醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的影響

王 健

（響水縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，江蘇 鹽城 224000）

隨著老齡化社會(huì)的臨近，我國(guó)的醫(yī)保支出不斷增加。同時(shí)在部分機(jī)構(gòu)中，過(guò)度治療的問(wèn)題也較為嚴(yán)重，這一現(xiàn)象進(jìn)一步增加了我國(guó)居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。DRGs模式在發(fā)達(dá)國(guó)家中得到了廣泛應(yīng)用，并體現(xiàn)出了良好的效果。將這一模式在我國(guó)進(jìn)行推廣，將使醫(yī)療支出得到有效控制。同時(shí)由于該模式從根本上顛覆了我國(guó)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念，因此其必將對(duì)醫(yī)院的收入以及運(yùn)營(yíng)模式產(chǎn)生重要的影響。

一、醫(yī)保付費(fèi)方式改革的架構(gòu)與發(fā)展

（一）醫(yī)保付費(fèi)方式改革的架構(gòu)

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳公布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》。該意見中，明確提出了醫(yī)保支付方式改革的基本原則。其中配合推進(jìn)DRGs模式的相關(guān)舉措被視為本次改革的重點(diǎn)內(nèi)容。DRGs模式是指針對(duì)患者實(shí)際情況，提前確定醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的收費(fèi)模式。在該模式中，各類疾病的診治方式將更加統(tǒng)一，監(jiān)管部門將依據(jù)臨床觀察確定對(duì)應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)提前收取診治經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院的對(duì)應(yīng)責(zé)任將更加明確，完善內(nèi)部管理將成為影響其收益的決定性因素。

（二）醫(yī)保付費(fèi)方式改革的發(fā)展

為了應(yīng)對(duì)不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療支出，美國(guó)在上世紀(jì)80年代實(shí)施了醫(yī)保付費(fèi)方式改革。在改革中，美國(guó)將傳統(tǒng)的“后付制”改進(jìn)為“預(yù)付制”。通過(guò)這樣的方式，美國(guó)的醫(yī)保支出大幅縮減。由于效果顯著，這一付費(fèi)方式在西方主要國(guó)家以及日本、韓國(guó)以及臺(tái)灣等地得到推廣。今年來(lái)，我國(guó)針對(duì)主要疾病的診治標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)做出了詳細(xì)的規(guī)范。這一工作為我國(guó)實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)改革，做出了重要的鋪墊。

二、醫(yī)保付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的影響

（一）醫(yī)保付費(fèi)方式改革改變了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式

醫(yī)保付費(fèi)方式改革的主要方向，是推進(jìn)按病種以及疾病診斷方式相關(guān)分組付費(fèi)，即DRGs模式。其主要特征是依據(jù)患者的年齡、住院時(shí)間、臨床診斷以及治療方案等因素，將患者分入500—600人的診斷小組，并確定治療費(fèi)用。在這一模式中，患者會(huì)提前支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院將在這一范圍內(nèi)，為患者提供有效的治療。而傳統(tǒng)的付費(fèi)方式，是依照患者的實(shí)際診治項(xiàng)目收費(fèi)。在這一模式中，醫(yī)院無(wú)需將經(jīng)費(fèi)因素考慮期內(nèi)，只需為患者提供針對(duì)性的治療。

新付費(fèi)方式的實(shí)施，必將對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式產(chǎn)生影響。再具體的工作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先要為各類疾病的診治方案確定公允價(jià)值，并以此為依據(jù)向患者收取浮動(dòng)范圍極小的費(fèi)用。受此影響，各類疾病的治療方案將更加統(tǒng)一，特殊性治療方案將逐漸減少。同時(shí)為了有效管理經(jīng)費(fèi)的使用，醫(yī)院將增設(shè)監(jiān)管部門，并對(duì)基層工作的規(guī)范性保持監(jiān)督。再有由于受到按日收取床位費(fèi)等條例的影響，醫(yī)院將對(duì)患者及其家屬實(shí)施更加嚴(yán)格的管理，以節(jié)約自身的成本?？傊谛碌母顿M(fèi)模式下醫(yī)院與患者將提前確定契約關(guān)系，患者的義務(wù)將得到醫(yī)院的關(guān)注。

（二）醫(yī)保付費(fèi)方式改革使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入得到控制

醫(yī)保付費(fèi)方式改革的主要目的，是要有效控制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的支出。按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)是我國(guó)醫(yī)院較為常用的支付模式，在這一模式中，醫(yī)院會(huì)首先要求患者支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，并為其提供分階段的診治。同時(shí)醫(yī)生會(huì)依據(jù)患者的實(shí)際情況，增添或修改診治項(xiàng)目。由于增加診治項(xiàng)目會(huì)提升醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入，因此醫(yī)生通常更傾向于擴(kuò)大診治范圍，使得患者與醫(yī)?；鸨池?fù)了沉重的負(fù)擔(dān)。新型的付費(fèi)模式，采用了提前支付的方案，從而限制了診治項(xiàng)目的增加。這樣的改革會(huì)對(duì)醫(yī)院的整體收入帶來(lái)影響。

當(dāng)前財(cái)政撥款僅占我國(guó)公立醫(yī)院收入的10%，因此其大部分運(yùn)營(yíng)資金來(lái)源于經(jīng)營(yíng)性收入，而新付費(fèi)改革，必將大幅降低醫(yī)院的實(shí)際收入。例如，在部分醫(yī)院中，醫(yī)生在實(shí)施基本診治項(xiàng)目后，往往會(huì)向患者推薦不必要的檢查，并提供醫(yī)保報(bào)銷比例較高的項(xiàng)目，這樣的行為必然會(huì)帶動(dòng)本單位的經(jīng)營(yíng)收益。但新付費(fèi)改革實(shí)施后，有關(guān)部門會(huì)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)治療方案制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，非必要項(xiàng)目難以得到推薦，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入將大幅縮減。

（三）醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的影響

醫(yī)療付費(fèi)方式改革的實(shí)施，將使診治經(jīng)費(fèi)的范圍提前得到確定。在這一前提下，醫(yī)院將更加傾向于減少醫(yī)療支出，其服務(wù)質(zhì)量也將受到一定的影響。例如，為了節(jié)約開支，部分醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)推諉重癥患者的行為。再有部分醫(yī)院會(huì)在落實(shí)診治標(biāo)準(zhǔn)的前提下，降低服務(wù)或護(hù)理類開支，從而使患者的舒適感大幅下降。還有為了增加經(jīng)營(yíng)收入，部分醫(yī)院會(huì)擴(kuò)大餐飲服務(wù)等經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，同時(shí)為了保護(hù)自身的利益，其也將對(duì)外部經(jīng)營(yíng)進(jìn)行限制，從而使患者的消費(fèi)選擇更加單一。

針對(duì)這一問(wèn)題，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定更加科學(xué)的監(jiān)管機(jī)制，并擴(kuò)展醫(yī)院的增收渠道。例如，監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)將診治標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大到醫(yī)療服務(wù)與護(hù)理服務(wù)的范圍內(nèi)，并將其視為診治過(guò)程的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)監(jiān)管部門可為此類服務(wù)制定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，并明確醫(yī)護(hù)配比。當(dāng)醫(yī)院未達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的情況時(shí)，有關(guān)部門可對(duì)其進(jìn)行對(duì)應(yīng)的懲罰。通過(guò)這樣的方式，患者的舒適感將得到保障。再有監(jiān)管部門可開放醫(yī)院接受公益性資助的窗口，通過(guò)這樣的方式，醫(yī)院的收入來(lái)源將得以擴(kuò)展，而為了吸引外部資助，醫(yī)院也將主動(dòng)提升自身的服務(wù)質(zhì)量。

（四）醫(yī)保付費(fèi)方式改革倒逼預(yù)算管理機(jī)制

醫(yī)保付費(fèi)方式的改變，將對(duì)醫(yī)療開支作出限制，醫(yī)院的內(nèi)部管理也將更加嚴(yán)格。構(gòu)成醫(yī)療成本的因素較多，在執(zhí)行診治標(biāo)準(zhǔn)的前提下，醫(yī)生的判斷失誤、護(hù)理人員的操作失誤以及管理工作的耽延，都將對(duì)醫(yī)療成本造成影響。例如，當(dāng)醫(yī)院出現(xiàn)藥品供應(yīng)不足的情況時(shí)，其理應(yīng)退換相關(guān)經(jīng)費(fèi)。因此，在未來(lái)的經(jīng)營(yíng)中，醫(yī)院的內(nèi)部管理將對(duì)其收益產(chǎn)生重要影響。但傳統(tǒng)的管理理念，無(wú)法適應(yīng)這一變化，因此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定預(yù)算管理體系。

例如，醫(yī)院可依據(jù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分解工作責(zé)任。在具體的實(shí)施中，醫(yī)院首先要明確各項(xiàng)診治環(huán)節(jié)在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中的占比，并依據(jù)占比以及對(duì)應(yīng)的成本分配部門經(jīng)費(fèi)。通過(guò)這樣的措施，醫(yī)療與管理責(zé)任將更加明確，各環(huán)節(jié)的工作將得到加強(qiáng)。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)詳細(xì)分析各環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的失誤以及帶來(lái)的影響。通過(guò)共同探討與明確責(zé)任，相關(guān)失誤將得以減少。

（五）醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)院資源配置的影響

醫(yī)保付費(fèi)方式改革為診治預(yù)算制定了剛性約束，為了有效控制成本，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)資源分配進(jìn)行合理規(guī)劃，以提升各類資源的使用效率。例如，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在經(jīng)營(yíng)收入大幅降低的情況下，減少設(shè)備采購(gòu)。在以往的付費(fèi)模式中，醫(yī)療設(shè)備的使用并無(wú)明確限制。醫(yī)院通過(guò)主動(dòng)推薦的方式，會(huì)大幅增加相關(guān)設(shè)備的使用頻率，從而使其發(fā)揮出最大的經(jīng)濟(jì)效益。但在新的支付模式下，診治標(biāo)準(zhǔn)更加明確，醫(yī)療設(shè)備的使用范圍受到了較大的限制，其經(jīng)濟(jì)收益也將降低。

針對(duì)此類問(wèn)題，醫(yī)院可通過(guò)共享理念，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最大化利用。例如，臨近醫(yī)院可通過(guò)資源共享的方式，擴(kuò)大醫(yī)療設(shè)備的使用范圍。在具體的實(shí)施中，各醫(yī)院可通過(guò)交替使用設(shè)備，或設(shè)備隨醫(yī)生轉(zhuǎn)移的方式進(jìn)行分配。而針對(duì)大型設(shè)備，各醫(yī)院可組織患者進(jìn)行跨機(jī)構(gòu)使用，從而使醫(yī)療成本得以節(jié)約。

三、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保付費(fèi)改革會(huì)對(duì)醫(yī)療結(jié)構(gòu)產(chǎn)生諸多影響。首先，由于診治經(jīng)費(fèi)受到限制，因此其經(jīng)營(yíng)模式將做出改變，預(yù)算的重要作用也將得以凸顯。其次，醫(yī)院會(huì)將內(nèi)部管理作為提升效益的重要手段，其資源配置與經(jīng)營(yíng)質(zhì)量將得到更多的關(guān)注。