腹腔鏡與開腹全結腸系膜切除術治療右半結腸癌對細胞因子、腫瘤標志物及細胞免疫的影響

陳鋼明，張少華，段　麗，劉小東，湯　濤

(湖北省武漢市第九醫(yī)院普外科　430081)

結腸癌作為消化道惡性腫瘤的一類，其發(fā)病率和病死率較高，且治療困難程度相當大。傳統(tǒng)的全結腸系膜切除術作為治療直腸癌手術的首選模式通過徹底切除腫瘤延長患者生命[1-2]。但傳統(tǒng)的開腹全結腸系膜切除術由于手術面積較大，具有患者恢復較慢、嚴重破壞機體免疫功能等缺點[3-4]。在相當長的一段時間內，如何突破創(chuàng)口面積成為醫(yī)學界的一大難題。腹腔鏡下全結腸系膜切除術作為新興的全結腸系膜切除術，逐漸應用于治療結腸癌手術中。作為微創(chuàng)手術，它有效地縮小了創(chuàng)口面積，減小了由此對患者產生的諸多損傷。本研究擬從細胞因子、腫瘤標志物及細胞免疫等3個方面對兩種手術方式進行對比，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年10月至2015年10月于本院接受治療的102例右半結腸癌患者作為研究對象。納入標準：(1)患者術前依據(jù)影像結果判斷病灶部位為盲腸、結腸肝曲和升結腸；(2)患者依據(jù)病理診斷確認是右半結腸癌。排除標準：(1)患者需進行急診手術；(2)患者已進行化療；(3)患者有腹部手術史。按手術方式不同分為腹腔鏡組與開腹組。腹腔鏡組52例，其中男30例，女22例；年齡32～72歲，平均(54.36±3.72)歲；腫瘤位置：盲腸17例，結腸肝曲21例，升結腸14例；臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期16例，Ⅲ期26例。開腹組50例，其中男27例，女23例；年齡34～73歲，平均(55.29±4.03)歲；腫瘤位置：盲腸15例，結腸肝曲19例，升結腸16例；臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期29例。兩組患者的術前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。術前向患者說明腹腔鏡下全結腸系膜切除術與開腹全結腸系膜切除術的優(yōu)劣，手術方式均由患者及其家屬自愿選擇，同時該次試驗由本院倫理委員會批準實施。

1.2方法

1.2.1手術方法腹腔鏡下全結腸系膜切除術：(1)患者平躺于操作臺，主治醫(yī)師設置觀察孔于患者肚臍正下方2 cm，操作孔設置于左腋前線和臍水平線交點，輔助操作孔設置于下腹正中線恥骨聯(lián)合上2 cm，助手操作孔設置于劍突下2 cm；(2)以中間入路法，先切斷回結腸血管蒂下緣系膜，并從下至上分開顯露腸系膜上的靜脈，并從底部依次結扎和剪斷結腸中動脈右支、右結腸動靜脈、結腸動靜脈，同時不能破壞胰頭十二指腸前筋膜；(3)從下往上在對右側橫結腸系膜內側、升結腸、結腸肝曲開始游離，然后經Toldt′s筋膜間隙中外側對升結腸系膜進行游離，同時再次保證患者右側生殖血管和輸尿管不受損；(4)沿著回腸尾部方向以扇形隔斷回結腸系膜，在離回盲部15 cm距離處剪切閉合器及回腸并縫合；(5)在上腹正中開一個6 cm的手術口，同時將準備切除的系膜、腸管取出至患者體外，并完成切除和縫合。開腹全結腸系膜切除術：在患者腹部正中間進行手術切口，其余手術方式與腹腔鏡下全結腸系膜切除術(2)、(3)、(4)相同。

1.2.2手術質量評估手術系統(tǒng)分級：A級，固有基層平面(腸系膜有明顯破壞，撕裂大腸壁固有基層)；B級，結腸系膜內平面(腸系膜較為完整，遠離腸管處有破損)；C級，結腸系膜內平面(腸系膜完整、光滑)。

1.2.3觀察指標手術前后在患者空腹期收集患者血清，通過酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)檢測白細胞介素-6(IL-6)、單核細胞趨化因子蛋白(MCP-1)、高遷移率族蛋白1(HMGB-1)炎癥細胞因子水平，通過ELISA法檢測結腸癌特異性抗原-2(CCSA-2)、中期因子(MK)、血管內皮生長因子(VEGF)、多效生長因子(PTN)4項腫瘤標志物水平，采用孵育特異性抗體檢測Th1、Th2、Th17和CD4+/CD25+等免疫細胞水平。所有指標在檢測之后進行比對。

2　結　　果

2.1兩組患者治療后手術質量評估兩組患者在治療后均未發(fā)現(xiàn)A級患者。腹腔鏡組B級20例，C級32例；開腹組B級23例，C級27例。兩組患者手術質量評估差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者治療前后炎癥細胞因子對比兩組患者在治療前IL-6、MCP-1、HMGB-1水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，腹腔鏡組患者的IL-6、MCP-1、HMGB-1水平明顯低于開腹組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者治療前后腫瘤標志物對比治療前，兩組患者CCSA-2、MK、VEGF、PTN水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者CCSA-2、MK、VEGF、PTN水平均明顯降低，且腹腔鏡組患者CCSA-2、MK、VEGF、PTN水平遠低于開腹組(P<0.05)，見表2。

2.4兩組患者治療前后免疫細胞比較治療前，兩組患者Th1、Th2、Th17、CD4+/CD25+細胞水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，所有患者Th1、Th2、Th17、CD4+/CD25+細胞均有不同程度的改善，腹腔鏡組Th1細胞和CD4+/CD25+水平高于開腹組(P<0.05)，Th2和Th17細胞水平低于開腹組(P<0.05)，見表3。

表1　　兩組患者治療前后炎癥細胞因子水平對比

注：與組內治療前相比，*P<0.05；與開腹組治療后相比，#P<0.05

表2　　兩組患者治療前后腫瘤標志物水平對比

注：與組內治療前相比，*P<0.05；與開腹組治療后相比，#P<0.05

表3　　兩組患者治療前后免疫細胞水平比較

注：與組內治療前相比，*P<0.05；與開腹組治療后相比，#P<0.05

3　討　　論

全結腸系膜切除術是迄今為止最為有效的直腸癌治療手術，它通過將壁層和臟層筋膜分離，使結腸系膜能被臟層筋膜完整保護，進而使醫(yī)師在對腸段供血動脈結扎時有更廣闊的視野[5]。該手術通過標準化順序，盡可能地將感染癌癥的淋巴結清除，恢復機體健康[6]。但該手術的缺點也比較明顯，由于醫(yī)生手術過程中需要的操作空間較大，所有患者的開口面積較廣，造成的牽拉創(chuàng)傷則難以控制[7]。近年來，腹腔鏡下全結腸系膜切除術的不斷成熟使得該類手術的缺點逐漸得到改善，本次研究從患者治療前后炎癥細胞因子、腫瘤標志物及細胞免疫3個方面入手，深入研究腹腔鏡下全結腸系膜切除術治療的優(yōu)勢。

作為微創(chuàng)手術，由于手術創(chuàng)口的縮小，腹腔鏡下全結腸系膜切除術的直接優(yōu)勢在于減輕了患者的炎性反應。手術創(chuàng)口會激活機體的應激反應和炎性反應，進而分泌過量的炎癥因子[8-9]。其中IL-6、HMGB-1、MCP-1是3項標志性的炎癥因子，機體局部損傷會激發(fā)它們的分泌，還能在短時間內集中于發(fā)生炎癥的局部創(chuàng)口。另外，當機體產生應激反應時交感神經系統(tǒng)會異常興奮，分泌過量的兒茶酚胺類激素進入血液中，最終使患者血液中的胰高血糖素升高[10]。本次試驗中，所有患者在治療前的IL-6、MCP-1、HMGB-1水平均相似，治療后所有患者IL-6、MCP-1、HMGB-1水平均有不同程度的下降，但腹腔鏡組的下降幅度更加明顯。由此可見，腹腔鏡下全結腸系膜切除術可以有效抑制機體應激反應和炎性反應。

傳統(tǒng)的全結腸系膜切除術雖然能夠切除由結腸系膜包被的腫瘤細胞，但是由于該術需要的操作面積較大，牽拉廣泛，極易造成腫瘤細胞加速分泌腫瘤標志物進入患者的血液內通過循環(huán)變?yōu)橹委熀髲桶l(fā)的病理生理基礎[11-12]。腹腔鏡下全結腸系膜切除術改善了傳統(tǒng)手術中切口較大的缺陷，能夠控制腫瘤細胞不受牽拉及擠壓，避免腫瘤標志物進入患者血液循環(huán)系統(tǒng)[13]。CCSA-2作為新發(fā)現(xiàn)的血清標志物，其對于結腸癌的診斷價值高于傳統(tǒng)的血清標志物[14]；MK是肝素結合蛋白，可以加速癌細胞分裂，它的存在可以直接反映患者病況的嚴重程度[15]；VEGF可以促進癌細胞內的血管生成；PTN具有增強癌細胞繁殖和生長的能力，當它積累到一定量時，會使患者加重結腸癌的癥狀。本次研究中，腹腔鏡組患者的CCSA-2、MK、VEGF及PTN水平均遠低于開腹組，說明腹腔鏡下全結腸系膜切除術可以有效地控制腫瘤標志物的過量分泌。

有學者指出，當人體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，結腸癌的發(fā)病率會相應的有所提高[16]。正常情況下，人體免疫系統(tǒng)可以識別出異常的不良細胞并將之清除。其中T細胞在免疫系統(tǒng)內的意義舉重若輕，Th1和Th2細胞分別具有增強細胞免疫功能和抑制細胞免疫的功能，結腸癌的患者體內Th1和Th2細胞比例嚴重失調[17]；Th17細胞分泌的IL-17可以有效摧毀癌細胞；CD4+/CD25+通過細胞之間的作用對機體的免疫功能產生抑制[18]。本次研究過程中，Th1細胞和CD4+/CD25+水平在治療后均有所提高，而腹腔鏡組提高比例更多；所有患者治療后的Th2和Th17細胞水平均有所下降，但開腹組患者的下降幅度并不理想。由此可知，腹腔鏡下全結腸系膜切除術可以有效增強機體的免疫系統(tǒng)功能。

綜上所述，無論是細胞因子、腫瘤標志物或細胞免疫，接受腹腔鏡下全結腸系膜切除術的患者各項指標恢復得更加明顯，這表明腹腔鏡下全結腸系膜切除術最大化地消除開腹切除術的弊端，可抑制患者的炎性反應及應激反應，控制腫瘤標志物的過量分泌及恢復細胞免疫功能。