高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI在乳腺癌腋下轉(zhuǎn)移性淋巴結鑒別診斷中的應用

王海璇，陳廷財，陳東玲

(廣東省普寧市人民醫(yī)院：1.超聲科;2.乳腺?？啤?15300)

臨床中，術后轉(zhuǎn)移復發(fā)為影響乳腺癌手術患者預后的主要因素，其中最為常見的轉(zhuǎn)移途徑為腋下淋巴結轉(zhuǎn)移[1-2]。由于腋下轉(zhuǎn)移性淋巴結缺乏典型性表現(xiàn)，往往需要通過活檢、MRI、B超等輔助檢查進行判斷，B超操作簡便，對患者無創(chuàng)傷，且實時動態(tài)，成為首選篩查方法，不過靈敏度及特異度相對不高[3]。近年來，MRI及高頻彩色多普勒超聲在乳腺疾病檢查中取得了顯著效果，成為乳腺良性疾病鑒別診斷的重要手段[4]。本研究分析了高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI在乳腺癌腋下轉(zhuǎn)移性淋巴結鑒別診斷中的應用效果，旨在為臨床診斷提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料采取回顧性分析的方法，收集醫(yī)院2015年1月至2016年6月收治的乳腺癌患者96例。入選標準：(1)均行乳腺癌根治術，且均進行了腋窩淋巴結清掃；(2)乳腺癌根治術均行高頻彩色多普勒超聲、MRI檢查；(3)均為初治患者；(4)病例資料齊整者。排除標準：(1)檢查前接受放化療等相關治療者；(2)存在檢查禁忌證者；(3)已證實為復發(fā)轉(zhuǎn)移者。96例患者中年齡26～74歲，平均(46.7±8.3)歲，均為乳腺浸潤性癌。所有患者均行乳腺癌根治術及腋窩淋巴結清掃術，通過腋窩淋巴結清掃術得到病理結果。

1.2方法儀器采用Philips HD11XE超聲診斷儀器，飛利浦EPIQ5超聲診斷儀，飛利浦VR580超聲診斷儀進行超聲檢查,頻率7.0～12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，上肢外展，囑患者盡量放松，呼吸平穩(wěn)，充分暴露檢查部位；首先進行常規(guī)超聲檢查，觀察淋巴結腫大情況，并觀察其數(shù)量、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及長短比(L/S)；然后再轉(zhuǎn)換至彩色多普勒模式，仔細觀察病灶內(nèi)部、周邊血流信號分布及其形態(tài)。采用Siemens Verio 3.0T超導MRI儀進行MRI檢查，由同一名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師操作；標準頭顱線圈，層間距為7.0 mm，層厚為6.0 mm，F(xiàn)OV為220 mm×160 mm，矩陣512×512，首先進行常規(guī)18層掃描，IR-TES序列T1W1，其中TE為15 ms，TR為448 ms；TES序列T2W1，TE為100 ms，TR為3 800 ms；FLAIR，TE為120 ms，TR為11 000 ms；并行T1W1序列增強掃描，靜脈推注0.1 mmol/kg的Gd-DTPA。所有患者MRI檢查資料均由兩名具有5年以上診斷工作經(jīng)驗的醫(yī)師進行分析，意見不統(tǒng)一時進行協(xié)商處理。觀察淋巴結表現(xiàn)情況，包括淋巴結的短徑、長徑、淋巴門、皮質(zhì)厚度、周圍脂肪間隙及淋巴結邊緣，分析強化方式及DWI信號，并計算ADC值。以病理結果作為金標準，對轉(zhuǎn)移淋巴結和未轉(zhuǎn)移淋巴結彩超、MRI檢查結果進行分析。

1.3診斷標準血流信號分級：選擇血管條數(shù)最多的一個切面參照Adler半定量法對血流進行分級[5]。分為0～3級，其中0級表示沒有血流信號；1級表示存在少量的血流信號，可以探及1～2處直徑在1 mm以下的細小血管；2級表示存在中量的血流信號，可以探及至少1條長度超過腫塊半徑的大血管，并可同時探及2～3條直徑超過1 mm的小血管；3級表示存在大量的血流信號，可以探及至少4條大血管，或者血管交織呈明顯網(wǎng)狀；0級和1級為良性，2級和3級為惡性。MRI診斷淋巴結轉(zhuǎn)移標準[6]：邊緣不規(guī)則，最短徑≥5 mm，不均勻強化，淋巴門結構消失或者結構異常，皮質(zhì)異常增厚，增強掃描后皮質(zhì)呈現(xiàn)異常強化。

2　結　　果

2.1病理結果96例患者中，經(jīng)術后病理證實存在淋巴結轉(zhuǎn)移52例(54.17%)，無淋巴結轉(zhuǎn)移44例(45.83%)；96例患者術后病理共檢出淋巴結1 124個，轉(zhuǎn)移性淋巴結719個，占63.97%。

表1　　轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移淋巴結MRI檢查結果比較

2.2轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移淋巴結MRI檢查結果比較MRI檢查結果顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結的長徑、短徑、皮質(zhì)厚度，以及淋巴門消失、邊緣不規(guī)則、周圍脂肪間隙模糊、高DWI信號、不均勻強化比例均明顯高于未轉(zhuǎn)移淋巴結，ADC值明顯低于未轉(zhuǎn)移淋巴結，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。典型病例見圖1、2。

注：未轉(zhuǎn)移淋巴結患者，淋巴門無異常，輕度均勻強化，皮質(zhì)薄

圖1未轉(zhuǎn)移淋巴結患者MRI圖像

注：轉(zhuǎn)移淋巴結患者，淋巴門消失，不均勻強化，皮質(zhì)增厚且不均勻，周圍脂肪間隙模糊，邊緣不規(guī)則

圖2轉(zhuǎn)移淋巴結患者MRI圖像

2.3轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移淋巴結高頻彩色多普勒超聲檢查結果比較高頻彩色多普勒超聲檢查結果顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結皮質(zhì)厚度≥3 mm、混合型或者周邊性血流、L/S<2、2級+3級血流比例均明顯高于未轉(zhuǎn)移淋巴結，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。典型病例見圖3、4。

表2　　轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移淋巴結高頻彩色多普勒超聲檢查結果比較[n(%)]

2.4高頻彩色多普勒超聲及MRI對轉(zhuǎn)移性淋巴結的診斷效果分析高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值均明顯升高，見表4、5。

注：淋巴結形態(tài)規(guī)則，1級血流，皮質(zhì)厚度約為1.5 mm，L/S約為1.62

圖3未轉(zhuǎn)移淋巴結患者高頻彩色多普勒超聲圖像

注：淋巴結形態(tài)不規(guī)則，周邊存在血流繞行，3級血流，皮質(zhì)厚度約為4.2 mm，L/S約為3.02

圖4轉(zhuǎn)移淋巴結患者高頻彩色多普勒超聲圖像

表4　　高頻彩色多普勒超聲及MRI對轉(zhuǎn)移性淋巴結的診斷效果(n)

表5　　高頻彩色多普勒超聲及MRI對轉(zhuǎn)移性淋巴結的診斷效能[%(n/n)]

3　討　　論

腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移為乳腺癌患者最主要的一個淋巴結轉(zhuǎn)移發(fā)生部位，目前，淋巴結清掃術是判斷乳腺癌患者有無腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移的最有效方法。不過對于懷疑腋窩淋巴結出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者進行淋巴結清掃，可導致淋巴水腫等發(fā)生；而且還增加了癌細胞擴散的風險，造成嚴重后果[7-8]。因此，加強乳腺癌患者有無腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移的鑒別診斷具有重要意義。

惡性腫瘤彩色多普勒成像可見血流速快，血流豐富；而良性腫瘤由于血管較少，血流速慢，部分可見斷續(xù)或者點狀、細線狀血流[9]。本研究結果顯示，淋巴結轉(zhuǎn)移患者血流分級以2級和3級為主，周邊可見混合型或者周邊性血流，由此可以看出，轉(zhuǎn)移性淋巴結多存在明顯血流信號。同時，轉(zhuǎn)移性淋巴結皮質(zhì)厚度明顯增加。其原因可能為癌細胞能夠增加血管生成因子的合成與釋放，使得病灶內(nèi)部新生血管不斷生成，進而增加了血管數(shù)量；由于癌細胞過度增殖，使得皮質(zhì)增厚，進而生成大量腫瘤血管，造成血管走行出現(xiàn)紊亂、屈曲及狹窄等，從而出現(xiàn)混合型或者周邊性血流的現(xiàn)象[10]。有研究報道，部分乳腺癌腋窩淋巴結未轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)2級或者3級血流信號[11]。因此，對于血流比較豐富的未出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移的患者，高頻彩色多普勒超聲鑒別診斷效果可能較差。同時，亦有研究指出，乳腺癌腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移患者無血流或者存在1～2個點狀血流[12]。可能由于小腫瘤病灶血管比較細，使得流速比較低，由于彩色多普勒成像對小血管水平有顯示，對微小血管水平則無明顯血流信號，導致檢出率降低[13]。

本研究中，MRI檢查結果顯示，出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移患者的長徑、短徑、皮質(zhì)厚度及淋巴門消失、邊緣不規(guī)則、周圍脂肪間隙模糊、高DWI信號、不均勻強化比例均明顯高于淋巴結未轉(zhuǎn)移患者，這與臨床相關研究結果基本一致[14]。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結不均勻強化可能是因為淋巴結內(nèi)轉(zhuǎn)移，以及未轉(zhuǎn)移部分的血液供應存在差異，從而使得強化程度不同，其中部分淋巴結由于體積比較大，且內(nèi)部出現(xiàn)壞死，造成不均勻強化的發(fā)生。周圍脂肪間隙模糊可能由于當淋巴結出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，往往先通過輸入淋巴管并累及邊緣竇，使得邊緣竇出現(xiàn)異常增生，然后向皮質(zhì)區(qū)及髓質(zhì)區(qū)不斷浸潤，造成淋巴門消失或者結構異常，隨著癌組織突破包膜逐漸向周圍浸潤，導致周圍脂肪間隙出現(xiàn)間質(zhì)反應，因而表現(xiàn)為周圍脂肪間隙模糊的影像學表現(xiàn)[15]。臨床相關研究顯示，ADC值降低及DWI信號呈高等可提示存在淋巴結轉(zhuǎn)移[16]。DWI信號對淋巴結有無轉(zhuǎn)移的鑒別能力可能與水分子所處微環(huán)境相關，機體微環(huán)境差異造成了ADC值以及DWI信號的不同。進一步分析發(fā)現(xiàn)，高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值以及陰性預測值均明顯高于高頻彩色多普勒超聲或者MRI單獨診斷，表明二者聯(lián)合應用可提高乳腺癌腋下轉(zhuǎn)移性淋巴結的鑒別診斷水平。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲與MRI對于乳腺癌腋下轉(zhuǎn)移性淋巴結鑒別診斷均有一定的作用效果，二者聯(lián)合應用可有效提高乳腺癌腋下轉(zhuǎn)移性淋巴結的鑒別診斷效果。不過本研究樣本相對不足，可擴大樣本量進一步證實。