614份兒科住院患者病歷用藥合理性分析

王利杰，李繼泉，亢衛(wèi)華，崔李平

(1.焦作市第二人民醫(yī)院藥學部，河南 焦作　454001；2.解放軍第九十一中心醫(yī)院普外二區(qū)，河南 焦作　454001)

兒童處于生長發(fā)育期，身體各器官發(fā)育尚不完善，對藥物的耐受性和反應性與成人不同，是一個特殊的用藥群體。大多數處方藥在兒童用藥方面沒有充分的資料，藥品說明書和有關資料中缺乏兒童用藥的充足數據，而不合理用藥可能會對兒童造成不良后果[1]。因此，保障和提高兒童合理用藥水平意義重大、深遠，已引起世界衛(wèi)生組織等國際機構及越來越多國家的關注和重視[2]。現對焦作市第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)近年來兒科出院病歷的用藥合理性進行回顧性分析，旨在為兒科合理用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1　資料來源

從電子病歷系統(tǒng)中隨機抽取我院2017年兒科出院病歷614份，其中，男性患兒319例，女性患兒295例；平均年齡5.8歲。

1.2　方法

參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、《新編藥物學》(17版)、《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號)、《中國國家處方集》(化學藥品與生物制品卷·兒童版)和藥品說明書等，結合合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)的監(jiān)測結果，對兒科住院患者用藥合理性進行統(tǒng)計分析。

2　結果

614份兒科住院患者病歷中，72份病歷存在不合理用藥問題，占11.73%。不合理用藥類型主要包括給藥劑量不當、給藥頻次不當、重復用藥、聯合用藥不適宜、配伍不適宜、選藥不當、超禁忌證用藥及給藥途徑不適宜等，見表1。

3　討論

3.1　給藥劑量不當

兒童用藥的藥理、毒理及藥動學方面與成人均有差異。不同的給藥劑量會得到不同的藥物效應，劑量偏小，可能無法產生應有的治療效果，只有最小有效量才能反映一定的藥物效應；劑量過大，則會引起不良反應，造成不良后果[3]。

表1　不合理用藥類型分布Tab 1　Types of irrational drug application

例如：(1)某8歲患兒，醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索注射液30 mg，靜脈注射，1日1次。根據藥品說明書，該藥用于6～12歲兒童時，應1次15 mg，1日2～3次。(2)某4歲患兒，診斷為消化不良，醫(yī)囑給予乳酶生片0.4 g，口服，1日3次。該藥的藥品說明書指出，5歲以下兒童1次劑量為0.2～0.3 g。(3)某15歲患兒，醫(yī)囑給予注射用復方甘草酸單胺S 0.32 g，溶于5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注。而注射用復方甘草酸單胺S的藥品說明書規(guī)定，劑量應為1次40～160 mg(以甘草酸單銨S計)。(4)某7歲患兒，醫(yī)囑給予氨溴特羅口服液7 ml，口服，1日2次。該藥的藥品說明書指出，6～12歲患兒1次劑量為15 ml，1日2次口服，

3.2　給藥頻次不當

例如：(1)注射用夫西地酸鈉的藥品說明書要求成人和兒童1日分3次使用。有學者認為，1日3次給藥可維持體內藥物蓄積濃度的穩(wěn)定性，而1日2次給藥則可因劑量不同而發(fā)生變動[4-5]。但國外也有報道在兒童患者中1日2次給藥的成功經驗[5-6]。本調查中發(fā)現，一例患兒1日內使用了4次注射用夫西地酸鈉，另一例患兒1日內使用了2次注射用夫西地酸鈉。(2)在需靜脈滴注的藥物中，常用的注射用頭孢呋辛鈉、注射用鹽酸頭孢替安及注射用頭孢噻肟鈉要求1日2次以上的方式給藥，但仍有臨床醫(yī)師采用1日1次的方式給藥。β-內酰胺類抗菌藥物為時間依賴性抗菌藥物，其特點是在一個給藥間隔內，抗菌藥物濃度大于最小抑菌濃度的時間越長，則抗菌效應越佳，因此，一般推薦1日內多次給藥[7-9]。

3.3　重復用藥

例如：(1)某14歲肝功能輕度異?；純?，同時給予異甘草酸鎂注射液和復方甘草酸苷注射液。二者均屬于甘草酸制劑，聯合應用容易出現假性醛固酮增多癥、發(fā)熱及皮疹等不良反應。(2)甲鈷胺注射液與注射用腺苷鈷胺聯合應用、甲鈷胺注射液與甲鈷胺片聯合應用等。甲鈷胺和腺苷鈷胺均為輔酶B12，均可被人體利用，單用其中1種即可。

3.4　聯合用藥不適宜

例如：某4歲患兒，診斷為上呼吸道感染，醫(yī)囑給予魚腥草注射液20 ml溶于5%葡萄糖注射液100 ml中靜脈滴注，注射用頭孢拉定3 g溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注，注射用氨芐西林鈉(粉末劑)2 g溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注，阿莫西林干糖漿口服及其他對癥治療12 d，病情未見好轉，且出現假膜性結腸炎。該患兒剛入院，醫(yī)師即考慮細菌感染，進一步聯合應用多種抗菌藥物，最終導致患兒并發(fā)假膜性腸炎。上呼吸道感染多為病毒感染，一般不主張使用抗菌藥物，除非輔助檢查結果證實存在細菌感染。對于單純病毒性感染，使用抗病毒藥不一定能立竿見影，但不能因此認為合并細菌感染。應盡量取得細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果，以指導臨床合理選擇抗菌藥物，以免產生耐藥菌增加、藥品不良反應增加及二重感染等不良后果[10]。

3.5　配伍不適宜

例如：長春西汀注射液30 mg加入至氯化鈉注射液250 ml中，該藥輸注液濃度應≤0.06 mg/ml，超過該濃度容易發(fā)生溶血反應；低分子右旋糖酐與丹參注射液同瓶靜脈滴注，低分子右旋糖酐與丹參注射液混合靜脈滴注會導致嚴重不良反應，如過敏性休克致死、心跳停止等；多種微量元素注射液Ⅱ與脂肪乳注射液同瓶靜脈滴注，脂肪乳注射液的藥品說明書明確指出不可加入其他藥物，以免發(fā)生沉淀(脂滴)，多種微量元素注射液Ⅱ內含多種金屬離子，能使脂肪乳破乳，由此產生的大脂滴可能會引起血管的脂肪栓塞[11]。

3.6　選藥不當

例如：(1)某10歲糖尿病患兒，因便秘、肺部感染入院，查房時自述反酸、惡心，醫(yī)囑給予硫糖鋁分散片口服。糖尿病患者有便秘癥狀時應避免服用硫糖鋁，因其有加重便秘的危險，換用鋁碳酸鎂片可大大降低便秘的風險，其原因是鋁的致便秘作用和鎂的導瀉作用可相互抵消。(2)某5歲患兒，診斷為單純性腹瀉，醫(yī)囑給予復方地芬諾酯1片，口服，1日2次。復方地芬諾酯是地芬諾酯與阿托品的復方制劑，地芬諾酯為哌啶的衍生物，具有較弱的阿片樣作用，小兒對該藥敏感，應用時易出現遲發(fā)性地芬諾酯中毒，可能出現呼吸抑制及昏迷，易成癮，故2歲以下兒童禁用該藥，2～13歲兒童應使用該藥溶液劑型而避免使用片劑。因此，建議選用雙八面體蒙脫石散或雙歧桿菌三聯活菌散即可。

3.7　超禁忌證用藥

雖然超禁忌證用藥病歷所占比例不高，且暫時無相關不良反應報告，但其安全隱患不容忽視。例如：(1)某5歲11個月癲癇患兒，醫(yī)囑給予丙戊酸鎂片口服。依據藥品說明書，6歲以下患兒禁用該藥。兒童采用丙戊酸進行抗驚厥治療，可引發(fā)致命的肝毒性[12]。(2)某2歲10個月腹瀉患兒，醫(yī)囑給予藥用炭片。依據藥品說明書，3歲以下兒童如長期腹瀉或腹脹禁用該藥。(3)某15歲糖尿病患兒，醫(yī)囑給予阿卡波糖片口服。依據藥品說明書，該藥禁用于18歲以下患者。(4)某14歲患兒，醫(yī)囑給予美洛昔康栓納肛。依據藥品說明書，15歲以下兒童不推薦使用該藥。

3.8　給藥途徑不適宜

例如：(1)注射用低分子肝素鈣5 000 IU，肌內注射。依據藥品說明書，該藥不能用于肌內注射。(2)注射用鹽酸氨溴索30 mg溶于0.9%氯化鈉注射液2 ml中霧化吸入。該藥的藥品說明書中并沒有說明可霧化吸入給藥，目前，氨溴索在國內尚無霧化劑型，非霧化制劑的藥物無法達到霧化顆粒要求[13]。建議使用霧化專用的祛痰劑吸入用乙酰半胱氨酸。

綜上所述，我院兒科住院病歷存在一些不合理用藥問題。根據《衛(wèi)生部辦公廳關于加強孕產婦及兒童臨床用藥管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕112號)[14]，必須嚴格掌握兒童用藥的藥物選擇、給藥方法、劑量計算、藥品不良反應及禁忌證等，避免或減少不良反應和藥源性損害。這就要求臨床醫(yī)師加強專業(yè)素養(yǎng)，不斷提高合理用藥水平；臨床藥師要發(fā)揮指導、監(jiān)督臨床用藥的作用,合理干預用藥不當行為，提高用藥質量；二者共同努力，確保兒童用藥的安全、有效、經濟。