七氟醚與瑞芬太尼聯(lián)用對困難氣道患者應(yīng)激反應(yīng)、肺功能及血氣指標的影響*

胡　穎

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院麻醉科,湖北恩施 445000)

困難氣道是指在面罩通氣時或氣管插管時有困難，對于困難氣道患者，保持其氣道的通暢性尤為重要[1]。對于預(yù)計困難氣道的患者在術(shù)前多行保留呼吸氣管插管術(shù)，并在此基礎(chǔ)上規(guī)范地使用維持麻醉的藥物可有效地避免各種不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。目前，困難氣道患者的麻醉維持以丙泊酚或七氟醚與瑞芬太尼聯(lián)合使用常見[3]，均取得了一定的臨床效果，但對困難氣道患者的麻醉維持用藥尚存在爭議。而多項研究表明：七氟醚起效快、不良反應(yīng)少，且對呼吸道的刺激小[4]。為更進一步規(guī)范困難氣道患者的麻醉用藥，本院選擇90例麻醉預(yù)計困難氣道患者進行研究，試驗組采用七氟醚與瑞芬太尼聯(lián)用，通過比較患者應(yīng)激反應(yīng)、肺功能和血氣指標等，探討困難氣道患者維持麻醉平穩(wěn)性的麻醉方案?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2016年7月本院收治的麻醉預(yù)計困難氣道患者90例進行研究。納入標準[5]：由一位高年資的主治醫(yī)師根據(jù)下面5種方法進行評估。(1)MMT：坐位下張口伸舌的最大限度，可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂為Ⅰ級；可見軟腭、咽腭弓，部分懸雍垂為Ⅱ級；僅可見軟腭為Ⅲ級；軟腭不可見為Ⅳ級；Ⅲ級和Ⅳ級認為是喉鏡插管困難。(2)RHTMD：RHTMD<22.8 cm為喉鏡插管困難。(3)SMD：閉口頭部最大限度后仰時額骨下緣中點到胸骨柄上緣的距離，SMD<13.5 cm認為是喉鏡插管困難。(4)TMH：患者去枕平臥，閉口，分別通過甲狀軟骨切跡與額骨上緣作平行于身體長軸的直線，測定兩條直線之間的垂直距離，TMH<5.0 cm為喉鏡插管困難。(5)TMD：頭伸展位時從下顎尖端到甲狀軟骨切跡距離，TMD<6.5 cm認為是喉鏡插管困難?；颊邔ρ芯恐橥?，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。將患者按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組45例。試驗組中男34例，女11例；年齡19～68歲，平均(43.80±4.20)歲；困難氣道原因：24例因為頸椎活動度障礙造成，10例因張口度受限造成，7例因面部畸形造成，其他原因4例。對照組中男33例，女12例；年齡18～67歲，平均(44.20±4.60)歲；困難氣道原因：23例因為頸椎活動度障礙造成，10例因張口度受限造成，8例因面部畸形造成，其他原因4例。兩組患者的性別、年齡、造成困難氣道原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者進入手術(shù)室后，均常規(guī)開放其靜脈通道，滴注林格氏液5～12 mL/(kg·h)，常規(guī)監(jiān)測患者的應(yīng)激反應(yīng)、肺功能及血氣指標。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者面罩吸氧3 min后，均予咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，維庫溴銨0.10 mg/kg，瑞芬太尼(國藥準字H20030199；宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2～4 μg/(kg·h)，給藥約5 min后予氣管插管，通過麻醉機控制通氣，潮氣量控制在8～12 mL/kg，呼吸頻率控制在10～12次/分鐘。麻醉維持：試驗組予七氟醚(生產(chǎn)批號：2554528；美國 Abbort公司)與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉，其中1%～3%七氟醚復(fù)合吸入，保持呼氣末七氟醚濃度為1.0 最低肺泡有效濃度(MAC)。對照組予靜脈輸注丙泊酚(Corden Pharma S.P.A,H20130535)4～8 mg/(kg·h)與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉。術(shù)中所有患者均間斷給予維庫溴銨靜脈注射保持肌肉松弛，并根據(jù)術(shù)中需要調(diào)節(jié)瑞芬太尼的用量，根據(jù)NI值調(diào)控七氟醚及丙泊酚的用量。維持BIS值在40～60。皮膚縫合后停止七氟醚和丙泊酚的使用，拔管時停用所有麻醉藥，在患者恢復(fù)自主呼吸、意識清醒后拔管[6]。

1.3觀察指標記錄兩組患者麻醉阻滯前5 min(T0)、插管后(T1)、麻醉阻滯后12 min(T2)的應(yīng)激反應(yīng)[包括血糖(GLU)、皮質(zhì)醇(CRO)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(NA)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)]、肺功能(包括QS/QT、肺動態(tài)順應(yīng)性、PETCO2、Ppeak)及血氣指標(包括PaCO2、PaO2、pH值)。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者各應(yīng)激指標的分析比較T0時間點，試驗組和對照組的GLU、CRO、NA、HR、MAP、SpO2、NE無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2時間點，對照組GLU、CRO、NA、HR、MAP、SpO2、NE均明顯改變，而試驗組僅有GLU、MAP明顯改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T1時間點，試驗組GLU、CRO、NA、HR、MAP、NE波動均小于對照組，GLU、CRO、NA、HR、MAP、SpO2、NE在T2時間點波動均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者肺功能的分析比較T0時間點，試驗組和對照組的QS/QT、肺動態(tài)順應(yīng)性、Ppeak、PETCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時間點，試驗組和對照組的QS/QT、肺動態(tài)順應(yīng)性、PETCO2、Ppeak均明顯改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T1、T2時間點，兩組QS/QT、PETCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組的肺動態(tài)順應(yīng)性、Ppeak均波動較小，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　　兩組患者在T0、T1及T2時間點的各應(yīng)激指標比較

注：與對照組T1時間點比較，aP<0.05；與對照組T2時間點比較，bP<0.05；與組內(nèi)T0時間點比較，cP<0.05

表2　　兩組患者T0、T1及T2時間點的肺功能比較

注：與組內(nèi)T0時間點比較，aP<0.05；與對照組T1時間點比較，bP<0.05；與對照組T2時間點比較，cP<0.05

2.3兩組患者血氣指標的分析比較T0時間點，試驗組和對照組的PaCO2、PaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組和對照組pH值在T0、T1、T2時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時間點，試驗組和對照組PaO2均明顯改變，兩組T1時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而T2時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組和對照組PaCO2僅在T1時間點有明顯改變(P<0.05)。見表3。

表3　　兩組患者T0、T1及T2時間點的血氣指標比較

注：與組內(nèi)T0時間點比較，aP<0.05；與對照組T1時間點比較，bP<0.05

2.4兩組患者治療過程中的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者在治療過程中，觀察組共出現(xiàn)嗆咳1例(2.22%)、聲門緊閉1例(2.22%)、下頜緊張1例(2.22%)、肢體活動1例(2.22%)，對照組出現(xiàn)嗆咳6例(13.33%)、聲門緊閉7例(15.56%)、下頜緊張7例(15.56%)、肢體活動8例(17.78%)，兩組患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　　論

對于困難氣道患者，如果使用肌松藥不當(dāng)可引起呼吸抑制、甚至可能引發(fā)呼吸道梗阻而危及患者生命[7-8]。在手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)師必須始終保持患者呼吸道通暢，氣道不通暢數(shù)分鐘就可引起心臟驟停，腦細胞受損，嚴重者可導(dǎo)致死亡[9]。困難氣道處理的妥當(dāng)與否直接決定了麻醉的質(zhì)量和手術(shù)的安全[10]。對預(yù)計存在困難氣道者進行保留自主呼吸氣管插管術(shù)是理想的選擇，并在此基礎(chǔ)上正確地選擇麻醉用藥可以有效減少各種應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[11]。臨床上各種麻醉藥物各有優(yōu)缺點，單一使用某種麻醉藥?？梢鸶鞣N不良反應(yīng)或并發(fā)癥，所以臨床上一般兩種或者多種麻醉藥物聯(lián)合使用[12]。臨床上對于困難氣道患者常采用七氟醚或丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼進行維持麻醉[13]。本次研究采用了七氟醚與瑞芬太尼聯(lián)用，通過觀察比較其應(yīng)激反應(yīng)、肺功能等指標，證實了七氟醚與瑞芬太尼可用于維持麻醉的平穩(wěn)性。

七氟醚是一種吸入型麻醉藥，因其在血液中具有極低的溶解度和揮發(fā)性，故而起效快、不良反應(yīng)少[14]；停藥后，可通過用純氧將殘余的七氟醚從肺泡中快速洗出[15]；且有研究表明，七氟醚對心肌具有一定的保護作用[16]；而且，由于七氟醚呼吸道刺激性小，所以在手術(shù)過程中可以平穩(wěn)地進行麻醉誘導(dǎo)。瑞芬太尼是一種新型μ型阿片受體激動劑，屬于強效麻醉藥[17]。相關(guān)研究表明，瑞芬太尼含有一種特殊酯鍵，這個化學(xué)結(jié)構(gòu)極易被降解，尤其是在組織和血漿中[18]。因此瑞芬太尼具有起效快且消除快的特點，而且不易蓄積。也有研究表明：瑞芬太尼能減少CRO分泌[19]。因此，瑞芬太尼在全身麻醉誘導(dǎo)中廣泛應(yīng)用。丙泊酚是一種臨床常用的麻醉藥，同樣具有起效快的特點，屬于短效麻醉藥，亦可平穩(wěn)誘導(dǎo)麻醉，半衰期短，毒性較小。但由于七氟醚呼吸道刺激較小、在血液中溶解度較低等優(yōu)點，可令患者術(shù)畢更能迅速清醒，術(shù)后更快恢復(fù)[20]。

本研究分別采用七氟醚及丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)用，研究結(jié)果表明：兩種用藥方案均取得了較為理想的療效，兩組肺功能上QS/QT、PETCO2波動均較小，pH值均較為穩(wěn)定。對照組患者在T1、T2時間點，GLU、CRO、NA、HR、MAP、SpO2、NE均明顯改變，共出現(xiàn)28例不良應(yīng)激反應(yīng)，分別為嗆咳6例、聲門緊閉7例、下頜緊張7例、肢體活動8例；在肺功能及血氣指標方面，對照組的肺動態(tài)順應(yīng)性、Ppeak和PaO2均波動較大。而試驗組患者在應(yīng)激指標方面僅有GLU、MAP明顯改變，經(jīng)發(fā)生4例不良反應(yīng)：共分別為嗆咳1例、聲門緊閉1例、下頜緊張1例、肢體活動1例，低于對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率；在肺功能及血氣指標方面，試驗組的肺動態(tài)順應(yīng)性、Ppeak和PaO2均波動較小，進一步證明了七氟醚起效快、呼吸道刺激較小、不良反應(yīng)少等特點。

綜上所述，七氟醚與瑞芬太尼聯(lián)合用于困難氣道患者，具有不良應(yīng)激反應(yīng)少、麻醉過程肺功能及血氣指標均較為平穩(wěn)的特點，可為困難氣道患者手術(shù)過程中提供更佳的麻醉維持，值得臨床推廣。