一致例數+比較一致例數）÷評價總例數×100%。詳見表1。

2.2 試用不一致原因分析

綜合上述分析可知，《指南》評價稿中鼻鼽緩解期判斷、辨體質及指導患者自我調攝一致率均較高，達到100.0%。在干預方法方面，雖然部分病例未使用方藥或中成藥，但針對使用了方藥或中成藥的病例統(tǒng)計分析一致率為75.0%和87.5%，同臨床符合程度仍較高。

臨床評價中，張家港市中醫(yī)醫(yī)院運用了《指南》未納入的方劑，包括玉屏風散、小青龍湯及未列出方名的自擬方。雖然這些中藥方劑名稱與《指南》所推薦的方劑有所出入，但其主要干預藥物是相同的，因此，我們認為與《指南》仍具有一定的一致性。

對于“中成藥”一項的評價，由于受到各家醫(yī)院采購藥物品種、院內制劑、醫(yī)生臨床用藥經驗等影響，中成藥品種常有所出入，如張家港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)生運用了院內制劑“雙百顆?！备深A肺氣虛寒質人群，與《指南》所推薦的中成藥不一致，但我們分析后認為中成藥品種紛繁多樣，院內制劑亦各有特色，無法強求統(tǒng)一，故只要其藥物組成、基本功效與《指南》推薦的品種基本一致，則可不必歸于“不一致”范疇，這主要與《指南》不可能做到全覆蓋有關。

2.3 一致性測試報告

本次臨床評價總體結果表明，無論是參與臨床一致性評價調查的醫(yī)生還是患者，對《指南》滿意度均為100%，說明本次《指南》制定較為成功，具有較高的臨床可行性，有利于《指南》的后續(xù)推廣應用。在《指南》的具體內容評價方面，由于張家港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科多年來應用冬病夏治穴位貼敷干預鼻鼽緩解期患者效果顯著，在當地具有廣泛的受眾基礎，故我們著重對“穴位貼敷”干預方法進行了評價。結果顯示，指南推薦的穴位貼敷干預方法與臨床實際應用高度符合，一致率為100%。由于在冬病夏治穴位貼敷干預鼻鼽緩解期方面的特色優(yōu)勢及良好療效，中藥湯劑、中成藥、按摩導引等干預方法的使用頻次相對較少，故張家港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科人員對此較難作出準確的臨床一致性評價。

在“指導患者自我調攝”方面，臨床一致率為100%。結合臨床實踐，我們認為該項有必要列入《指南》，因為通過臨床耐心指導，不僅可增強鼻鼽緩解期干預效果、減少發(fā)作次數，還可提高患者滿意度，促進醫(yī)患交流、溝通，值得臨床推廣應用。

3 體會

3.1 中西醫(yī)診斷明確，英文翻譯可斟酌

在《指南》中，術語和定義部分主要包括了鼻鼽對應的英文術語、鼻鼽定義和鼻鼽中醫(yī)治未病干預對象等，其中“鼻鼽”的英文對照翻譯及定義與2012年《鼻鼽中醫(yī)診療指南》[4]“鼻鼽”章節(jié)一脈相承，即“是指以突然和反復發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞為主要特征的疾病”，明確了鼻鼽發(fā)作的典型癥狀，有利于臨床醫(yī)生從癥狀描述上加以診斷，同時亦指出“西醫(yī)學的變應性鼻炎等屬于本范疇”，其中將變應性鼻炎作為與鼻鼽高度相關的疾病，“等”字又涵蓋了“血管運動性鼻炎、嗜酸性粒細胞增多性非變應性鼻炎”等其他可能出現上述鼻部癥狀的疾病，這為臨床醫(yī)生尤其中西醫(yī)結合或西醫(yī)醫(yī)生使用《指南》提供參考依據，有利于擴大《指南》的推廣應用范圍。同時，需要指出的是，《指南》將“Allergic Rhinitis，etc”作為“鼻鼽”的英文翻譯，但“Allergic Rhinitis，etc”的直接對照翻譯應為“變應性鼻炎，等”，故考慮是否可用“Biqiu”漢語拼音來翻譯或由中醫(yī)英語專業(yè)人員發(fā)掘更為恰當的詞匯，然后通過專家共識方法裁決最后可用的標準。總之，我們認為《指南》用最簡潔的語言呈現了較為豐富的臨床醫(yī)生可獲得的信息，但“鼻鼽”的英文翻譯尚需斟酌。因此，希望在后續(xù)的討論、修改或下一輪修訂時，能考慮邀請中醫(yī)英語方向的專家參加論證。

3.2 鼻鼽緩解期定義難，辨體質干預創(chuàng)新意

《指南》強調“治未病”而非“治已病”，這一點有區(qū)別于《鼻鼽中醫(yī)診療指南》，故《指南》將“鼻鼽緩解期人群”作為干預對象，并將鼻鼽緩解期“時間”描述為“季節(jié)性發(fā)病或常年發(fā)病者處于緩解期”，“臨床表現”為“無鼻鼽臨床表現或具有以下1～2種輕度臨床表現：鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻塞；鼻黏膜蒼白、灰白；鼻黏膜充血；鼻甲腫大；鼻腔有較多水樣分泌物”。由于鼻鼽治未病項目的首創(chuàng)性，《指南》雖未對“鼻鼽緩解期”這一名詞作出準確的定義，但通過對時間、臨床表現的描述，臨床醫(yī)生基本可判斷鼻鼽緩解期，為鼻鼽治未病對象明確了界限。

中醫(yī)學以“辨證論治”為核心，為了與《鼻鼽中醫(yī)診療指南》加以區(qū)別，《指南》以“辨體質干預”為核心，重在強調通過調理緩解期人群體質偏頗，以達到“陰平陽秘”的健康體質狀態(tài)，從而減少鼻鼽發(fā)作次數、減輕發(fā)作癥狀，進而減輕社會經濟負擔。通過臨床一致性評價，我們發(fā)現從鼻鼽緩解期人群的全身癥狀綜合判斷，確是有“質”可尋。以“肺氣虛寒質”為例，此類人群平素常畏風怕冷、易患感冒、自汗等，查體可見舌淡、苔薄白、脈虛弱等，與《指南》所述內容具有高度一致性。表明《指南》具有較好的臨床實踐性，可用于指導鼻鼽緩解期的干預。

3.3 充分發(fā)揮中醫(yī)治未病特色優(yōu)勢，提高患者滿意度

中醫(yī)治未病主要體現在未病先防、既病防變、瘥后防復3個方面，針對鼻鼽治未病，考慮臨床中難以遇見從未發(fā)作過鼻鼽而前來就診的患者，故從“既病防變、瘥后防復”的角度預防鼻鼽緩解期人群鼻鼽的再發(fā)生與發(fā)展，成為本項目研究的一種必然方向。在臨床評價中，我們較多采用了冬病夏治穴位貼敷方法對鼻鼽緩解期人群進行干預，結合張家港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科多年臨床實踐經驗，本法可明顯減少鼻鼽再發(fā)作次數、減輕發(fā)作時癥狀。同時，我們強調在貼敷期間指導患者的自我調攝，以保證貼敷達到最佳效果。通過細心指導，我們發(fā)現不僅可增加患者對《指南》的滿意度，更可提高患者依從性，增強干預效果。

4 總結

從本次一致性評價結果看，《指南》整體內容與臨床實際基本一致，具有一定指導作用，但同時也存在一些不足，如《指南》推薦的干預方法缺少多中心、隨機對照、雙盲的高等級文獻支持；體質分類基本與《鼻鼽中醫(yī)診療指南》證候分型一致，尚屬專家共識的成果，有待進一步長時間、大樣本的臨床驗證；中藥干預方法中，所列方劑和中成藥較為單一，一定程度上影響了臨床醫(yī)生的選擇。當然，我們認為《指南》與臨床實際有較高的一致性，值得在臨床推廣應用。

參考文獻：

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會.變應性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，51（1）：6-23.

[2] WHEATLEY L M， TOGIAS A. Clinical practice. Allergic rhinitis[J]. N Engl J Med，2015，372（5）：456-463.

[3] ZHENG M， WANG X， BO M， et al. Prevalence of allergic rhinitis among adults in urban and rural areas of China：apopulation-based cross-sectional survey[J]. Allergy Asthma Immunol Res，2015，7（2）：148-157.

[4] 中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：17-18.

（收稿日期：2017-02-11）

（修回日期：2017-03-09；編輯：梅智勝）