母乳巨細胞病毒DNA陽性嬰兒HCMV感染情況分析*

肖偉偉，盧可士，馬東禮△

(廣東省深圳市兒童醫(yī)院:1.檢驗科；2.泌尿外二科　518038)

巨細胞病毒(HCMV)感染在人群中分布廣泛，在美國和歐洲的發(fā)病率為0.5%～2.0%[1]。HCMV感染人體后，可長期或終身潛伏在機體內(nèi)，引起以生殖泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟疾病為主的各系統(tǒng)感染，從輕微無癥狀感染直到嚴重缺陷或死亡[2-3]。根據(jù)原發(fā)感染時間分為先天感染(≤14 d)、圍生期感染(3～12周)及生后感染(12周至12個月)。母乳喂養(yǎng)可以為嬰兒成長提供更好的免疫保護及營養(yǎng)支持，但其可以傳播HCMV，而HCMV的感染會導致嬰兒發(fā)育延遲[4-6]。因此本研究對母乳HCMV DNA陽性的患兒的HCMV感染情況進行了分析，以了解HCMV陽性的母親經(jīng)母乳喂養(yǎng)導致嬰兒HCMV感染的概率，并明確HCMV DNA檢測及血清抗體檢測兩種方法中哪種方法診斷率更高，以期減輕患者經(jīng)濟負擔，實現(xiàn)早期診斷、早期治療。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2015年6月1日至2016年6月31日進行了母乳HCMV DNA檢測并且結(jié)果為陽性的患兒268例，回顧分析患兒尿液和(或)全血HCMV DNA表達情況及HCMV免疫球蛋白G(IgG)和(或)免疫球蛋白M(IgM)水平。268例母乳檢測陽性的患兒入選，患兒臨床診斷以肝炎或黃疸者最多見，共105例占39.2%；肺炎次之，91例(34.0%)；直接診斷為HCMV感染者22例(8.2%)；血液學異常(包括ITP，粒細胞減少或缺乏，兩系減少)16例(6.0%)；胃腸道異常7例(2.6%)；其他(包括營養(yǎng)不良、體檢、血管瘤、發(fā)紺、泌尿系感染等)27例(10.1%)。其中男170例，女98例，男女比例1.73∶1；年齡8 d至12個月，其中8～14 d 2例(0.7%)，>2～12周221例(84.5%)；>12周至12個月 45例(16.8%)。乳汁HCMV DNA水平(3.47×103～3.85×107)copy/mL，均值1.14×106copy/mL。

1.2儀器與試劑HCMV核酸提取及PCR反應(yīng)使用中山大學達安基因HCMV檢測試劑盒。PCR擴增在ABI7300定量PCR儀上進行，HCMV DNA載量以>500 copy/mL為陽性。HCMV抗體檢測采用Dia Sorin HCMV IgG(IgM)抗體測定試劑盒(化學發(fā)光法)。

1.3方法留取患兒母親乳汁或(和)中段尿3 mL于干凈無菌試管中，取1 mL于無菌離心管中12 000 r/min離心5 min，留沉淀，加入50 μL DNA提取液進行DNA的提取。抽取1 mL靜脈血于EDTA抗凝管和干燥管中，取200 μL EDTA抗凝血進行全血DNA的提??；干燥管血液3 500 r/min離心5 min分離血清，用于間接化學發(fā)光免疫法抗體的測定。所有標本留取后立即送檢或置于4 ℃冰箱保存，保存時間不得超過7 d。用于HCMV核酸檢測的每一批標本檢測時均同時進行陽性質(zhì)控品和陰性質(zhì)控品的擴增，只有陽性質(zhì)控品擴增結(jié)果為陽性且陰性質(zhì)控品擴增結(jié)果為陰性時，方認為該批次標本結(jié)果有效，方可納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計，整個試驗數(shù)據(jù)收集期間HCMV DNA陽性質(zhì)控濃度均值為3.64×104copy/mL。標本進行抗體檢測前均進行陽性質(zhì)控品檢測，只有質(zhì)控品在控，方進行該批次檢測，整個試驗數(shù)據(jù)收集期間HCMV IgG質(zhì)控均值為(63.9±4.7)U/mL，HCMV IgM質(zhì)控均值為(42.6±2.6)U/mL。

1.4統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.1患兒總體HCMV DNA陽性檢出情況268例患者中進行了全血HCMV DNA檢測的患兒213例，其中陽性者106例，占49.8%；進行了尿液HCMV DNA檢測的患兒185例，其中陽性者126例占68.1%，尿液HCMV DNA陽性率高于全血，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.702，P=0.000)。

2.2同時行尿液和血液HCMV DNA檢測的結(jié)果分析同時行尿液和血液HCMV DNA檢測的137例患兒，尿液檢測陽性者102例占74.5%，全血檢測陽性者63例占46.0%，尿液標本陽性檢出率明顯高于全血標本，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=35.22，P=0.000)。其中尿液陰性標本共35例，這其中有34例患兒全血檢測亦為陰性，只有1例患者全血DNA檢測為4.25×103copy/mL，而尿液中DNA檢測為陰性。見表1。

表1　　同時行尿液和血液HCMV DNA檢測的137例患兒結(jié)果對比分析(n)

2.3患兒總體HCMV 抗體檢測結(jié)果所有268例入選標本中有IgG檢測結(jié)果的病例182例，175例陽性(96.2%)；有IgM檢測結(jié)果的病例194例，88例陽性(45.4%)，IgG陽性率明顯高于IgM陽性率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=112.845,P=0.000)。

表2　　不同標本類型HCMV DNA檢出率與抗體檢出率的比較[n(%)]

2.4不同標本類型HCMV DNA檢出率與抗體檢出率的比較268例乳汁陽性的患者中既進行了尿液和全血DNA檢測又進行了HCMV IgG和IgM檢測的病例共111例，其中46例(41.4%)IgG與IgM同時陽性。在這111例患兒中，乳汁、尿液或血液DNA陽性的患兒IgG陽性率分別為97.3%、72.1%及44.1%；IgM陽性率分別為41.4%、41.4%及29.7%(表2)。由于IgG的陽性要考慮到胎傳抗體的情況，所以本研究只對IgM檢出HCMV感染的情況與全血或尿液HCMV DNA檢出HCMV感染的情況進行了統(tǒng)計分析。在檢出HCMV感染方面，血清IgM陽性率與尿液DNA相比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.02，P=0.000)，尿液標本DNA陽性率高于血清IgM陽性率，血清IgM陽性率與全血HCMV DNA相比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.138，P=0.710)。

3　討　　論

HCMV為雙鏈DNA病毒，?？汕址付嗥鞴?，中國人群總體感染率為86%～96%[7]，胎兒及免疫力低下的嬰兒易受侵襲。在HCMV DNA陽性的孕婦中，新生兒分離出病毒的比例為58.5%[5]。先天感染中5%～10%癥狀較嚴重，常有多器官系統(tǒng)損傷[6]；圍生期感染及生后感染常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的臟器，如HCMV肝炎和HCMV肺炎，本研究也證實了這一點。

診斷HCMV疾病首先要尋找活動性HCMV感染的證據(jù)，根據(jù)中華醫(yī)學會《HCMV性疾病診斷和防治建議(2012年)》[8]，HCMV感染的實驗室診斷包括以下幾種方法：(1)病毒分離，這是金標準；(2)巨細胞包涵體；(3)病毒抗原；(4)特異性病毒基因，HCMV mRNA陽性或檢出高HCMV DNA載量提示活動性感染；(5)特異性抗體，雙份血清IgG滴度≥4倍增高或IgM陽性提示近期活動性感染，但6個月內(nèi)嬰兒要除外胎傳抗體。本研究顯示尿液、血液HCMV DNA陽性率分別為68.1%、49.8%；血清IgG、IgM陽性率分別為96.2%、45.4%。但是考慮到6個月內(nèi)嬰兒要除外胎傳抗體，根據(jù)以上指導方針，在本研究中不能以IgG陽性診斷HCMV感染，因此總體判斷母乳HCMV DNA陽性的嬰兒HCMV感染的陽性率為68.1%；處于活動性HCMV感染的患兒為45.4%。有研究發(fā)現(xiàn)在兒童巨細胞肺炎患兒中，尿液HCMV DNA檢測陽性率高于血清IgM，這與本研究結(jié)果相一致[9]。有研究指出我國嬰兒1周歲時HCMV感染率約為80%[7]；在非洲18個月以內(nèi)嬰幼兒HCMV感染率為83%[4]。本研究結(jié)果要稍低于以上結(jié)果，可能是由于入選病例數(shù)過少不能代表總體或地域不同所致。

具體母乳HCMV DNA水平以多少為傳播界限尚無定論，王婷等[10]根據(jù)病毒傳播者和非傳播者之間乳汁病毒DNA 載量的差異，建議以乳汁中病毒載量2 600 copy/mL 作為傳播者的臨界值。根據(jù)這一界限，入選病例中有248例超過該界限，水平為(2.76×103～3.85×107)copy/mL，由于尿液檢測陽性率高，因此以尿液結(jié)果判斷，患兒有尿液HCMV DNA檢測結(jié)果的病例175例，121例陽性，陽性率69.1%，因此，傳播界限的界定可能尚需要更多的實驗數(shù)據(jù)支持。

在急性感染期，病毒首先侵襲唾液腺、腎臟等上皮細胞，其在腎小球和腎小管上皮細胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)尿液排出，因此可在尿液中檢測到高水平的HCMV DNA。然后病毒入血，進入血液的HCMV主要侵襲有核細胞并在細胞內(nèi)潛伏或增殖，因此血液出現(xiàn)感染的情況要晚于尿液，這也可以解釋為什么尿液陽性率要高于血液。但是不能依靠實驗室的檢測結(jié)果評價患兒疾病的嚴重程度[11]，因為有研究發(fā)現(xiàn)病毒學和血清學的陽性結(jié)果和臨床癥狀之間缺少明顯的相關(guān)性，一方面因為實驗室檢查不能排除假陽性和假陰性的存在，更重要的是，HCMV 感染患兒多個器官，血液及尿液的檢查陽性不能說明HCMV 對其他器官的損傷情況[12]。本研究顯示，就實驗室檢查而言病毒學血液DNA檢測和血清學IgM檢測結(jié)果在診斷HCMV感染方面差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，尿液DNA結(jié)果要高于血清學IgM檢測結(jié)果，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。加之尿液標本采集方便無創(chuàng)，因此尿液檢測可以作為懷疑HCMV感染嬰兒的首選檢測方法，而IgM為診斷活動性感染的有利證據(jù)。本實驗室尚未開展HCMV mRNA檢測，DNA陽性不能判斷疾病是否處于活動期，因此臨床診斷HCMV感染一定要結(jié)合病毒學、血清學及臨床表現(xiàn)進行綜合判斷。