建立靜脈藥物配置中心前后靜脈用藥醫(yī)囑合理性分析

舒向榮

(天津市環(huán)湖醫(yī)院藥劑科，天津　300350)

2010年，原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《靜脈用藥集中調(diào)配質量管理規(guī)范》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號)，進一步推動了醫(yī)院靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)的發(fā)展。天津市環(huán)湖醫(yī)院(以下簡稱“我院”)于2016年3月搬遷新址，為了規(guī)范院內(nèi)合理用藥，更好地服務于患者，建立了PIVAS?？紤]到醫(yī)院規(guī)模擴建后，供臨床使用的新藥品種增加，臨床醫(yī)師很難在短時間內(nèi)掌握大量藥品間復雜的相互配伍關系，而護士同樣大多缺乏藥學背景，調(diào)配靜脈用藥過程中一般僅憑醫(yī)囑或經(jīng)驗配置，容易出現(xiàn)不合理用藥或藥品不良事件發(fā)生率升高的情況[1]。結合上述情況，我院配備了2名臨床藥師參與PIVAS的工作；同時，與信息科合作，將住院患者電子病歷實時傳輸至PIVAS審方平臺上，可隨時查詢患者的身高、體質量、過敏史及肝腎功能等信息，便于臨床藥師結合上述信息隨時核對處方中的給藥劑量和給藥間隔。臨床藥師借助于PIVAS的工作平臺，可以更好地發(fā)揮藥學專業(yè)知識方面的優(yōu)勢，加強藥品管理，干預并糾正臨床用藥中存在的問題，避免或減少藥品不良事件的發(fā)生，確?；颊哂盟幇踩?，更好地為患者服務[2-4]?，F(xiàn)對PIVAS審核調(diào)配中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)囑不合理用藥情況進行回顧性統(tǒng)計分析，報告如下。

1　資料與方法

采用回顧性分析方法，選取2016年3月至2017年2月我院經(jīng)PIVAS審核調(diào)配的用藥醫(yī)囑96 487份，包括普通藥物、抗菌藥物和化療藥醫(yī)囑，對不合理用藥醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析；同時，選取2015年3月至2016年2月我院未經(jīng)PIVAS審核調(diào)配的用藥醫(yī)囑84 375份，比較建立PIVAS前后醫(yī)囑用藥合理率的變化情況。統(tǒng)計數(shù)據(jù)包括患者的性別、年齡、身高、體質量和肝腎功能等人口學信息，藥品名稱、溶劑名稱、用法與用量、給藥頻次及給藥途徑等用藥信息。合理用藥評價標準主要參考藥品說明書，并結合《中華人民共和國藥典》(2010版)、《新編藥物學》(17版)、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》《靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療》及《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)等資料[5-6]。

我院PIVAS使用專用的病區(qū)醫(yī)囑審核系統(tǒng)，該系統(tǒng)內(nèi)置了包括超說明書劑量用藥、配伍禁忌、給藥方式不適宜、溶劑選擇及溶劑劑量不當?shù)阮A警方式，可對病區(qū)醫(yī)師所開具的長期及臨時醫(yī)囑進行系統(tǒng)自動審核，再與我院實際用藥情況相結合，進行適當?shù)恼{(diào)整。臨床藥師結合患者電子病歷，通過電腦信息系統(tǒng)對臨床醫(yī)師開具的醫(yī)囑進行藥物配伍、藥物的適應證和給藥劑量等方面的審核，全面把握臨床合理用藥以及安全用藥的問題。當臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑時，如果有上述處方不當?shù)那闆r出現(xiàn)，系統(tǒng)能自動并實時發(fā)現(xiàn)并做出提示，之后再由審方藥師根據(jù)系統(tǒng)提示做出判斷，以有效減少不合理用藥情況的發(fā)生。

2　結果

2015年3月至2016年2月未經(jīng)PIVAS審核調(diào)配的84 375份醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑8 674份，不合理用藥率為10.28%。2016年3月至2017年2月經(jīng)PIVAS審核調(diào)配的96 487份醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑2 431份，不合格用藥率為2.52%，較建立PIVAS前大幅降低；經(jīng)與臨床醫(yī)師溝通，更正醫(yī)囑2 362份，醫(yī)囑更正率為97.16%。2016年3月至2017年2月PIVAS審核調(diào)配發(fā)現(xiàn)的2 431份靜脈醫(yī)囑不合理用藥主要表現(xiàn)為用法與用量不適宜、溶劑選擇不適宜、溶劑劑量不適宜及用藥頻次不適宜等，見表1。表1提及的不合理用藥類型中：(1)用法與用量不適宜，主要是單次給藥劑量超出藥品說明書標示的常規(guī)劑量以及日給藥總量超出藥品說明書標示的日最高劑量，過高的給藥劑量可導致不良反應的發(fā)生；(2)給藥頻次不適宜，主要體現(xiàn)在抗菌藥物及一些特殊給藥頻次的藥品上，應1日1次給藥的開具為1日2次；(3)溶劑劑量不適宜，主要是用藥濃度過大，超出藥品說明書規(guī)定的最高藥物濃度，將增加不良反應發(fā)生的可能性；(4)溶劑選擇不適宜，不同的藥物應根據(jù)其理化性質選取合適的溶劑，若溶劑選擇不當，則極易導致出現(xiàn)沉淀、變色及藥效降低等后果；(5)給藥途徑不適宜，主要包括非靜脈給藥的藥物通過靜脈給藥或者靜脈給藥的藥物通過其他方式給藥；(6)其他不適宜，主要體現(xiàn)在電子醫(yī)囑不規(guī)范，例如配伍的藥物組號錯誤等[7-8]。

3　討論

臨床醫(yī)師在用藥時更多的是根據(jù)患者病情的需要來選擇合適的藥品，而對用藥的細節(jié)如用法與用量、藥物之間的配伍及溶劑選擇等不夠熟悉，從而存在用藥不合理的可能。我院PIVAS的醫(yī)囑全部經(jīng)過臨床藥師審核，遇有合理性存疑的處方時，臨床藥師會及時查閱藥品說明書、藥學相關書籍及文獻等，做到每份醫(yī)囑的審核都有據(jù)可依；并及時與開具醫(yī)囑的醫(yī)師聯(lián)系，根據(jù)患者的實際情況合理修改醫(yī)囑。

表1　2016年3月至2017年2月PIVAS審核調(diào)配發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑類型分布Tab 1　Distribution of types of irrational medical orders examined and deployed by PIVAS from Mar. 2016 to Feb. 2017

注：因同一份醫(yī)囑可能存在多個不合理用藥類型，故合計例次數(shù)>醫(yī)囑數(shù)

Note：due to several types of irrational medication could exist in a same medical order, the total number of case >the number of medical order

3.1　用法與用量不適宜

本調(diào)查結果顯示，藥品的用法與用量不適宜在不合理用藥類型中所占比例最高，達33.99%。臨床上一套正確的藥物治療方案必須要有合適的給藥劑量來保障。藥物用量過低則難以達到預期療效，劑量過高，又極易導致不良反應的發(fā)生。臨床藥師在審核給藥劑量是否恰當時，不僅參考藥品說明書中記載的常規(guī)用量，還綜合考慮患者的年齡、肝腎功能和疾病狀態(tài)等多個方面，全面制訂藥品的合理給藥劑量。例如：(1)細胞毒性藥物長春新堿，按藥品說明書常用量應為1次2 mg，但是對于>65歲的高齡人群，其用量應減少至1次1 mg。實際工作中，經(jīng)常有為年齡>65歲的患者開具1次2 mg用量的醫(yī)囑，這就需要臨床藥師與臨床醫(yī)師聯(lián)系，確定患者實際的給藥劑量。(2)某種銀杏葉提取物A的用法與用量為1次4支，1日1次，而同為銀杏葉提取物的另一種藥品可以1次5支并可以1日2次給藥。臨床醫(yī)囑經(jīng)常將A藥品開具為1次5支，超過該藥說明書的最大給藥劑量。(3)川芎嗪注射液的說明書中規(guī)定單次最大劑量為0.12 g，但最大日劑量可以為0.24 g。臨床上存在單次使用川芎嗪注射液0.24 g時也超過了其最大日劑量的醫(yī)囑。(4)不同廠家生產(chǎn)的腦蛋白水解物的單次給藥劑量不同，從60～180 mg不等，臨床醫(yī)師有時注意不到，這就需要臨床藥師在審方時注意區(qū)分。(5)抗腫瘤藥的給藥劑量需要結合患者的體表面積進行計算，我院PIVAS接入了患者的信息庫，臨床藥師可以直接查閱患者的身高、體質量，進而計算出患者的適宜給藥劑量，對臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑中的藥物劑量進行復核，保障給藥劑量的準確性。

3.2　溶劑選擇不適宜

溶劑選擇不適宜也是臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑時常見的問題。例如：(1)卡鉑在水溶液中不穩(wěn)定，因此需要現(xiàn)用現(xiàn)配，且在5%葡萄糖注射液中的穩(wěn)定性優(yōu)于0.9%氯化鈉注射液。因此，臨床上應首選5%葡萄糖注射液作為卡鉑的溶劑。(2)蘭索拉唑的藥品說明書規(guī)定應溶于氯化鈉注射液100 ml中，因為有學者發(fā)現(xiàn)蘭索拉唑溶于葡萄糖注射液后，顏色易發(fā)生變化[9]。(3)三磷酸腺苷二鈉氯化鎂注射液的藥品說明書規(guī)定應溶于5%葡萄糖注射液中，因葡萄糖注射液偏酸性，三磷酸腺苷二鈉氯化鎂在其中的穩(wěn)定性更高。臨床醫(yī)囑有時開具氯化鈉注射液為溶劑，查閱患者病歷如無高血糖的診斷時，應判定為溶劑選擇不適宜。(4)舒血寧注射液的藥品說明書規(guī)定應選用5%葡萄糖注射液作為溶劑，因為大部分中藥注射劑在提取過程中會有一些成分如蹂質等會以膠態(tài)在溶液中存在，而氯化鈉注射液是一種電解質溶液，其鹽析作用或可導致這些膠態(tài)成分發(fā)生凝聚反應，使注射劑的穩(wěn)定性降低[10]。但是燈盞細辛注射液是個例外，該藥的藥品說明書中明確要求需使用氯化鈉水溶液作為溶劑，因酸性條件下，燈盞細辛注射液中的酚酸類成分可能游離析出，而葡萄糖注射液為酸性溶液，因此不宜作為首選溶劑。(5)桂哌齊特注射液的藥品說明書規(guī)定應選擇氯化鈉注射液或10%葡萄糖注射液作為溶劑，臨床醫(yī)囑中有時會開具5%葡萄糖注射液作為溶劑，這是不合理的。

3.3　溶劑劑量不適宜

溶劑劑量過大，會導致某些藥物濃度低于有效血藥濃度，從而無法充分發(fā)揮其臨床治療作用，如果是細胞毒性藥物，還可能增加腫瘤細胞耐藥的可能性；溶劑劑量過小，則藥物濃度過高，滴注過程中刺激靜脈血管，可引起血管疼痛或引發(fā)靜脈炎[11-12]。例如：(1)依托泊苷的藥品說明書要求，配置終溶液濃度不宜>0.24 mg/ml，即500 ml溶劑中最多可以加入0.12 g藥物。(2)氯化鉀注射液的藥品說明書要求，配置終濃度不宜>3.4 g/L。氯化鉀屬于高警示藥品，臨床藥師在PIVAS接收到含有氯化鉀的醫(yī)囑時，應嚴格計算配置的終濃度，確保其在安全范圍內(nèi)。(3)桂哌齊特的藥品說明書要求其溶劑劑量為500 ml，而臨床上醫(yī)囑有時會開具250 ml溶劑，屬于不合理用藥醫(yī)囑。(4)抗菌藥物頭孢西丁的藥品說明書中明確要求，靜脈滴注時，1～2 g頭孢西丁鈉應溶于50或100 ml 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液或10%葡萄糖注射液中，而不合理用藥醫(yī)囑主要是開具了250 ml以上的溶劑劑量。(5)奧美拉唑、泮托拉唑和蘭索拉唑等藥物的水溶液穩(wěn)定性不高，一般要求現(xiàn)用現(xiàn)配，并且盡快在30 min內(nèi)完成滴注過程[10]。這就要求溶劑劑量一般為100 ml，而不合理用藥醫(yī)囑大多開具了250 ml以上的溶劑劑量。

3.4　其他

在PIVAS的實際工作中還經(jīng)常遇到其他類型的用藥不合理醫(yī)囑，同樣應引起審方藥師的重視。(1)用藥頻次不適宜。例如，香菇多糖的藥品說明書中規(guī)定使用頻次是1周2次，但臨床上經(jīng)常開具隔日1次的醫(yī)囑，超過了藥品說明書建議的最高頻次，應視為不合格用藥；左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，1日1次給藥的效果優(yōu)于1日2次給藥，因此，臨床上推薦1日1次的給藥方式。(2)給藥方式不適宜。例如，利多卡因靜脈滴注可以抗心律失常，而外用時則是一種表面麻醉藥物，臨床醫(yī)囑有時錯誤地將應靜脈滴注的給藥方式開具為外用，這就需要臨床藥師在PIVAS審核醫(yī)囑時結合患者的電子病歷，核實正確的給藥途徑；抗菌藥物皮膚過敏試驗時應開具皮內(nèi)注射的執(zhí)行方式，而醫(yī)囑有時會錯誤地開具為皮下注射，這顯然是不合適的。(3)藥物配伍不適宜。例如，甘露醇與地塞米松配伍，20%濃度的甘露醇本來就是一種過飽和溶液，加入地塞米松后可能導致出現(xiàn)沉淀，影響用藥安全[13]；胰島素與維生素C配伍，由于維生素C具有還原性，易導致胰島素失活，因此，二者不宜配伍使用[14]。(4)由于醫(yī)師和護師對于藥品規(guī)格、劑型不熟悉，導致藥品名稱、劑量、規(guī)格、劑型和用法錄入差錯、重復錄入等情況也應注意避免[15]。

另外，隨著對藥品研究和理解的不斷深入，藥品說明書中所載內(nèi)容也會不斷更新。臨床醫(yī)師更多關注醫(yī)學診斷與治療的知識，有時不能及時發(fā)現(xiàn)藥品說明書中的變化，這也要求藥學工作人員隨時留心藥品說明書更新的內(nèi)容，并及時反饋給臨床醫(yī)師。例如，長春西汀注射液過去要求用500 ml溶劑稀釋后滴注，而現(xiàn)在則要求溶液濃度不超過0.12 mg/ml，這意味著使用250 ml的溶劑稀釋長春西汀注射劑同樣是安全有效的；左氧氟沙星注射液舊版藥品說明書要求1日2次給藥，而新版藥品說明書則要求1日1次給藥即可。

綜上所述，PIVAS為臨床藥師提供了一個能夠更好為臨床服務的平臺。借此，臨床藥師可以加強與臨床醫(yī)師和護士的溝通，利用自身藥學專業(yè)知識的優(yōu)勢，提供更加專業(yè)的藥學服務，進一步促進臨床更加合理地使用藥物，從而減少藥品不良反應的發(fā)生，更好地為患者服務。